Znalost cévního věku přispívá ke zlepšení spolupráce mezi komunitními lékárnami a lékaři primární zdravotní péče při snižování krevního tlaku u pacientů s hypertenzí. (TOGETHER)

Pět problémů při kontrole vysokého krevního tlaku Špatná kontrola hypertenze a absence trvalých screeningových strategií Kardiovaskulární (KV) onemocnění představují hlavní příčinu úmrtí v Evropě s 343,4 úmrtími/100 000 obyvatel, jasně před rakovinou s 235,3 úmrtími/100 000 obyvatel/rok v roce 2021. V rámci tří různých zemí účastnících se programu TOGETHER, Rakouska (AT), Portugalska (PT) a Španělska (ES), je AT první s 343,3 CV úmrtí/100 000 obyvatel/rok, následuje PT a ES s 247,9 a 213,0 CV úmrtí/ 100 000 obyvatel/rok, resp.1.

Vysoký krevní tlak (BP), známý jako arteriální hypertenze (HTN), je celosvětově hlavním rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění, a tedy i invalidity a úmrtnosti. Podle nedávného přehledu 12 západních zemí ukázaly míru prevalence mezi 33 % a 56 %, míru znalostí mezi 46 % a 84 %, míru léčby mezi 39 % a 81 % a míru kontroly mezi 17 % a 69 %.

Bohužel spolehlivých údajů o prevalenci a léčbě HTN ve třech zúčastněných zemích je málo. V květnu 2017 byla v rámci kampaně „May Measurement Month“ Mezinárodní společnosti pro hypertenzi (ISH) provedena standardizovaná měření TK v 80 zemích světa na různých místech. V AT se iniciativy zúčastnilo 56 center a celkem bylo vyšetřeno 2 711 osob na HTN. Z toho 1 704 (62,9 %) mělo hodnoty TK > 140/90 mmHg. Účastníkům byly také poskytnuty listy pro posouzení komorbidit a medikace, které ukázaly, že 43,2 % subjektů bez antihypertenzní léčby bylo hypertenzních. Výsledek u lidí, kteří již užívali antihypertenzní léčbu, byl obzvláště znepokojivý, protože 63,5 % mělo nekontrolovanou HTN.

Výsledky stejné kampaně MMM-2017 v ES byly podobné. V celé ES se zúčastnilo 7 646 subjektů, 40,0 % s HTN, z nichž 74,4 % vědělo o svém onemocnění, zatímco až 25,6 % pacientů s vysokými hladinami TK o svém stavu HTN nevědělo. U účastníků, kteří neužívali antihypertenziva, byly zvýšené hodnoty naměřeny u 16,9 %. Dalším znepokojivým zjištěním je, že u léčených hypertoniků nemělo 36,4 % kontrolované hodnoty.

V PT byla prevalence HTN v dospělé populaci odhadována na 42,2 % ve studii PHYSA, reprezentativní vzorek populace ve věku 18–90 let, včetně 3 720 účastníků, přičemž 70 % pacientů s HTN užívalo farmakologickou léčbu. . Věkově specifická prevalence hypertenze byla 6,8, 46,9 a 74,9 % u osob do 35 let, 35-64 let a nad 64 let a celkově mezi hypertoniky vědělo o stavu HTN 76,6 %, léčeno 74,9 % ale pouze 42,5 % bylo kontrolováno.

Navzdory enormnímu významu HTN a velmi nízké míře kontroly zvýšeného TK nejsou v současnosti ve většině zemí světa zavedeny žádné populační screeningové programy zaměřené na diagnostiku HTN.

Nedostatky v odhadu kardiovaskulárního rizika pomocí tabulek rizik Implementace konceptu stratifikace KV rizika na konci devadesátých let minulého století představovala významný milník v prevenci koronárních a cerebrovaskulárních onemocnění. První rizikové tabulky byly vytvořeny v USA z pěti snadno určitelných proměnných, jako je pohlaví, věk, kuřácký návyk, systolický TK a LDL cholesterol. Následně a s údaji o evropské populaci byly v Evropě vypočteny odhady rizik, které byly nakonec konsolidovány jako referenční tabulky, tzv. tabulky SCORE. Jeho pozdější vývoj podle velmi podobné metodiky a jen s malými rozdíly vedl ke SCORE2 a SCORE-OP (OP: staří lidé) k integraci lidí nad 65 let.

