O conhecimento da idade vascular contribui para melhorar a colaboração entre farmácias comunitárias e médicos de cuidados de saúde primários na redução da pressão arterial em pacientes hipertensos. (TOGETHER)

Os cinco desafios no controlo da hipertensão arterial Mau controlo da hipertensão e ausência de estratégias de rastreio sustentadas As doenças cardiovasculares (CV) representam a principal causa de morte na Europa com 343,4 mortes/100.000 habitantes, claramente à frente do cancro com 235,3 mortes/100.000 habitantes/ano em 2021. Nos três diferentes países participantes no TOGETHER, Áustria (AT), Portugal (PT) e Espanha (ES), AT ocupa o primeiro lugar com 343,3 mortes CV/100.000 habitantes/ano, seguida de PT e ES, com 247,9 e 213,0 mortes CV/ano. 100.000 habitantes/ano, respectivamente1.

A hipertensão arterial (PA), conhecida como hipertensão arterial (HA), é o principal fator de risco para doenças cardiovasculares e, portanto, para incapacidade e mortalidade em todo o mundo. De acordo com uma revisão recente de 12 países ocidentais mostrou taxas de prevalência entre 33% e 56%, taxas de conhecimento entre 46% e 84%, taxas de tratamento entre 39% e 81% e taxas de controlo entre 17% e 69%.

Infelizmente, são escassos dados fiáveis ​​sobre a prevalência e o tratamento da hipertensão nos três países participantes. Em maio de 2017, como parte da campanha "Mês de Medição de Maio" da Sociedade Internacional de Hipertensão (ISH), medições padronizadas de PA foram realizadas em 80 países ao redor do mundo em vários locais. Na AT, 56 centros participaram na iniciativa e um total de 2.711 pessoas foram rastreadas para hipertensão. Destes, 1.704 (62,9%) apresentavam valores de PA > 140/90 mmHg. Os participantes também receberam fichas de comorbidades e avaliação de medicamentos, que mostraram que 43,2% dos indivíduos sem tratamento anti-hipertensivo eram hipertensos. O resultado para as pessoas que já estavam em terapia anti-hipertensiva foi particularmente preocupante, pois 63,5% tinham hipertensão não controlada.

Os resultados da mesma campanha MMM-2017 no ES foram semelhantes. Participaram 7.646 sujeitos em todo o ES, 40,0% apresentavam hipertensão, dos quais 74,4% tinham conhecimento de sua doença, enquanto até 25,6% dos pacientes com níveis pressóricos elevados desconheciam seu estado de hipertensão. Entre os participantes que não faziam uso de anti-hipertensivos, valores elevados foram medidos em 16,9%. Outro dado preocupante é que nos hipertensos tratados, 36,4% tinham valores não controlados.

Em PT, a prevalência de hipertensão na população adulta foi estimada em 42,2% no estudo PHYSA, uma amostra representativa da população de 18 a 90 anos, incluindo 3.720 participantes, sendo que 70% dos pacientes com hipertensão estavam sob medicação farmacológica . A prevalência de hipertensão específica por idade foi de 6,8, 46,9 e 74,9% em pessoas com menos de 35 anos, 35-64 anos e acima de 64 anos e, no geral, entre os pacientes hipertensos, 76,6% tinham conhecimento da condição de hipertensão, 74,9% foram tratados mas apenas 42,5% foram controlados.

Apesar da enorme importância da hipertensão e das taxas muito baixas de controlo da pressão arterial elevada, não existem actualmente programas de rastreio populacional estabelecidos destinados a diagnosticar a hipertensão na maioria dos países do mundo.

Deficiências na estimativa do risco cardiovascular através de tabelas de risco A implementação do conceito de estratificação do risco CV no final da década de noventa do século passado representou um marco significativo na prevenção das doenças coronárias e cerebrovasculares. As primeiras tabelas de risco foram desenvolvidas nos EUA a partir de cinco variáveis ​​fáceis de determinar, como sexo, idade, hábito de fumar, PA sistólica e colesterol LDL. Posteriormente, e com dados da população europeia, foram calculadas estimativas de risco na Europa que foram finalmente consolidadas em tabelas de referência, as chamadas Tabelas SCORE. O seu desenvolvimento posterior, seguindo uma metodologia muito semelhante e com apenas pequenas diferenças, resultou no SCORE2 e no SCORE-OP (OP: idosos) para integrar pessoas com mais de 65 anos.

