CRC-Screening bei nicht untersuchten Personen 45-54

ZIEL 1: Identifizieren Sie Determinanten des CRC-Screenings auf Systemebene bei Personen im Alter von 45 bis 54 Jahren mithilfe gemischter Methoden.

A. Überblick: Das Ziel dieses Ziels besteht darin, Determinanten des CRC-Screenings auf Systemebene bei nicht untersuchten Personen im Alter von 45 bis 54 Jahren am CSHC mithilfe des CFIR-Frameworks zu identifizieren. Wir werden mit Dr. Rachel Hindin, unserer klinischen Verfechterin, zusammenarbeiten, um: (1) eine validierte Organisationsumfrage mit Mitarbeitern und Anbietern durchzuführen und eine Verbindung zu EHR-Daten auf Patientenebene herzustellen, um Determinanten des Screenings auf Systemebene quantitativ zu bewerten; (2) ausführliche Interviews mit patientennahen CHC-Mitarbeitern und -Anbietern durchführen; und (3) ausführliche Interviews mit Patienten durchführen.

B. Ansatz: B.1. Organisationsumfrage: Teilnehmer und Rekrutierung: Die Organisationsumfrage wird am CSHC und 9 weiteren CHCs durchgeführt, was es uns ermöglichen wird, verallgemeinerbare Informationen über Determinanten des Screenings auf Systemebene zu sammeln (n(CHCs) = 10; n(Umfrageteilnehmer) = 50 n=5 Mitarbeiter und Anbieter, die direkt am CRC-Screening beteiligt sind, pro CHC). Berechtigte Mitarbeiter in CHCs werden von unserem Personalkontakt in jedem CHC identifiziert.

Verfahren: Wir werden eine validierte Umfrage verwenden, die zuvor von ISCCCE entwickelt wurde, um Daten zu Faktoren auf Systemebene zu sammeln, die zum CRC-Screening beitragen. Die Umfrage sammelt Daten zu CFIR-Innenkonstrukten im CHC, einschließlich Personalpraktiken, Lernklima, verfügbare Ressourcen, Patientenbedürfnisse und -ressourcen, Sprachdienste, Umsetzungsanforderungen und Führungsengagement. Umfragedaten werden über RedCap gesammelt. Vor jeder Umfrage wird eine elektronische Einverständniserklärung eingeholt. Denjenigen, die nicht in der Lage sind, elektronisch zu antworten, werden schriftliche oder telefonische Umfragen (schriftliche oder mündliche Zustimmung) angeboten. Wir werden Umfragedaten mit DRVS-Daten von Patienten verknüpfen und Modelle anpassen, um unabhängige Determinanten des CRC-Screenings auf Systemebene quantitativ zu bestimmen. Wir werden Daten von 10 ISCCCE-Partnerstandorten sammeln, die es uns auch ermöglichen, Standorte innerhalb der Mass League mit ähnlichen Kontexten für Tests in meinem zukünftigen R01 zu identifizieren und die Generalisierbarkeit zu maximieren.

Datenanalyse: Die Merkmale werden mithilfe einer 5-Punkte-Likert-Skala gemessen, wobei die Bewertung „1“ „stimme überhaupt nicht zu“ und die Bewertung „5“ „stimme völlig zu“ bedeutet. Die Bewertungen aller Antworten werden als Mittelwert und Standardabweichungen erfasst, und durch Mittelung der Umfrageantworten für jedes Merkmal wird ein Gesamtscore erstellt. Verallgemeinerte lineare Mixed-Effect-Modelle werden verwendet, um das Ergebnis des CRC-Screenings (Ja/Nein) als Funktion der Patientendemografie (erste Ebene) und der Konstruktwerte der inneren Einstellungsumfrage (zweite Ebene) zu untersuchen. Die Ergebnisse der Organisationsumfrage werden zur Anpassung der Leitfäden für Mitarbeiter- und Patienteninterviews verwendet, damit wir tiefer in die Ergebnisse der Umfrage eintauchen können. Vor Beginn der Analyse werde ich unter der Leitung von Dr. Chan Kurse in Mehrebenenmodellierung absolvieren.

