La conoscenza dell'età vascolare contribuisce a migliorare la collaborazione tra farmacie comunitarie e medici di base nella riduzione della pressione sanguigna nei pazienti ipertesi. (TOGETHER)

Le cinque sfide nel controllo dell'ipertensione Scarso controllo dell'ipertensione e assenza di strategie di screening sostenute Le malattie cardiovascolari (CV) rappresentano la principale causa di morte in Europa con 343,4 decessi/100.000 abitanti, nettamente davanti al cancro con 235,3 decessi/100.000 abitanti/anno in 2021. Nei tre diversi paesi partecipanti a TOGETHER, Austria (AT), Portogallo (PT) e Spagna (ES), AT è al primo posto con 343,3 decessi CV/100.000 abitanti/anno, seguito da PT ed ES, con 247,9 e 213,0 decessi CV/ 100.000 abitanti/anno, rispettivamente1.

L’alta pressione sanguigna (BP), nota come ipertensione arteriosa (HTN), è il principale fattore di rischio per le malattie CV e quindi per la disabilità e la mortalità in tutto il mondo. Secondo una recente analisi di 12 paesi occidentali, i tassi di prevalenza sono compresi tra il 33% e il 56%, i tassi di conoscenza tra il 46% e l’84%, i tassi di trattamento tra il 39% e l’81% e i tassi di controllo tra il 17% e il 69%.

Sfortunatamente, i dati affidabili sulla prevalenza e sul trattamento dell’HTN nei tre paesi partecipanti sono scarsi. Nel maggio 2017, nell'ambito della campagna "May Measurement Month" della International Society of Hypertension (ISH), sono state condotte misurazioni standardizzate della pressione arteriosa in 80 paesi in tutto il mondo in varie località. In AT, 56 centri hanno partecipato all'iniziativa e sono state sottoposte a screening per HTN un totale di 2.711 persone. Di questi, 1.704 (62,9%) avevano valori pressori > 140/90 mmHg. Ai partecipanti sono state inoltre fornite schede sulle comorbidità e sulla valutazione dei farmaci, da cui è emerso che il 43,2% dei soggetti senza trattamento antipertensivo era iperteso. Il risultato per le persone che stavano già assumendo una terapia antipertensiva era particolarmente preoccupante poiché il 63,5% aveva HTN non controllata.

I risultati della stessa campagna MMM-2017 in ES sono stati simili. 7.646 soggetti hanno partecipato in tutta l'ES, il 40,0% presentavano HTN, di cui il 74,4% era consapevole della propria malattia, mentre fino al 25,6% dei pazienti con livelli elevati di pressione arteriosa non era consapevole del proprio stato HTN. Tra i partecipanti che non assumevano farmaci antipertensivi, sono stati misurati valori elevati nel 16,9%. Un altro dato preoccupante è che tra i pazienti ipertesi trattati, il 36,4% presentava valori non controllati.

Nel PT, la prevalenza dell'HTN nella popolazione adulta è stata stimata pari al 42,2% nello studio PHYSA, un campione rappresentativo della popolazione di età compresa tra 18 e 90 anni, comprendente 3.720 partecipanti, con il 70% dei pazienti HTN in terapia farmacologica . La prevalenza dell'ipertensione specifica per età era 6,8, 46,9 e 74,9% nelle persone di età inferiore a 35 anni, 35-64 anni e superiore a 64 anni e, nel complesso, tra i pazienti ipertesi, il 76,6% era consapevole della condizione di HTN, il 74,9% era trattato ma solo il 42,5% era controllato.

Nonostante l’enorme significato dell’HTN e i tassi molto bassi di controllo della pressione arteriosa elevata, attualmente non esistono programmi consolidati di screening della popolazione volti a diagnosticare l’HTN nella maggior parte dei paesi del mondo.