Přesto je prognostická hodnota všech známých tabulek rizik v každodenním režimu omezená. Přestože relativní riziko jednotlivého pacienta je mnohem vyšší ve skupině pacientů klasifikovaných jako vysoce rizikové ve srovnání s ostatními skupinami, je stejně nesporné, že u lidí ve stejné věkové skupině v absolutních číslech zemře více pacientů ve skupině. pacientů zařazených do skupiny s nízkým nebo středním rizikem než ve skupině s vysokým rizikem, jak dokládá velký počet studií i ve střední Evropě. Je to proto, že ve skupině s nízkým a středním rizikem je mnohem více pacientů než ve skupině s vysokým a velmi vysokým rizikem. K překonání tohoto problému byl v roce 1999 zaveden koncept subklinického poškození cílových orgánů (TOD) jako parametr, který nezávisle a aditivně upravuje prognózu pacientů na přítomnost KV rizikových faktorů. Jedná se o středně rizikové markery, které mohou být diagnostikovány u asymptomatických pacientů obvykle ještě před objevením se prokázaných klinických onemocnění. V tabulkách rizik Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) se uvádí, že pouhá přítomnost TOD u pacienta i při hodnotách TK v normálním až vysokém rozmezí významně modifikuje jeho KV riziko. Vyhnout se objevení TOD, dosáhnout jeho regrese nebo alespoň oddálit jeho progresi je strategie navržená v ESH Guidelines, které doporučují stanovení TOD, kdykoli je to možné, jako pomůcku při léčbě hypertoniků.

Poškození orgánů zprostředkované hypertenzí (HMOD) může zahrnovat různé orgány, na úrovni srdce, hypertrofii levé komory a na úrovni ledvin zvýšení vylučování albuminu močí a sníženou rychlost glomerulární filtrace, obojí je obtížné určit ve velkých kampaních screeningu HTN.

Třetí HMOD se nachází v arteriálním systému a zahrnuje různé aspekty. Nejrozšířenější a nejznámější vaskulární HMOD je ateroskleróza, změna, která postihuje hlavně arteriální lumen. Odlišná HMOD se nazývá arterioskleróza nebo arteriální ztuhlost, což je stav, kdy se mění hlavně arteriální stěna a charakteristiky šíření pulzní vlny. Oba termíny, "ateroskleróza" a "arterioskleróza", se v literatuře často používají jako synonyma. A přestože se často překrývají a sdílejí rizikové faktory, jde o různé patofyziologické entity. Arterioskleróza je způsobena především náhradou elastinových vláken kolagenem tužšího charakteru a komplexními změnami svalových vláken v médiích. Tyto změny v arteriální stěně způsobují zvýšení PWV, což svědčí o zvýšené arteriální tuhosti, stejně jako o rozvoji izolované systolické HTN, zvýšeném pulzním tlaku a zrychleném (časném) vaskulárním stárnutí (EVA). Naproti tomu při ateroskleróze se prozánětlivé buňky imunitního systému, buňky hladkého svalstva, lipidy a pojivová tkáň hromadí v intimě arteriálních stěn, čímž se zmenšuje a ucpe arteriální lumen. I když ateroskleróza i arterioskleróza vyjadřují kumulativní expozici agresorů na arteriální stěnu, arterioskleróza má tendenci se vyskytovat dříve v CV kontinuu, proto hodnocení arteriosklerózy může poskytnout předčasnější indikaci poškození arteriální stěny zprostředkované HTN. Ateroskleróza může být snadno diagnostikována ultrazvukem povrchových tepen. Jeho dostupnost je omezena na specializované jednotky a nelze jej tedy doporučit jako nástroj pro plošný screening populace.