No entanto, o valor prognóstico de todas as tabelas de risco conhecidas é limitado na rotina diária. Embora o risco relativo de um paciente individual seja muito maior no grupo de pacientes classificados como de alto risco em comparação aos demais grupos, é igualmente indiscutível que, em pessoas da mesma faixa etária em números absolutos, morrem mais pacientes no grupo de pacientes classificados como de risco baixo ou intermediário do que no grupo de alto risco, como evidenciado por um grande número de estudos, também na Europa Central. Isto porque há muito mais pacientes no grupo de risco baixo e moderado do que no grupo de risco alto e muito alto. Para superar essa dificuldade, em 1999 foi introduzido o conceito de lesão subclínica de órgão-alvo (TOD) como parâmetro que modifica o prognóstico dos pacientes de forma independente e aditiva à presença de fatores de risco CV. São marcadores de risco intermediário que podem ser diagnosticados em pacientes assintomáticos, geralmente antes do aparecimento de doenças clínicas estabelecidas. As tabelas de risco da Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH) afirmam que a mera presença de TOD num paciente, mesmo com valores de PA na faixa normal-alta, modifica significativamente o seu risco CV. Evitar o aparecimento do TOD, conseguindo a sua regressão ou pelo menos retardar a sua progressão é a estratégia proposta pelas Diretrizes da ESH, que recomendam a determinação do TOD sempre que possível como auxílio ao manejo do paciente hipertenso.

A lesão orgânica mediada pela hipertensão (HMOD) pode envolver diferentes órgãos, a nível cardíaco, a hipertrofia ventricular esquerda e, a nível renal, o aumento da excreção urinária de albumina e a redução da taxa de filtração glomerular, ambos difíceis de determinar em campanhas de rastreio de hipertensão em grande escala.

O terceiro HMOD está localizado no sistema arterial e envolve diferentes facetas. A MODH vascular mais difundida e conhecida é a aterosclerose, alteração que afeta principalmente a luz arterial. Um HMOD diferente é chamado de arteriosclerose ou rigidez arterial, uma condição na qual principalmente a parede arterial e as características de propagação da onda de pulso são alteradas. Ambos os termos, "aterosclerose" e "arteriosclerose", são frequentemente utilizados na literatura como sinônimos. E embora muitas vezes se sobreponham e partilhem factores de risco, estas são entidades fisiopatológicas diferentes. A arteriosclerose se deve principalmente à substituição das fibras de elastina por colágeno de natureza mais rígida e alterações complexas das fibras musculares da média. Essas alterações na parede arterial produzem aumento da VOP, evidenciando aumento da rigidez arterial, bem como desenvolvimento de hipertensão sistólica isolada, elevação da pressão de pulso e envelhecimento vascular acelerado (EVA). Em contraste, na aterosclerose, células pró-inflamatórias do sistema imunológico, células musculares lisas, lipídios e tecido conjuntivo acumulam-se na íntima das paredes arteriais, reduzindo e obstruindo o lúmen arterial. Embora tanto a aterosclerose quanto a arteriosclerose expressem a exposição cumulativa dos agressores à parede arterial, a arteriosclerose tende a ocorrer mais cedo no continuum CV, portanto, a avaliação da arteriosclerose pode fornecer uma indicação mais precoce de dano à parede arterial mediado pela hipertensão. A aterosclerose pode ser facilmente diagnosticada por ultrassonografia das artérias superficiais. A sua disponibilidade é limitada a unidades especializadas e não pode, portanto, ser recomendada como ferramenta de rastreio populacional em larga escala.