Ausführliche Interviews: Teilnehmer und Rekrutierung: Wir werden ausführliche Interviews mit einer Stichprobe von Anbietern und Mitarbeitern (n = 10, 5, die an einer Organisationsumfrage teilgenommen haben) durchführen, die in patientenorientierten Rollen direkt an CRC-Screening-Praktiken beteiligt sind, sowie 10 Interviews mit Patienten pro Altersschicht (n=10 45-49; n=10 Alter 50-54). Wir stellen sicher, dass in jeder Schicht eine gleiche Stichprobe von gescreenten und nicht gescreenten Patienten vorhanden ist. Patienten im Alter von 45 bis 54 Jahren, die in den letzten 36 Monaten in der Klinik für Grundversorgung behandelt wurden und ein durchschnittliches Risiko für Darmkrebs haben (z. B. (keine familiäre oder persönliche Vorgeschichte von CRC, keine Hochrisiko-Krebssyndrome wie Lynch-Syndrom, keine entzündliche Darmerkrankung in der Vorgeschichte) werden für ausführliche Interviews rekrutiert. Wir sorgen dafür, dass Rasse/ethnische Zugehörigkeit und Geschlechterverteilung (männlich/weiblich) im Verhältnis zur Klinikdemografie stehen. Wir gehen davon aus, dass 20 Interviews mit Patienten und 10 Interviews mit Mitarbeitern zu einer thematischen Sättigung führen, bei Bedarf jedoch erweitert werden. Berechtigte Mitarbeiter werden von Dr. Hindin identifiziert; Geeignete Patienten werden von ihren Anbietern identifiziert und vom Studienteam kontaktiert.

Verfahren: Vor jedem Interview wird eine Einverständniserklärung eingeholt (schriftlich bei persönlichen und mündlich bei Videointerviews). Ich werde Interviews führen, wobei Dr. Park beobachtet und Feedback gibt. Ich werde die Interviewerschulung der Qualitative and Mixed Methods Research Unit am MGH absolvieren und den Interviewleitfaden mit dem Forschungsteam und einer separaten Stichprobe repräsentativer Patienten testen (unter Verwendung der oben genannten Rekrutierungs- und Einwilligungsverfahren), bevor ich Interviews führe. Jedes Interview wird mit Zustimmung der Teilnehmer auf Audio aufgezeichnet und die Sitzungen werden je nach Wunsch der Teilnehmer persönlich oder per Video durchgeführt.

Der Inhalt der CFIR-Fragen zur inneren Einstellung wird durch Ergebnisse der Organisationsumfrage bestimmt. Geleitet von CFIR 2.0 umfassen die qualitativen Bereiche für Patienteninterviews 1) die Innovation (z. B. Wissen/Einschätzungen zum CRC-Screening); 2) Äußere Rahmenbedingungen (z. B. strukturelle Hindernisse für das Screening); 3) Innere Einstellung (z. B. Empfehlung des Anbieters zum CRC-Screening); 4) Merkmale von Personen (z. B. Wissen/Einstellungen zu präventivem Gesundheitsverhalten). Zu den qualitativen CFIR-Interviewbereichen für Mitarbeiterinterviews gehören 1) die Innovation (z. B. Wissen/Einschätzungen zum CRC-Screening); 2) Äußeres Umfeld (z. B. strukturelle Hindernisse für das Screening, öffentliches Bewusstsein für das Screening); 3) Inneres Umfeld (z. B. Führung und Zustimmung des Personals, Ressourcen, Patientenbedürfnisse); 4) Merkmale von Personen (z. B. sprachliche Darstellung, Personalfluktuation); 5) Implementierungsprozess (Umsetzungsstress/Anforderungen).

Datenanalyse: Ich werde die gesamte Datenerfassung und -analyse überwachen. Interviews werden mit einer institutionell zugelassenen Software aufgezeichnet und transkribiert und mit NVivo analysiert. Die Analysen umfassen induktive (thematische Analysen von Barrieren und Erleichterungen) und deduktive Strategien (strukturelle Kodierung). Wir werden die fünf Phasen der Rahmenanalyse (Einarbeitung, Identifizierung von Themen, Indexierung, Diagrammerstellung und Interpretation)48 anwenden, um Inhaltsanalysen durchzuführen, die von mir und einem Forschungskoordinator unter der Aufsicht von Dr. Park durchgeführt werden. Wir werden entlang der CFIR-Domänen analysieren. Unstimmigkeiten werden mit Dr. Park durch Diskussion und Vergleich der Rohdaten geklärt. Die Codierung wird fortgesetzt, bis ein hohes Maß an Zuverlässigkeit (Kappa=>0,80) erreicht ist. Qualitative Ergebnisse werden nach altersspezifischen Schichten für Patienten und Patienten vs. Personal verglichen. Vor Vorstellungsgesprächen werde ich Kurse in qualitativer Analyse absolvieren.