Zlatým standardem pro hodnocení arteriosklerózy (arteriální ztuhlosti) je karotidně-femorální aplanační tonometrie pro měření PWV mezi femorální arterií a karotidou. Je to složitá technika, která vyžaduje školení, čas a vybavení, které není v současné době dostupné pro provádění screeningu na základě populace. Rakouský technologický institut AIT (AIT, Vídeň) a spolupracovníci však v posledních letech vyvinuli a ověřili novou metodu pro odhadování aortální PWV z morfologie tlakové vlny, krevního tlaku a věku, jednoduchou a opakovaně ověřenou techniku ​​umožňující odhad aortální PWV pomocí široce dostupné metody brachiální oscilometrie. Technicky sestává z postupu podobného měření krevního tlaku, který nepřímo počítá arteriální parametry během několika minut.

Validační studie, stanovení normálních hodnot a rozsáhlé zkušenosti v různých zemích činí z odhadu PWV z brachiálních arteriálních BP manžet životaschopnou možnost pro detekci subklinického vaskulárního poškození ve velkých klinických studiích a klinické rutině. V rozsáhlé srovnávací studii s přibližně 900 účastníky byl tedy odhad PWV neinvazivními prostředky pomocí brachiální oscilometrie shledán jako proveditelná alternativa k přesnému stanovení PWV invazivním intraarteriálním katétrem. Ve skutečnosti byla směrodatná odchylka odhadu PWV pomocí oscilometrie s ohledem na invazivní měření nižší než směrodatná odchylka pomocí výše uvedené karotidně-femorální tonometrie. Následně byla provedena další validace metody proti jiné referenční metodě, jako je stanovení PWV pomocí magnetické rezonance17. Velkou výhodou nové metody je možnost odhadnout PWV pomocí konvenční BP manžety na paži bez ohledu na vyšetřujícího, plně automaticky, rychle a za dostupné ceny, a to i v klinických prostředích, jako jsou komunitní lékárny.

Cévní věk (VA) může být definován věkově upravenými percentily odhadnuté PWV hodnocené oscilometrií, protože odhadovaná PWV vykazuje monotónní nárůst s věkem. Rozdíl od očekávaného odhadovaného PWV, pouze na základě chronologického věku, umožňuje klasifikaci na normální, vyšší PWV nebo předčasnou (nebo časnou) VA a nižší PWV nebo zdravou ZO. Jinými slovy, vyšší VA znamená, že odhadovaná PWV je nad 90. percentilem pro odpovídající věkovou skupinu, nižší VA znamená, že odhadovaná PWV je pod 10. percentilem pro odpovídající věkovou skupinu. V návaznosti na tuto úvahu v arteriálním poškození byl v posledních letech vyvinut koncept „časného vaskulárního stárnutí (EVA)“, tj. zrychleného vaskulárního stárnutí, což naznačuje, že existuje rozdíl mezi chronologickým věkem, definovaným datem narození, a biologickým věkem, charakterizované skutečným stavem cévního stromu. Výraz „Vaše tepny jsou o 10 let starší než vy“ u hypertenzního pacienta se zvýšenou tuhostí tepen má za cíl přimět člověka k pochopení, že tepny předčasně zestárly působením rizikových faktorů na dané genetické pozadí. Stejná úvaha se používá k vyjádření ZO pacientů podle tloušťky intima-media v karotickém řečišti. Změny arteriální stěny měřené v praxi lze proto převést do konceptů, jako je arteriální stárnutí a VA.

Prediktivní hodnota HMOD představuje doplňkový a doplňkový koncept k tradičním tabulkám rizik. Tabulky rizik zůstávají v platnosti a měly by být prvním nástrojem aplikovaným na všechny pacienty ke stanovení jejich KV rizika. Zvláštností HMOD je, že zlepšují stratifikaci rizika nad rámec tabulek. Sehestedt prokázal již v roce 2010 v průkopnické studii provedené v cca. 2 000 subjektů bez předchozího KV onemocnění, což zahrnovalo úpravu podle tabulek SCORE, že čím větší je počet HMOD, tím větší je riziko, že pacienti prodělají KV příhodu v následujících 12 letech. Studie provedené v našem prostředí výzkumníky účastnícími se projektu TOGETHER, jako je studie MARK, potvrzují relevanci arteriální tuhosti jako nástroje pro zlepšení stratifikace KV rizika u subjektů původně klasifikovaných jako středně rizikové. 2 449 účastníků bylo přijato do 6 center primární péče ve 3 autonomních komunitách s prevalencí poškození cév až 44 %.