O método padrão ouro para avaliar a arteriosclerose (rigidez arterial) é a tonometria de aplanação carotídeo-femoral para medir a VOP entre a artéria femoral e a artéria carótida. É uma técnica complexa que requer treinamento, tempo e equipamentos atualmente não acessíveis para realizar uma triagem populacional. No entanto, o Instituto Austríaco de Tecnologia AIT (AIT, Viena) e colaboradores desenvolveram e validaram um novo método para estimar a VOP aórtica a partir da morfologia da onda de pressão, pressão arterial e idade nos últimos anos, uma técnica simples e repetidamente validada que permite a estimativa de a VOP aórtica usando o método amplamente disponível de oscilometria braquial. Consiste tecnicamente em um procedimento semelhante à medição da PA que calcula indiretamente os parâmetros arteriais em apenas alguns minutos.

Estudos de validação, o estabelecimento de valores normais e a vasta experiência em vários países tornam a estimativa da VOP a partir de manguitos de PA arterial braquial uma opção viável para detectar danos vasculares subclínicos em estudos clínicos de grande escala e na rotina clínica. Assim, em um estudo comparativo em larga escala com aproximadamente 900 participantes, a estimativa da VOP por meios não invasivos por oscilometria braquial mostrou-se uma alternativa viável à determinação exata da VOP por um cateter intra-arterial invasivo. Na verdade, o desvio padrão da estimativa da VOP pela oscilometria em relação à medida invasiva foi inferior ao desvio padrão por meio da tonometria carotídeo-femoral mencionada acima. Posteriormente, outra validação do método foi realizada contra um método de referência diferente, como a determinação da VOP por ressonância magnética17. A grande vantagem do novo método é a capacidade de estimar a VOP com um manguito de PA convencional no braço, independentemente do examinador, de forma totalmente automática e rápida e a preços acessíveis, e também em ambientes clínicos como farmácias comunitárias.

A idade vascular (AV) pode ser definida por percentis ajustados à idade da VOP estimada avaliada com oscilometria, porque a VOP estimada mostra um aumento monótono com a idade. A diferença da VOP estimada esperada, apenas com base na idade cronológica, permite a classificação em normal, VOP mais alta ou AV prematura (ou precoce) e VOP mais baixa ou AV saudável. Em outras palavras, um VA mais alto significa que a VOP estimada está acima do percentil 90 para a faixa etária correspondente, um VA mais baixo significa que a VOP estimada está abaixo do percentil 10 para a faixa etária correspondente. Seguindo esse raciocínio no dano arterial, o conceito de “envelhecimento vascular precoce (EVA)” foi desenvolvido nos últimos anos, ou seja, envelhecimento vascular acelerado, sugerindo que existe uma diferença entre a idade cronológica, definida pela data de nascimento, e a idade biológica, caracterizado pelo estado real da árvore vascular. A expressão “Suas artérias são 10 anos mais velhas que você” em um paciente hipertenso com rigidez arterial aumentada, tem como objetivo fazer entender que as artérias envelheceram prematuramente pela ação de fatores de risco sobre um determinado background genético. O mesmo raciocínio é utilizado para expressar a AV dos pacientes de acordo com a espessura médio-intimal do leito carotídeo. As alterações da parede arterial medidas na prática podem, portanto, ser traduzidas em conceitos como envelhecimento arterial e AV.

O valor preditivo do HMOD representa um conceito complementar e adicional às tabelas de risco tradicionais. As tabelas de risco permanecem válidas e devem ser o primeiro instrumento aplicado a todos os pacientes para estabelecer o seu risco CV. A peculiaridade dos HMODs é que eles melhoram a estratificação de risco além das tabelas. Sehestedt já demonstrou em 2010 em um estudo pioneiro realizado em aprox. 2.000 indivíduos sem doença CV prévia, que incluiu ajuste para as tabelas SCORE, de que quanto maior o número de HMODs, maior o risco de os pacientes sofrerem um evento CV nos 12 anos seguintes. Estudos realizados em nosso meio por pesquisadores participantes do TOGETHER, como o Estudo MARK, confirmam a relevância da rigidez arterial como instrumento para melhorar a estratificação do risco CV em indivíduos inicialmente classificados como de médio risco. Foram recrutados 2.449 participantes em 6 centros de cuidados primários em 3 Comunidades Autónomas, com uma prevalência de danos vasculares até 44%.