Erwartete Ergebnisse: Die Identifizierung von Determinanten des CRC-Screenings auf Systemebene. Potenzielle Probleme und alternative Strategien: Ein potenzielles Problem könnten Schwierigkeiten bei der Rekrutierung von Patienten für Vorstellungsgespräche sein. Die Rekrutierung erfolgt mit Hilfe von Dr. Hindin, unserem klinischen Experten, der bereits erfolgreich Personen für die qualitative Datenerfassung rekrutiert hat

ZIEL 2: Identifizieren Sie gerechtigkeitsorientierte Implementierungsstrategien zur Einleitung des CRC-Screenings.

A. Überblick: Ziel 2 wird die Determinanten auf Systemebene (aus Ziel 1) potenziellen Umsetzungsstrategien zuordnen.

B. Ansatz: B.1. Workflow-Mapping: Nachdem die entscheidenden Themen identifiziert wurden, treffen wir uns mit Dr. Hindin und ihrem Team zur Workflow-Mapping. Workflow-Karten beschreiben jeden Schritt im CRC-Screening-Prozess und zeigen auf, wo neue Strategien in den Workflow passen.

B.2. Entwicklung einer Implementierungsstrategie: Implementierungs-Roadmaps werden zur Entwicklung von Implementierungsstrategien verwendet49. Bei den Roadmaps handelt es sich um Kausalschleifendiagramme, die zur Entwicklung einer einzelnen Umsetzungsstrategie verwendet werden, die auf eine bestimmte Determinante abgestimmt ist. Wir werden die Determinanten zunächst in eine Rangfolge bringen (hoch/mittel/niedrig). Anschließend entwickeln wir Roadmaps für die Umsetzung, die sich auf hochrangige Determinanten konzentrieren, identifizieren eine plausible Strategie zur Bewältigung der identifizierten Determinanten, berichten über proximale und distale Ergebnisse und identifizieren Moderatoren, die die Wahrscheinlichkeit beeinflussen könnten, dass jeder Schritt im Kausalpfad stattfindet. Auf der Grundlage der identifizierten Determinanten werden mehrere Roadmaps entwickelt und wir werden eine Liste potenzieller Implementierungsstrategien basierend auf Ranking, CHC-Bedürfnissen und Präferenzen entwickeln. Erwartete Ergebnisse: Die Identifizierung von Implementierungsstrategien auf Systemebene, die auf spezifische Hindernisse für CHC-Bedürfnisse und -Ressourcen abgestimmt sind.

D. Potenzielle Probleme und alternative Strategien: Strategien passen möglicherweise nicht in bestehende Arbeitsabläufe oder können eine zusätzliche Belastung darstellen. In diesem Fall prüfen wir, ob neue Arbeitsabläufe geschaffen werden können oder ob eine andere Strategie erforderlich ist.

E. Zeitplan und Ergebnisse: Ziel-2-Aktivitäten werden im dritten Jahr stattfinden und zu drei Manuskripten führen.

ZIEL 3: Ermittlung der Akzeptanz und Durchführbarkeit von Implementierungsstrategien für das CRC-Screening durch Durchführung eines Pilotversuchs und Verwendung gemischter Methoden.

A. Überblick: Ziel 3 wird Implementierungsstrategien auf Systemebene (in Ziel 2 identifiziert) testen, die auf die Determinanten des CRC-Screenings (Ziel 1) auf Systemebene am CSHC abgestimmt sind, und die Ergebnisse mithilfe gemischter Methoden bewerten. Ansatz: B.1. Bevölkerung: Personen im Alter von 45 bis 54 Jahren, die neu in Frage kommen oder noch nie auf CRC untersucht wurden, werden über die DRVS-Plattform identifiziert. DRVS ermöglicht Bevölkerungsmanagementansichten von Personen, bei denen eine Krebsvorsorgeuntersuchung ansteht. Es gibt 4.384 Patienten im Alter von 45 bis 54 Jahren im CSHC und 1.599, die nicht gescreent wurden und für die Aufnahme in Frage kommen.

B.2.Studiendesign: Wir werden die beiden höchstrangigen Barriere-Strategie-Kombinationen testen (identifiziert in Ziel 1 und 2). Wir werden jede Barriere-Strategie-Kombination insgesamt 12 Monate lang separat testen. Es werden weiterhin die realisierbarsten und akzeptablen Strategien angewendet und die Nachhaltigkeit wird 6 Monate nach Abschluss des letzten Zyklus gemessen. Datenerfassung: C.1.Quantitative Daten: Die Daten werden über eine Redcap-Umfrage und eine elektronische Gesundheitsakte erfasst.