Carenze nella stima del rischio cardiovascolare mediante tabelle di rischio L'implementazione del concetto di stratificazione del rischio CV alla fine degli anni Novanta del secolo scorso ha rappresentato una pietra miliare significativa nella prevenzione delle malattie coronariche e cerebrovascolari. Le prime tabelle di rischio sono state sviluppate negli USA a partire da cinque variabili facili da determinare, come sesso, età, abitudine al fumo, pressione sistolica e colesterolo LDL. Successivamente, e con i dati della popolazione europea, sono state calcolate delle stime di rischio in Europa che sono state finalmente consolidate come tabelle di riferimento, le cosiddette SCORE Tables. Il suo sviluppo successivo, seguendo una metodologia molto simile e con solo piccole differenze, ha portato a SCORE2 e SCORE-OP (OP: anziani) per integrare le persone di età superiore ai 65 anni.

Tuttavia, il valore prognostico di tutte le tabelle di rischio conosciute è limitato nella routine quotidiana. Sebbene il rischio relativo di un singolo paziente sia molto più elevato nel gruppo dei pazienti classificati ad alto rischio rispetto agli altri gruppi, è altrettanto indiscutibile che, nelle persone della stessa fascia di età in cifre assolute, muoiono più pazienti nel gruppo dei pazienti classificati a rischio basso o intermedio rispetto al gruppo ad alto rischio, come evidenziato da un gran numero di studi, anche in Europa centrale. Questo perché ci sono molti più pazienti nel gruppo a rischio basso e moderato che nel gruppo a rischio alto e molto alto. Per superare questa difficoltà, nel 1999 è stato introdotto il concetto di danno subclinico d’organo bersaglio (TOD) come parametro che modifica la prognosi dei pazienti in modo indipendente e additivo alla presenza di fattori di rischio CV. Si tratta di marcatori di rischio intermedio che possono essere diagnosticati in pazienti asintomatici solitamente prima della comparsa di malattie cliniche accertate. Le tabelle di rischio della Società Europea di Ipertensione (ESH) affermano che la semplice presenza di TOD in un paziente, anche con valori pressori compresi nel range normale-alto, modifica significativamente il rischio CV. Evitare la comparsa della TOD, ottenerne la regressione o almeno ritardarne la progressione è la strategia proposta dalle Linee Guida ESH, che raccomandano la determinazione della TOD quando possibile come ausilio alla gestione dei pazienti ipertesi.

Il danno d'organo mediato dall'ipertensione (HMOD) può coinvolgere diversi organi, a livello cardiaco, l'ipertrofia ventricolare sinistra e, a livello renale, l'aumento dell'escrezione urinaria di albumina e la ridotta velocità di filtrazione glomerulare, entrambi difficili da determinare nelle campagne di screening HTN su larga scala.

Il terzo HMOD è localizzato nel sistema arterioso e coinvolge diverse sfaccettature. L'HMOD vascolare più diffusa e conosciuta è l'aterosclerosi, un'alterazione che colpisce principalmente il lume arterioso. Un diverso HMOD è chiamato arteriosclerosi o rigidità arteriosa, una condizione in cui sono alterate principalmente le caratteristiche della parete arteriosa e della propagazione dell'onda del polso. Entrambi i termini, "aterosclerosi" e "arteriosclerosi", sono spesso usati in letteratura come sinonimi. E sebbene spesso si sovrappongano e condividano fattori di rischio, si tratta di entità fisiopatologiche diverse. L'arteriosclerosi è dovuta principalmente alla sostituzione delle fibre di elastina con collagene di natura più rigida e ad alterazioni complesse delle fibre muscolari nella media. Questi cambiamenti nella parete arteriosa producono un aumento della PWV, evidenziando un aumento della rigidità arteriosa, nonché lo sviluppo di HTN sistolica isolata, elevata pressione pulsatoria e invecchiamento vascolare (precoce) accelerato (EVA). Al contrario, nell’aterosclerosi, le cellule proinfiammatorie del sistema immunitario, le cellule muscolari lisce, i lipidi e il tessuto connettivo si accumulano nell’intima delle pareti arteriose, riducendo e ostruendo il lume arterioso. Anche se sia l’atero che l’arteriosclerosi esprimono l’esposizione cumulativa degli aggressori alla parete arteriosa, l’arteriosclerosi tende a manifestarsi prima nel continuum CV, pertanto la valutazione dell’arteriosclerosi potrebbe fornire un’indicazione più precoce del danno della parete arteriosa mediato dall’HTN. L'aterosclerosi può essere facilmente diagnosticata mediante l'ecografia delle arterie superficiali. La sua disponibilità è limitata a unità specializzate e non può quindi essere raccomandato come strumento per lo screening della popolazione su larga scala.