Este último aspecto, embora num desenho transversal, foi estudado recentemente em 923 pessoas que ingressaram em farmácias comunitárias da Comunidade Valenciana, às quais foi oferecida a determinação do seu risco CV com base no SCORE. Quase 51% dos participantes não conseguiram classificar o seu risco CV porque tinham menos de 40 anos ou mais de 65 anos; portanto, não se enquadrava nos limites de idade aplicáveis ​​ao SCORE. Nesse grupo, entretanto, a VOPe acima do percentil 90 da faixa etária correspondente foi diagnosticada em 18% dos casos. Na metade restante, suscetível de avaliação pelo SCORE, apenas 2% apresentavam risco vascular alto ou muito alto de acordo com as tabelas SCORE, enquanto a ePWV da oscilometria braquial e, portanto, HMOD e risco elevado, estavam presentes em quase 10% dos participantes, isto é, com uma frequência cinco vezes maior. Existem exemplos abundantes na literatura de que a detecção de LOMH contribui para reclassificar corretamente o risco CV dos pacientes, também em outros órgãos.

Em resumo, estimando a rigidez arterial através da oscilometria braquial poderá ser possível diagnosticar danos arteriais subclínicos, traduzidos no conceito de AV e envelhecimento arterial acelerado, melhorando assim a estratificação de risco.

Dificuldades na compreensão do conceito tradicional de "risco cardiovascular" Fatores de risco clássicos como hipertensão, dislipidemia e tabagismo são caracterizados pela ausência de sintomas e, portanto, não geram a necessidade de os pacientes consultarem o médico por motivos sintomáticos. Observamos anteriormente que as tabelas de risco melhoraram significativamente a estratificação de risco ao fundir em uma única variável os danos produzidos por cinco fatores de risco CV estabelecidos. No entanto, representa um conceito teórico que geralmente está fora do alcance da compreensão da maioria dos cidadãos. De acordo com as tabelas de referência mais recentes do SCORE2, a unidade de risco CV apresentada nas tabelas corresponde ao risco de sofrer um evento CV fatal ou não fatal nos 10 anos seguintes à determinação. Esta definição, para ser explicada a um leigo em medicina, implica compreender o que é um evento CV fatal e não fatal, bem como perceber que as probabilidades de eventos, expressas em percentagens, estão a ser estimadas num horizonte temporal de 10 anos. Transmitir esse conhecimento é certamente possível, mas não é simples e leva tempo.

A rigidez arterial, estimada como VOP (ePWV) por oscilometria braquial, oferece uma alternativa mais simples. Com base num grupo de referência de mais de 1.900 pessoas e com ampla distribuição etária, entre 14 e 99 anos, foi realizado um estudo que definiu valores de referência específicos da ePWV para sete faixas etárias em termos de percentis20. Estes valores de referência foram recentemente avaliados no Heinz Nixdorf Recall Study, um estudo populacional na região do Ruhr, na Alemanha. Como resultado, agora é possível calcular, para cada sujeito individualmente, se o valor de VA medido está abaixo do percentil 50, entre os percentis 50 e 90, ou acima do percentil 90. Uma representação gráfica simples na forma de sistema de semáforos (vermelho-amarelo-verde) serve para que o paciente entenda o valor medido e obtenha uma referência visual direta sobre qual é o estado do seu sistema arterial e sua AV estimada por um imagem única, semelhante ao risco associado à ingestão de alimentos com base no seu teor de gordura em alguns países europeus. O Projeto TOGETHER assumirá o mesmo sistema de alerta visual para traduzir variáveis ​​fisiopatológicas médicas de forma simples e direta em mensagens compreensíveis para os pacientes.