C.2. Qualitative Daten: Es werden halbstrukturierte Einzelinterviews mit Mitarbeitern durchgeführt, die Umfragen ausgefüllt haben (n = 15), um die Akzeptanz und Durchführbarkeit, Reichweite, Wirksamkeit, Erfolge und Herausforderungen weiter zu untersuchen. Daten zur Wartung von Programmkomponenten werden 6 Monate nach dem Pilotprojekt erfasst. Die Interviews dauern 1 Stunde und werden persönlich oder über eine Zoom-Videokonferenz durchgeführt. Die Interviewleitfäden werden nach RE-AIM strukturiert und angepasst, um die Umfrageergebnisse mithilfe eines erklärenden sequenziellen Mixed-Methods-Designs eingehender zu untersuchen. Die Zustimmung zu Umfragen und persönlichen Interviews oder Videointerviews ist dieselbe wie in Ziel 1. Datenanalyse: D.1. Quantitative Daten: Für unser primäres Ergebnis werden die Teilnehmer gebeten, die Akzeptanz und Durchführbarkeit von Implementierungsstrategien anhand eines vorherigen zu bewerten validiertes Instrument50, das wir zuvor mit CHC-Mitarbeitern verwendet haben. Dieses Tool hat eine gute interne Konsistenzzuverlässigkeit (0,85 für Akzeptanz und 0,89 für Durchführbarkeit) und eine ähnlich gute Test-Retest-Zuverlässigkeit (Korrelationen: Akzeptanz – 0,80; Durchführbarkeit – 0,88) und Gültigkeit in einer Analyse bekannter Gruppen gezeigt50. Für diese Maßnahmen gibt es keinen etablierten Maßstab für Akzeptanz und Durchführbarkeit. Quantitative Daten liefern eine numerische Zusammenfassung der Akzeptanz und Durchführbarkeit, die in die Entwicklung von Interviewleitfäden für die qualitative Datenerfassung einfließt. Für sekundäre Ergebnisse werden deskriptive Statistiken (relative Häufigkeiten, Mittelwerte, Variabilität) verwendet, um die Reichweite (die Anzahl der Patienten, denen ein CRC-Screening angeboten wurde, gemessen durch Berechnung der Anzahl der Patienten mit einer FIT-Anordnung oder einer Überweisung zur Koloskopie während des Pilottestzeitraums) und die Wirksamkeit zu bewerten (Zeit bis zum CRC-Screening, gemessen durch Beurteilung des Unterschieds zwischen dem Datum, an dem das CRC-Screening abgeschlossen wurde, im Vergleich zum Startdatum der Pilottests und der Anzahl der vor und nach der Intervention auf CRC untersuchten Personen) und Wartung (Prozentsatz der beibehaltenen Programmkomponenten). Wir werden verallgemeinerte lineare Modelle verwenden, um den Grad der Wirksamkeit, Reichweite und Aufrechterhaltung über klinische Merkmale und soziodemografische Merkmale hinweg abzuschätzen, mit besonderem Schwerpunkt auf Merkmalen im Zusammenhang mit Gerechtigkeit. Angesichts des begrenzten Zeitrahmens für das Testen jeder Strategie und unter Rückgriff auf die Fachliteratur51-54 werden wir eine Steigerung des Gesamtscreenings um 10 % in diesem überwiegend schwarzen CHC als Zielindikator für die Verbesserung der Gerechtigkeit verwenden. Wir werden auch Unterschiede in den Chancengleichheitsergebnissen zwischen Untergruppen untersuchen, wobei wir uns bewusst sind, dass unsere Macht begrenzt ist.

D.2. Qualitative Daten: Wir werden der gleichen Rahmenanalyse wie AIM 1 folgen und RE-AIM-Domänen verwenden.

Im Einklang mit dem Zweck und der Absicht einer Pilotstudie, wie von Leon und Kramer und Kollegen55,56 ausführlich beschrieben, wird unsere Studie die Durchführbarkeit, Akzeptanz und potenzielle Wirksamkeit bewerten, aber nicht dazu dienen, die statistische Signifikanz zu testen oder eine Hypothese formal zu testen. Das wird die Absicht meines zukünftigen R01 sein. E. Potenzielle Probleme und alternative Strategien: Eine potenzielle Herausforderung könnte darin bestehen, die Mitarbeiter dazu zu bringen, nach jedem Zyklus rechtzeitig Umfragen mit Ergebnisbewertungen auszufüllen. In diesem Fall versenden wir Erinnerungen per E-Mail, bei Mitarbeiterbesprechungen, bieten mündliche Umfragen an und erwägen kleine Anreize (z. B. Geschenkgutscheine im Wert von 35 $) für die Teilnahme an der Umfrage.