Il metodo gold standard per valutare l'arteriosclerosi (rigidità arteriosa) è la tonometria ad applanazione carotido-femorale per misurare la PWV tra l'arteria femorale e l'arteria carotide. Si tratta di una tecnica complessa che richiede formazione, tempo e attrezzature attualmente non accessibili per eseguire uno screening su base di popolazione. Tuttavia, l'AIT Austrian Institute of Technology (AIT, Vienna) e i suoi collaboratori hanno sviluppato e convalidato negli ultimi anni un nuovo metodo per stimare la PWV aortica dalla morfologia dell'onda di pressione, dalla pressione sanguigna e dall'età, una tecnica semplice e ripetutamente convalidata che consente la stima di la PWV aortica utilizzando il metodo ampiamente disponibile dell'oscillometria brachiale. Consiste tecnicamente in una procedura simile alla misurazione della pressione arteriosa che calcola indirettamente i parametri arteriosi in pochi minuti.

Studi di validazione, la definizione di valori normali e una vasta esperienza in vari paesi rendono la stima della PWV dai braccialetti per la misurazione della pressione arteriosa brachiale un'opzione praticabile per rilevare il danno vascolare subclinico negli studi clinici su larga scala e nella routine clinica. Pertanto, in uno studio comparativo su larga scala con circa 900 partecipanti, la stima del PWV con mezzi non invasivi mediante oscillometria brachiale si è rivelata un'alternativa fattibile alla determinazione esatta del PWV mediante un catetere intra-arterioso invasivo. Infatti, la deviazione standard della stima del PWV mediante oscillometria rispetto alla misurazione invasiva era inferiore alla deviazione standard mediante la tonometria carotido-femorale sopra menzionata. Successivamente, è stata effettuata un'altra validazione del metodo rispetto a un diverso metodo di riferimento, come la determinazione del PWV mediante risonanza magnetica17. Il grande vantaggio del nuovo metodo è la capacità di stimare la PWV con un bracciale BP convenzionale sulla parte superiore del braccio, indipendentemente dall’esaminatore, in modo completamente automatico, rapido e a prezzi accessibili, e anche in contesti clinici come le farmacie comunali.

L'età vascolare (VA) può essere definita mediante percentili adeguati all'età del PWV stimato valutato con l'oscillometria, poiché il PWV stimato mostra un aumento monotono con l'età. La differenza rispetto al PWV stimato atteso, basata solo sull'età cronologica, consente la classificazione in PWV normale, più alto o VA prematuro (o precoce) e PWV inferiore o VA sano. In altre parole, un VA più alto significa che il PWV stimato è superiore al 90° percentile per il gruppo di età corrispondente, un VA più basso significa che il PWV stimato è inferiore al 10° percentile per il gruppo di età corrispondente. Seguendo questo ragionamento nel danno arterioso, negli ultimi anni si è sviluppato il concetto di “invecchiamento vascolare precoce (EVA)”, cioè di invecchiamento vascolare accelerato, suggerendo che esiste una differenza tra età cronologica, definita dalla data di nascita, ed età biologica, caratterizzato dallo stato attuale dell'albero vascolare. L'espressione "Le tue arterie hanno 10 anni più di te" in un paziente iperteso con aumentata rigidità arteriosa, mira a far capire che le arterie sono invecchiate prematuramente per l'azione di fattori di rischio su un dato patrimonio genetico. Lo stesso ragionamento viene utilizzato per esprimere il VA dei pazienti in base allo spessore intima-media nel letto carotideo. Le alterazioni della parete arteriosa misurate nella pratica possono quindi essere tradotte in concetti come invecchiamento arterioso e VA.