No estudo "Medição da idade vascular na Alta Áustria", foi realizado um estudo de viabilidade para determinar se é possível registar a PA e a AV em larga escala nas farmácias comunitárias ao mesmo tempo. Durante um período de cerca de um ano e meio, a PA e a AV foram medidas com um manguito de PA especial (“AGEDIO®, IEM, Stolberg, Alemanha) em 45 farmácias públicas e em 2 eventos de saúde na Alta AT. Apesar do custo de 10 euros para os pacientes, a oferta para realizar uma medição foi aceite por mais de 10.000 pessoas. No geral, 37,3% estavam acima do percentil de referência 90 (EVA), com as proporções aumentando de um quarto nos participantes mais jovens para metade nos participantes mais velhos.

Estudos de viabilidade semelhantes também foram realizados em Espanha e Portugal para validar a estimativa do VA em farmácias comunitárias. No estudo RIVALFAR, realizado na Comunidade Valenciana, as farmácias comunitárias determinaram o ePWV com o mesmo dispositivo (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Alemanha) em 1.427 indivíduos que deram entrada nessas farmácias. Foi registrada frequência elevada de rigidez arterial em 28,4% dos participantes e constatou-se que os determinantes dessa rigidez coincidiram com os descritos na literatura sobre AVE, ou seja, sexo masculino, idade, pressão de pulso, obesidade abdominal e frequência cardíaca, demonstrando assim a capacidade das farmácias comunitárias devidamente treinadas para medir a rigidez arterial e transmitir os resultados aos pacientes. Por último, o projeto ASINPHAR@2action confirmou também em Portugal a adequação e capacidade das farmácias comunitárias para estimar a idade vascular com oscilometria braquial, utilizando o mesmo dispositivo (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Alemanha). A frequência de aumento da rigidez arterial nos 658 participantes foi de 19,8%. Os fatores que previram a presença de rigidez arterial patológica foram idade, sexo, PP aórtica, gordura visceral, colesterol HDL, índice de aumento, resistência vascular total, hipertensão e diabetes, também em consonância com os determinantes conhecidos de AV. É importante sublinhar que todos os três estudos, “Measuring vascular age in Upper Austria”, o “RIVALFAR study” e o “ASINPHAR@2action project” foram realizados independentemente um do outro.

Deficiências na educação estruturada em saúde dos hipertensos Neste contexto, é fundamental referir a educação em saúde do paciente como um dos pilares mais importantes para a melhoria do controle da PA. Existem evidências suficientes na literatura para afirmar que a educação em saúde representa uma medida eficaz para o controle da HA, independentemente de ser realizada em centros de saúde, consultas médicas ou farmácias comunitárias . Um estudo recente confirmou que motivar os pacientes a adotarem estilos de vida mais saudáveis ​​e a melhorarem o perfil de risco CV através da comunicação da sua Heart-Age, de acordo com a chamada "ferramenta Heart-Age", foi superior às tradicionais tabelas baseadas em percentagens. No geral, 3.153 pacientes foram alocados aleatoriamente, em primeiro lugar, para o grupo controle, com base exclusivamente em aconselhamento médico convencional, ou, em segundo lugar, para o Framingham REGICOR, um escore de risco percentual de 10 anos, calibrado para a população espanhola ou, em terceiro lugar, para o grupo Heart Age, onde o conceito de Idade do Coração foi explicado aos sujeitos. Este último grupo reduziu significativamente o risco CV após um ano em comparação com os outros grupos, sugerindo que o uso de conceitos simples, como idade cardíaca em oposição à idade cronológica, melhorou a percepção de risco na população em geral.

Bakhit et al publicaram recentemente uma meta-análise incluindo 62 ensaios randomizados que compararam qualquer estratégia de comunicação de risco de doença cardiovascular versus cuidados habituais em termos de precisão da percepção de risco, alterações relatadas pelo médico no risco CV, respostas psicológicas, intenção de modificar o estilo de vida, auto-estima. relataram mudanças nos fatores de risco e prescrição médica de medicina preventiva. Foi possível demonstrar que qualquer tipo de comunicação de risco levou a uma pequena mas significativa redução da PA, principalmente pela melhoria da percepção do risco CV e aumento da adesão à medicação.