Tento poslední aspekt, i když v průřezovém designu, byl nedávno studován u 923 lidí, kteří vstoupili do komunitních lékáren ve Valencijské komunitě, kterým bylo nabídnuto, aby určili své KV riziko na základě SCORE. Téměř 51 % účastníků nedokázalo klasifikovat své KV riziko buď proto, že byli mladší 40 let nebo starší 65 let; tedy nespadal do příslušných věkových limitů pro SCORE. V této skupině však byly ePWV nad 90. percentilem odpovídající věkové skupiny diagnostikovány v 18 % případů. Ve zbývající polovině, náchylné k hodnocení pomocí SCORE, pouze 2 % vykazovala vysoké nebo velmi vysoké vaskulární riziko podle tabulek SCORE, zatímco ePWV z brachiální oscilometrie, a tedy HMOD a zvýšené riziko, byly přítomny téměř u 10 % účastníků, tedy s frekvencí pětkrát vyšší. V literatuře je mnoho příkladů, že detekce HMOD přispívá ke správné reklasifikaci KV rizika pacientů i v jiných orgánech.

Stručně řečeno, odhadem arteriální tuhosti pomocí brachiální oscilometrie může být možné diagnostikovat subklinické arteriální poškození, převedené do konceptu VA a zrychleného arteriálního stárnutí, čímž se zlepší stratifikace rizika.

Potíže s pochopením tradičního konceptu „kardiovaskulárního rizika“ Klasické rizikové faktory, jako je HTN, dyslipidemie a kouření, jsou charakterizovány absencí symptomů, a proto nevyvolávají potřebu, aby pacienti ze symptomatických důvodů konzultovali svého lékaře. Již dříve jsme poznamenali, že rizikové tabulky významně zlepšily stratifikaci rizik tím, že do jediné proměnné sloučily poškození způsobené pěti stanovenými KV rizikovými faktory. Představuje však teoretický koncept, který je obecně mimo rámec chápání většiny občanů. Podle nejnovějších referenčních tabulek SCORE2 odpovídá jednotka KV rizika uvedená v tabulkách riziku smrtelné nebo nefatální KV příhody do 10 let od stanovení. Tato definice, která má být vysvětlena laikovi v medicíně, předpokládá pochopení toho, co je fatální a nefatální CV příhoda, a také uvědomění si, že pravděpodobnosti událostí vyjádřené v procentech se odhadují v časovém rámci 10 let. Předávání těchto znalostí je jistě možné, ale není to jednoduché a vyžaduje to čas.

Arteriální tuhost, odhadovaná jako PWV (ePWV) pomocí brachiální oscilometrie, nabízí jednodušší alternativu. Na základě referenční skupiny více než 1 900 osob a se širokým věkovým rozložením mezi 14 a 99 lety byla provedena studie, která definovala konkrétní referenční hodnoty ePWV pro sedm věkových skupin ve formě percentilů20. Tyto referenční hodnoty byly nedávno vyhodnoceny v Heinz Nixdorf Recall Study, populační studii v oblasti Porúří v Německu. Díky tomu je nyní možné vypočítat pro každý subjekt individuálně, pokud je naměřená hodnota VA pod 50. percentilem, mezi 50. a 90. percentilem nebo nad 90. percentilem. Jednoduché grafické znázornění v podobě soustavy semaforů (červená-žlutá-zelená) slouží k tomu, aby pacient porozuměl naměřené hodnotě a získal přímou vizuální referenci o tom, jaký je stav jeho tepenného systému a jeho ZO odhadnuté pomocí jeden obrázek, podobný riziku spojenému s příjmem potravy na základě obsahu tuku v některých evropských zemích. Projekt TOGETHER předpokládá stejný vizuální výstražný systém, který jednoduše a přímo převede lékařské patofyziologické proměnné do zpráv srozumitelných pacientům.