Il valore predittivo dell'HMOD rappresenta un concetto complementare e aggiuntivo alle tradizionali tabelle di rischio. Le tabelle di rischio rimangono valide e dovrebbero essere il primo strumento applicato a tutti i pazienti per stabilire il loro rischio CV. La particolarità degli HMOD è che migliorano la stratificazione del rischio oltre le tabelle. Sehestedt lo ha dimostrato già nel 2010 in uno studio pionieristico condotto in ca. 2.000 soggetti senza precedente malattia CV, che includeva l'aggiustamento per le tabelle SCORE, che maggiore è il numero di HMOD, maggiore è il rischio che i pazienti subiscano un evento CV nei successivi 12 anni. Studi condotti nel nostro ambiente dai ricercatori che partecipano a TOGETHER, come lo studio MARK, confermano la rilevanza della rigidità arteriosa come strumento per migliorare la stratificazione del rischio CV in soggetti inizialmente classificati a rischio medio. 2.449 partecipanti sono stati reclutati in 6 centri di assistenza primaria in 3 comunità autonome, con una prevalenza di danno vascolare fino al 44%.

Quest'ultimo aspetto, sebbene in un disegno trasversale, è stato studiato recentemente in 923 persone entrate nelle farmacie comunitarie della Comunità Valenciana, alle quali è stato offerto di determinare il loro rischio CV in base allo SCORE. Quasi il 51% dei partecipanti non poteva classificare il proprio rischio CV perché avevano meno di 40 anni o più di 65 anni; quindi, non rientrava nei limiti di età applicabili per SCORE. In questo gruppo, tuttavia, nel 18% dei casi sono stati diagnosticati ePWV superiori al 90° percentile della corrispondente fascia di età. Nella restante metà, suscettibile di valutazione mediante SCORE, solo il 2% presentava rischio vascolare alto o molto alto secondo le tabelle SCORE, mentre ePWV da oscillometria brachiale, e quindi HMOD e rischio elevato, erano presenti in quasi il 10% dei partecipanti, cioè con una frequenza cinque volte superiore. Esistono abbondanti esempi in letteratura che la rilevazione dell’HMOD contribuisce a riclassificare correttamente il rischio CV dei pazienti, anche in altri organi.

In sintesi, stimando la rigidità arteriosa attraverso l’oscillometria brachiale può essere possibile diagnosticare il danno arterioso subclinico, tradotto nel concetto di VA e invecchiamento arterioso accelerato, migliorando così la stratificazione del rischio.

Difficoltà nella comprensione del concetto tradizionale di “rischio cardiovascolare” I fattori di rischio classici come l'HTN, la dislipidemia e il fumo sono caratterizzati dall'assenza di sintomi, e quindi non generano la necessità da parte dei pazienti di consultare il proprio medico per ragioni sintomatiche. Abbiamo notato in precedenza che le tabelle di rischio migliorano significativamente la stratificazione del rischio unendo in un’unica variabile il danno prodotto da cinque fattori di rischio CV stabiliti. Tuttavia, rappresenta un concetto teorico che generalmente è al di fuori della portata della comprensione della maggior parte dei cittadini. Secondo le più recenti tabelle di riferimento SCORE2, l'unità di rischio CV riportata nelle tabelle corrisponde al rischio di subire un evento CV fatale o non fatale entro 10 anni dalla determinazione. Questa definizione, da spiegare a un profano in medicina, implica comprendere cosa sia un evento CV fatale e non fatale, nonché rendersi conto che le probabilità degli eventi, espresse in percentuale, vengono stimate in un arco temporale di 10 anni. Trasmettere quella conoscenza è certamente possibile, ma non è semplice e richiede tempo.