A nível internacional, muitos estudos têm demonstrado o papel relevante do farmacêutico comunitário na prevenção primária e secundária das CV. Um estudo realizado em 56 farmácias comunitárias selecionadas aleatoriamente encontrou uma redução significativa na PA sistólica, no colesterol LDL e no risco CV (21%) no grupo de pacientes que receberam aconselhamento e acompanhamento adequados nas farmácias. As evidências de revisões sistemáticas com meta-análises apoiam que as intervenções farmacêuticas, isoladamente ou em colaboração com outros profissionais de saúde, melhoram a gestão da PA. No entanto, o efeito dessas intervenções é heterogêneo.

Além disso, as intervenções do farmacêutico comunitário demonstraram ser as mais eficazes para o paciente: intervenções centradas no controlo da hipertensão e da diabetes, seguidas do controlo do colesterol total e LDL. Muitas dessas intervenções incluíram acompanhamento mensal focado na adesão às orientações nutricionais e modificação de hábitos de vida (exercício físico e cessação do tabagismo), bem como educação e aconselhamento do paciente sobre estilo de vida, feedback aos médicos, adesão à medicação e manejo da medicação. Além disso, as diretrizes recentes sobre hipertensão, nomeadamente as diretrizes de 2017 do American College of Cardiology e da American Heart Association, bem como as diretrizes de 2023 da ESH, recomendam o envolvimento de farmacêuticos no tratamento da hipertensão em equipa.

Ausência de comunicação estruturada entre os Médicos dos Cuidados Primários e as Farmácias Comunitárias Os GPs e os Farmacêuticos Comunitários representam dois actores-chave na gestão de todos os sistemas de saúde, independentemente das suas diversidades estruturais. Várias iniciativas documentam a vontade de colaboração entre ambos os grupos, especificamente no domínio da hipertensão. Assim, no ES, foram publicadas diretrizes consensuais sobre o encaminhamento de pacientes hipertensos da farmácia para os médicos de clínica geral e o papel dos farmacêuticos na hipertensão. Programas conjuntos de formação em HA (IMPACHTA) foram desenvolvidos, no entanto, não existem programas públicos ou privados que integrem estes dois atores dos sistemas de saúde de forma institucional, especialmente para o controle de patologias específicas, como a HA.

Num inquérito que incluiu 212 médicos de família em toda a Espanha (MAPHA), apenas 14% dos pacientes hipertensos foram diagnosticados em colaboração com farmácias comunitárias. Na mesma pesquisa, 26,2% dos GPs afirmaram não ter nenhum relacionamento com farmacêuticos no seu ambiente e 13,8% expressaram falta de confiança nas suas medidas. No entanto, 60,0% dos entrevistados ficaram satisfeitos com o fato de os farmacêuticos serem responsáveis ​​pelo monitoramento da PA de seus pacientes com hipertensão. A literatura tem descrito inquéritos validados que analisam a relação entre farmacêuticos e médicos de clínica geral, mas a sua implementação limita-se ao âmbito da investigação e ainda não faz parte da prática clínica e farmacêutica quotidiana.

O objetivo deste estudo é desenvolver programas colaborativos destinados a aliviar a carga dos cuidados primários, melhorar a educação em saúde partilhada entre farmácias comunitárias e médicos de clínica geral, seja em centros de saúde ou em consultas privadas, e melhorar tanto o diagnóstico precoce da hipertensão como o seu controlo.

Desenho Este protocolo baseia-se na hipótese de que o conceito de “Idade Vascular”, sendo mais acessível e fácil de apreender do que outros termos médicos, ajudará os pacientes hipertensos a compreender melhor o seu risco CV. A nossa hipótese assume que esta consciência do estado da sua saúde irá capacitá-los a tomar medidas na busca da sua melhoria, resultando numa melhor interação com os prestadores de cuidados de saúde, bem como num melhor controlo da sua PA em comparação com os pacientes que receberam o tratamento habitual. cuidados médicos.