Ve studii „Měření vaskulárního věku v Horním Rakousku“ byla provedena studie proveditelnosti, která měla zjistit, zda je možné současně registrovat BP a VA ve velkém měřítku v komunitních lékárnách. Po dobu asi jednoho a půl roku byly TK a ZO měřeny speciální BP manžetou ("AGEDIO®, IEM, Stolberg, Německo) ve 45 veřejných lékárnách a na 2 zdravotních akcích v Horním AT. I přes náklady 10 Euro pro pacienty nabídku na provedení měření přijalo více než 10 000 lidí. Celkově bylo 37,3 % nad 90. referenčním percentilem (EVA), přičemž podíly vzrostly z jedné čtvrtiny u nejmladších na polovinu u nejstarších účastníků.

Podobné studie proveditelnosti byly také provedeny ve Španělsku a Portugalsku za účelem ověření odhadu VA v komunitních lékárnách. Ve studii RIVALFAR, provedené ve Valencijském společenství, komunitní lékárny stanovily ePWV stejným zařízením (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Německo) u 1 427 subjektů, které vstoupily do těchto lékáren. Byla zaznamenána zvýšená frekvence arteriální tuhosti u 28,4 % účastníků a bylo zjištěno, že determinanty této tuhosti se shodovaly s těmi, které jsou popsány v literatuře o EVA, tj. mužské pohlaví, věk, pulzní tlak, abdominální obezita a srdeční frekvence, což prokázalo schopnost řádně vyškolených komunitních lékáren měřit arteriální tuhost a předávat výsledky pacientům. Nakonec projekt ASINPHAR@2action také potvrdil v Portugalsku vhodnost a kapacitu komunitních lékáren odhadovat vaskulární věk pomocí brachiální oscilometrie za použití stejného zařízení (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Německo). Frekvence zvýšené arteriální tuhosti u 658 zúčastněných subjektů byla 19,8 %. Faktory predikující přítomnost patologické arteriální tuhosti byly věk, pohlaví, PP aorty, viscerální tuk, HDL cholesterol, augmentační index, celková vaskulární rezistence, HTN a diabetes, rovněž v souladu se známými determinantami VA. Je důležité zdůraznit, že všechny tři studie „Měření vaskulárního věku v Horním Rakousku“, „Studie RIVALFAR“ a „Projekt ASINPHAR@2action“ byly provedeny nezávisle na sobě.

Nedostatky ve strukturované zdravotní výchově u hypertoniků V této souvislosti je nezbytné hovořit o zdravotní výchově pacientů jako o jednom z nejdůležitějších pilířů pro zlepšení kontroly TK. V literatuře existuje dostatek důkazů o tom, že výchova ke zdraví představuje účinné opatření ke kontrole HTN, bez ohledu na to, zda se provádí ve zdravotních střediscích, lékařských poradnách nebo komunitních lékárnách. Jedna nedávná studie potvrdila, že motivace pacientů k osvojení si zdravějšího životního stylu a zlepšení KV rizikového profilu sdělením jejich Heart-Age, podle takzvaného „Heart-Age tool“, byla lepší než tradiční procentuální tabulky. Celkově bylo 3 153 pacientů náhodně rozděleno do první, buď kontrolní skupiny, výhradně na základě konvenčního lékařského doporučení, nebo za druhé do Framingham REGICOR, 10letého procenta rizika, kalibrovaného na španělskou populaci, nebo za třetí do skupiny Heart Age, kde byl subjektům vysvětlen pojem Heart Age. Druhá skupina významně snížila KV riziko po jednom roce ve srovnání s ostatními skupinami, což naznačuje, že použití jednoduchých konceptů, jako je srdeční věk na rozdíl od chronologického věku, zlepšilo vnímání rizika v obecné populaci.

Bakhit et al nedávno publikovali metaanalýzu zahrnující 62 randomizovaných studií, které porovnávaly komunikační strategii rizika KV onemocnění s běžnou péčí, pokud jde o přesnost vnímání rizika, změny KV rizika hlášené klinikem, psychologické reakce, záměr změnit životní styl, sebekontrolu. hlášeny změny rizikových faktorů a předepisování preventivní medicíny lékařem. Bylo prokázáno, že jakákoliv komunikace o riziku vedla k malému, ale významnému snížení TK, především zlepšením vnímání KV rizika a zvýšením adherence k medikaci.