Da mesma forma, pensamos que a capacitação dos pacientes através do conhecimento da sua AV estabelecerá um vínculo de maior confiança entre os GPs e as Farmácias Comunitárias participantes no estudo, em comparação com os cuidados habituais. O Projeto TOGETHER tem um desenho prospectivo longitudinal randomizado por cluster com duas coortes:

• Coorte BP: Esta é a coorte de cuidados habituais. Na consulta inicial, a PA será medida, seguida pelos cuidados habituais. O ePWV também será determinado de forma cega (para comparação das variáveis ​​​​da linha de base), mas não será comunicado nem ao farmacêutico ou ao médico de família, nem ao paciente, até o final do estudo.
• Coorte EVA: Assim como na coorte de PA, a PA será medida no início do estudo e, além disso, a ePWV da oscilometria braquial será avaliada para determinar a VA, que será comunicada ao paciente, ao farmacêutico e ao médico de família.

Após a estratificação por região, cada farmácia comunitária participante receberá um tipo de coorte aleatoriamente, proporcionando uma distribuição geográfica homogênea para que ~50% das farmácias comuniquem apenas a PA (coorte de PA) e 50% comuniquem a PA e a idade vascular (coorte EVA) , utilizando a estratégia de randomização de cluster. Nenhum número de inclusão por farmácia é definido a priori. O número de inclusões de pacientes é monitorado especificamente para cada país. Depois de atingido o número total especificado de participantes num país, as farmácias são informadas de que a aquisição de participantes no estudo deve ser interrompida. O tempo previsto de recrutamento será de pelo menos seis meses.

Desfechos primários e secundários Dado o objetivo principal de avaliar até que ponto o conhecimento da AV melhora o controle da hipertensão, são definidos os seguintes desfechos primários e secundários.

Procedimentos Todos os procedimentos do estudo estão de acordo com as diretrizes recentes. O recrutamento de Farmácias Comunitárias realiza-se através de colaborações prévias e/ou convite de instituições públicas, seja a Câmara de Farmacêuticos Austríaca / Alta Áustria (APO), ou de sociedades científicas como a SEFAC, Sociedade Espanhola de Farmácias Familiares e Comunitárias em Espanha. A alocação aleatória das Farmácias Comunitárias à coorte BP ou à coorte EVA segue a randomização por cluster, que ocorre de acordo com critérios de homogeneidade regional.

Pessoal de farmácia treinado medirá a PA em farmácias comunitárias de acordo com um procedimento padrão seguindo as Diretrizes da Sociedade Europeia de Hipertensão para o Tratamento da Hipertensão Arterial de 202313, usando medição tripla assistida automatizada, e a PA mostrada é a média da segunda e terceira medição. Além disso, a estimativa da AV por oscilometria braquial com o mesmo aparelho, Tel-O-Graph® (IEM, Stolberg, Alemanha) será realizada tanto na coorte BP quanto na coorte EVA. Na coorte BP, isso será feito de forma cega e os resultados não serão divulgados ao paciente, farmacêutico ou médico. Na coorte EVA, os resultados serão mostrados ao farmacêutico, discutidos com os pacientes e relatados ao médico.

Participantes que apresentarem PA ≥ 140 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 90 mmHg serão convidados a participar do estudo. Se o indivíduo concordar e após explicar os objetivos do estudo, procedimentos do estudo, vantagens e desvantagens de participar, o consentimento informado (TCLE) será assinado e o indivíduo entrará no estudo. A educação padronizada sobre hipertensão será então ministrada por pessoal de farmácia treinado em ambas as coortes (BP e EVA) em reuniões presenciais. Na coorte EVA, será fornecida educação adicional sobre VA.

1. Áustria:

   Os pacientes de ambas as coortes recebem a recomendação de consultar o médico de família para investigação adicional e, eventualmente, tratamento da PA elevada. As farmácias elaboram um relatório para o médico de família que contém o seguinte:

   1. Coorte de PA: resultado da PA medida na farmácia.
   2. EVA-coorte: resultado da PA medida na farmácia e VA. O clínico geral realiza MAPA, utilizando o aparelho Mobil-O-Graph® (IEM, Stollberg) para confirmar PA elevada. Se a PA da MAPA não estiver elevada (PAS média de 24 horas < 130 e PAD < 80 mm Hg), o paciente sairá do estudo. Se a PA estiver elevada, o GP fornecerá educação padronizada sobre PA em ambas as coortes do estudo. Além disso, é fornecida educação sobre a importância da AV e as consequências prognósticas do aumento da AV na coorte de EVA. A educação ocorre em reuniões presenciais ou on-line por pessoal treinado com a ajuda de material visual adaptado de projetos de treinamento em BP em andamento (herz.leben na Styria PharmaFit em Madrid e Team-Based Care (TBC-HTA) na Suíça. A educação padronizada sobre VA na coorte EVA ocorre em reuniões pessoais em pequenos grupos por funcionários treinados no consultório do GP, usando material visual adaptado da Ação Europeia COST (Cooperação Europeia em Ciência e Tecnologia) VascAgeNet ("Rede de Pesquisa em Envelhecimento Vascular”). A Sociedade da Alta Áustria de Medicina Geral e Familiar (OBGAM) e o orientador do estudo realizarão o treinamento para pessoal especializado em consultórios de GP.
2. Espanha/Portugal:

Após a inclusão no estudo e a primeira educação sobre PA (ambas as coortes) ou VA (apenas coorte EVA), a MAPA é realizada nas farmácias por meio do aparelho Mobil-O-Graph® (IEM, Stollberg). Se a PA da MAPA não estiver elevada (PAS média de 24 horas < 130 e PAD < 80 mm Hg), o paciente sairá do estudo. Se a PA estiver elevada, a educação padronizada sobre a PA será fornecida nos centros de saúde atribuídos às farmácias em ambas as coortes do estudo. Além disso, é fornecida educação sobre a importância da AV e as consequências prognósticas do aumento da AV na coorte de EVA. A formação em BP e em AV será padronizada e idêntica à formação em TA. A sociedade científica SEMERGEN (Sociedade Espanhola de Médicos de Cuidados Primários) ou o Investigador Primário realizarão a formação do pessoal especializado nos centros de saúde. As farmácias elaboram um relatório para o médico de família que contém o seguinte:

1. Coorte de PA: resultado da PA medida na farmácia.
2. EVA-coorte: resultado da PA aferida na farmácia e VA, resultado da aferição laboratorial e resultado do SCORE/SCORE2.

A determinação dos marcadores de risco CV mais importantes (colesterol total no ES/PT e colesterol total, LDL, colesterol HDL, triglicéridos no AT) é efectuada quer na farmácia (ES/PT) quer no consultório médico (AT). ) como parte da rotina clínica. Isto permite calcular o risco CV de acordo com as tabelas SCORE/SCORE2.

Tanto no ES/PT como na AT, os doentes são geridos e tratados pelo médico de família de acordo com as Diretrizes ESH 2023 HTN e a experiência clínica. O médico de família pode solicitar exames complementares que considere apropriados e que não façam parte do estudo, tais como: ex. ECG em repouso, ecocardiograma etc.

Uma segunda MAPA será realizada entre 3 e 6 meses após a primeira MAPA, no ES/PT nas farmácias comunitárias, na AT pelo médico de família. Simultaneamente à segunda MAPA, são também realizadas no ES/PT as seguintes medições e transmitidas aos médicos de família. Coorte PA: PA aferida na farmácia, níveis de colesterol e cálculo do SCORE/SCORE2; EVA-coorte: PA aferida na farmácia, níveis de colesterol e cálculo do SCORE/SCORE2. Ao mesmo tempo que a segunda MAPA, a PA de consultório é medida em LA pelo GP. O estudo termina com a segunda MAPA. Os pacientes são tratados posteriormente por seus médicos de acordo com a rotina clínica. Está facilmente disponível para os médicos de família na AT e ser-lhes-á enviado em relatório no ES/PT (ver acima).

No início do estudo, em todos os pacientes, farmacêuticos e GPs preencherão questionários validados para avaliar a interação entre eles, enquanto os pacientes receberão questionários para avaliar a adesão. Isso será repetido no final do estudo.