Na mezinárodní úrovni prokázalo mnoho studií významnou roli komunitního lékárníka v primární a sekundární prevenci KV. Studie 56 náhodně vybraných komunitních lékáren zjistila signifikantní snížení systolického TK, LDL cholesterolu a KV rizika (21 %) ve skupině pacientů, kterým bylo poskytnuto adekvátní poradenství a sledování v lékárnách. Důkazy ze systematických přehledů s metaanalýzami podporují, že intervence lékárníků, samostatně nebo ve spolupráci s jinými zdravotnickými pracovníky, zlepšují řízení BP. Efekt těchto intervencí je však heterogenní.

Kromě toho se ukázalo, že intervence komunitního lékárníka jsou pro pacienta nejúčinnější: intervence zaměřené na kontrolu HTN a diabetu, následované kontrolou celkového a LDL cholesterolu. Mnohé z těchto intervencí zahrnovaly měsíční sledování zaměřené na dodržování výživových směrnic a úpravu životních návyků (fyzické cvičení a odvykání kouření), jakož i edukaci a poradenství pacientů o životním stylu, zpětnou vazbu lékařům, dodržování léků a management léků. Nedávné pokyny k HTN, zejména pokyny z roku 2017 od American College of Cardiology a American Heart Association, stejně jako pokyny ESH z roku 2023 doporučují zapojení lékárníků do týmového řízení HTN.

Absence strukturované komunikace mezi lékaři primární péče a komunitními lékárnami Praktičtí lékaři a komunitní lékárníci představují dva klíčové aktéry v řízení všech systémů zdravotní péče bez ohledu na jejich strukturální rozmanitost. Několik iniciativ dokumentuje ochotu ke spolupráci mezi oběma skupinami, konkrétně v oblasti HTN. V ES byly tedy publikovány konsensuální pokyny týkající se odesílání pacientů s hypertenzí z lékárny k praktickým lékařům a role lékárníků v HTN. Byly vyvinuty společné školicí programy v HTN (IMPACHTA), neexistují však žádné veřejné ani soukromé programy integrující tyto dva aktéry zdravotních systémů institucionálním způsobem, zejména ne pro kontrolu specifických patologií, jako je HTN.

V průzkumu zahrnujícím 212 praktických lékařů po celém Španělsku (MAPHA) bylo ve spolupráci s komunitními lékárnami diagnostikováno pouze 14 % pacientů s hypertenzí. Ve stejném průzkumu 26,2 % praktických lékařů uvedlo, že nemají žádný vztah k lékárníkům ve svém okolí, a 13,8 % vyjádřilo nedůvěru v jejich opatření. 60,0 % respondentů však bylo spokojeno s tím, že za sledování TK jejich pacientů s HTN odpovídají lékárníci. V literatuře jsou popsány ověřené průzkumy, které analyzují vztah mezi lékárníky a praktickými lékaři, ale jejich realizace je omezena na rozsah výzkumu a zatím netvoří součást každodenní klinické a farmaceutické praxe.

Cílem této studie je vyvinout programy spolupráce zaměřené na zmírnění zátěže primární péče, zlepšení zdravotní výchovy sdílené mezi komunitními lékárnami a praktickými lékaři, ať už ve zdravotních střediscích nebo soukromých poradnách, a zlepšit jak včasnou diagnostiku HTN, tak její kontrolu.

Design Tento protokol je založen na hypotéze, že koncept „Vaskulárního věku“, který je přístupnější a snadněji uchopitelný než jiné lékařské termíny, pomůže pacientům s hypertenzí lépe porozumět jejich KV riziku. Naše hypotéza předpokládá, že toto povědomí o jejich zdravotním stavu jim umožní podniknout kroky ve snaze o jeho zlepšení, což povede k lepší interakci s poskytovateli zdravotní péče a také k lepší kontrole jejich TK ve srovnání s pacienty, kteří dostávali obvyklé lékařskou péči.

Stejně tak si myslíme, že posílení postavení pacientů prostřednictvím znalosti jejich ZO vytvoří spojení větší důvěry mezi praktickými lékaři a komunitními lékárnami, které se studie účastní, ve srovnání s běžnou péčí. Projekt TOGETHER má longitudinální klastrově randomizovaný prospektivní návrh se dvěma kohortami:

• Kohorta BP: Toto je obvyklá kohorta péče. Při vstupní návštěvě bude změřen TK a následuje obvyklá péče. ePWV bude také stanoveno zaslepeným způsobem (pro srovnání výchozích proměnných), ale nebude sděleno ani lékárníkovi, ani praktickému lékaři, ani pacientovi až do konce studie.
• Kohorta EVA: Stejně jako v kohortě BP bude TK měřen na začátku a navíc bude posouzena ePWV z brachiální oscilometrie za účelem stanovení VA, která bude sdělena pacientovi, lékárníkovi a praktickému lékaři.

Po stratifikaci podle regionů bude každé zúčastněné komunitní lékárně náhodně přidělen typ kohorty, což zajistí homogenní geografické rozložení, takže ~50 % lékáren bude komunikovat pouze BP (Kohorta BP) a 50 % bude komunikovat BP a vaskulární věk (Kohorta EVA). pomocí strategie randomizace klastrů. Žádné inkluzní číslo na lékárnu není a priori stanoveno. Počet inkluzí pacientů je monitorován podle země. Po dosažení stanoveného celkového počtu účastníků v zemi jsou lékárny informovány, že akvizice účastníků studie musí být zastavena. Předpokládaná doba náboru bude minimálně šest měsíců.

Primární a sekundární výsledky Vzhledem k hlavnímu cíli vyhodnotit, do jaké míry znalost ZO zlepšuje kontrolu HTN, jsou definovány následující primární a sekundární cílové parametry.

Postupy Všechny postupy studie jsou v souladu s nejnovějšími pokyny. Nábor komunitních lékáren probíhá na základě předchozí spolupráce a/nebo pozvání od veřejných institucí, buď Rakouské lékárnické komory / Horní Rakousko (APO), nebo vědeckých společností, jako je SEFAC, Španělská společnost rodinných a komunitních lékáren ve Španělsku. Náhodné přidělování komunitních lékáren do kohorty BP nebo kohorty EVA následuje po skupinové randomizaci, která probíhá podle kritérií regionální homogenity.

Vyškolený personál lékáren bude měřit TK v komunitních lékárnách podle standardního postupu podle pokynů Evropské společnosti pro hypertenzi pro management arteriální hypertenze13 z roku 2023 s použitím automatizovaného trojnásobného měření a zobrazený TK je průměrem druhého a třetího měření. Kromě toho bude v kohortě BP i EVA proveden odhad VA pomocí brachiální oscilometrie na stejném přístroji Tel-O-Graph® (IEM, Stolberg, Německo). V kohortě BP to bude provedeno naslepo a výsledky nebudou sděleny pacientovi, lékárníkovi ani lékaři. V kohortě EVA budou výsledky ukázány lékárníkovi, prodiskutovány s pacienty a oznámeny lékaři.

Účastníci s TK ≥ 140 mmHg a/nebo diastolickým TK ≥ 90 mmHg budou pozváni k účasti ve studii. Pokud jedinec souhlasí a po vysvětlení cílů studie, studijních postupů, výhod a nevýhod účasti, bude podepsán informovaný souhlas (IC) a jedinec vstoupí do studie. Standardizované vzdělávání týkající se HTN pak bude poskytováno vyškoleným personálem lékáren v obou kohortách (BP a EVA) na osobních setkáních. V kohortě EVA bude poskytováno další vzdělávání o VA.

1. Rakousko:

   Pacienti v obou kohortách dostávají doporučení navštívit svého praktického lékaře pro další rozpracování a případně léčbu zvýšeného TK. Lékárny vypracují zprávu pro rodinného lékaře, která obsahuje:

   1. TK-kohorta: výsledek TK naměřeného v lékárně.
   2. EVA kohorta: výsledek TK naměřeného v lékárně a VA. Praktický lékař provede ABPM pomocí zařízení Mobil-O-Graph® (IEM, Stollberg) k potvrzení zvýšeného TK. Pokud ABPM TK není zvýšený (24hodinový průměr STK < 130 a DBP < 80 mm Hg), pacient studii opustí. Pokud je TK zvýšený, praktický lékař poskytne standardizovanou edukaci TK v obou studijních kohortách. Kromě toho je poskytována edukace o významu ZO a prognostických důsledcích zvýšené ZO v kohortě EVA. Vzdělávání probíhá na osobních setkáních nebo online vyškoleným personálem s pomocí obrazového materiálu, který je převzat z probíhajících školicích projektů BP (herz.leben ve Štýrsku PharmaFit v Madridu a Team-Based Care (TBC-HTA) ve Švýcarsku. Standardizované vzdělávání o VA v kohortě EVA probíhá na osobních setkáních v malých skupinách vyškoleným personálem v ordinaci praktického lékaře za použití obrazového materiálu upraveného z evropské akce COST (Evropská spolupráce ve vědě a technologii) VascAgeNet („Síť pro výzkum v Cévní stárnutí"). Školení pro odborný personál v ordinacích praktických lékařů bude provádět Hornorakouská společnost pro všeobecné a rodinné lékařství (OBGAM) a studijní poradce.
2. Španělsko/Portugalsko:

Po zařazení do studia a první edukaci o BP (obě kohorty) nebo VA (pouze kohorta EVA) se ABPM provádí v lékárnách pomocí zařízení Mobil-O-Graph® (IEM, Stollberg). Pokud ABPM TK není zvýšený (24hodinový průměr STK < 130 a DBP < 80 mm Hg), pacient studii opustí. V případě zvýšeného TK bude zajištěno standardizované vzdělávání o TK ve zdravotnických střediscích přidělených lékárnám v obou studijních kohortách. Kromě toho je poskytována edukace o významu ZO a prognostických důsledcích zvýšené ZO v kohortě EVA. Výuka na BP a na VA bude standardizovaná a shodná s výukou v AT. Školení odborného personálu ve zdravotních střediscích provede vědecká společnost SEMERGEN (Španělská společnost lékařů primární péče) nebo primární řešitel. Lékárny vypracují zprávu pro rodinného lékaře, která obsahuje:

1. TK-kohorta: výsledek TK naměřeného v lékárně.
2. EVA-kohorta: výsledek TK naměřený v lékárně a VA, výsledek laboratorního měření a výsledek SCORE/SCORE2.

Stanovení nejdůležitějších markerů KV rizika (celkový cholesterol v ES/PT a celkový cholesterol, LDL, HDL cholesterol, triglyceridy v AT) se provádí buď v lékárně (ES/PT) nebo v ordinaci lékaře (AT ) jako součást klinické rutiny. To umožňuje vypočítat KV riziko podle tabulek SCORE/SCORE2.

V ES/PT i AT jsou pacienti řízeni a léčeni praktickým lékařem v souladu s ESH 2023 HTN Guidelines a klinickými zkušenostmi. Praktický lékař si může vyžádat další vyšetření, která uzná za vhodná a která nejsou součástí studia, jako např. klidové EKG, echokardiogram atd.

Druhé ABPM bude provedeno mezi 3 a 6 měsíci po prvním ABPM, v ES/PT v komunitních lékárnách, v AT praktickým lékařem. Současně s druhým ABPM se v ES/PT provádějí také následující měření a předávají se rodinným lékařům. TK-kohorta: TK měřený v lékárně, hladiny cholesterolu a výpočet SCORE/SCORE2; EVA-kohorta: TK měřený v lékárně, hladiny cholesterolu a výpočet SCORE/SCORE2. Současně s druhým ABPM je TK v AT měřen praktickým lékařem. Studium končí druhým ABPM. Pacienti jsou dále ošetřováni svými praktickými lékaři podle klinické rutiny. Je snadno dostupný rodinným lékařům v AT a bude jim zaslán ve zprávě v ES/PT (viz výše).

Na začátku studie u všech pacientů vyplní lékárníci a praktičtí lékaři validované dotazníky, aby vyhodnotili vzájemné působení, zatímco pacienti dostanou dotazníky k posouzení adherence. To se bude opakovat na konci studie.