La rigidità arteriosa, stimata come PWV (ePWV) mediante l'oscillometria brachiale, offre un'alternativa più semplice. Basandosi su un gruppo di riferimento di oltre 1.900 persone e con un’ampia distribuzione per età, compresa tra 14 e 99 anni, è stato condotto uno studio che ha definito valori di riferimento ePWV specifici per sette gruppi di età in termini di percentili20. Questi valori di riferimento sono stati recentemente valutati nello studio Heinz Nixdorf Recall, uno studio sulla popolazione della zona della Ruhr in Germania. Di conseguenza, ora è possibile calcolare individualmente per ciascun soggetto se il valore VA misurato è inferiore al 50° percentile, tra il 50° e il 90° percentile o superiore al 90° percentile. Una semplice rappresentazione grafica sotto forma di sistema di semafori (rosso-giallo-verde) serve al paziente per comprendere il valore misurato ed ottenere un riferimento visivo diretto su quale sia lo stato del suo sistema arterioso e la sua VA stimata da un immagine unica, simile al rischio associato all’assunzione di cibo in base al contenuto di grassi in alcuni paesi europei. Il progetto TOGETHER utilizzerà lo stesso sistema di allarme visivo per tradurre le variabili mediche fisiopatologiche in modo semplice e diretto in messaggi comprensibili ai pazienti.

Nello studio "Misurazione dell'età vascolare nell'Alta Austria" è stato effettuato uno studio di fattibilità per determinare se è possibile registrare contemporaneamente BP e VA su larga scala nelle farmacie comunali. Per un periodo di circa un anno e mezzo, la pressione arteriosa e la VA sono state misurate con uno speciale bracciale per la pressione arteriosa ("AGEDIO®, IEM, Stolberg, Germania) in 45 farmacie pubbliche e in 2 eventi sanitari nell'Alto AT. Nonostante il costo di 10 euro per i pazienti, l'offerta di effettuare una misurazione è stata accettata da più di 10.000 persone. Nel complesso, il 37,3% era al di sopra del 90° percentile di riferimento (EVA), con proporzioni che passavano da un quarto nei partecipanti più giovani alla metà in quelli più anziani.

Studi di fattibilità simili sono stati condotti anche in Spagna e Portogallo per convalidare la stima del VA nelle farmacie comunali. Nello studio RIVALFAR, condotto nella Comunità Valenciana, le farmacie comunitarie hanno determinato l'ePWV con lo stesso dispositivo (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Germania) in 1.427 soggetti che sono entrati in quelle farmacie. È stata registrata una frequenza elevata di rigidità arteriosa pari al 28,4% dei partecipanti e si è riscontrato che i determinanti di questa rigidità coincidevano con quelli descritti nella letteratura sull'EVA, ovvero sesso maschile, età, pressione del polso, obesità addominale e frequenza cardiaca, dimostrando così la capacità delle farmacie comunitarie adeguatamente formate di misurare la rigidità arteriosa e trasmettere i risultati ai pazienti. Infine, il progetto ASINPHAR@2action ha confermato anche in Portogallo l’idoneità e la capacità delle farmacie comunitarie di stimare l’età vascolare con l’oscillometria brachiale, utilizzando lo stesso dispositivo (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Germania). La frequenza dell'aumento della rigidità arteriosa nei 658 soggetti partecipanti è stata del 19,8%. I fattori predittivi della presenza di rigidità arteriosa patologica erano età, sesso, PP aortico, grasso viscerale, colesterolo HDL, indice di aumento, resistenza vascolare totale, HTN e diabete, anche in linea con i determinanti noti di VA. È importante sottolineare che tutti e tre gli studi "Misurazione dell'età vascolare nell'Alta Austria", lo "Studio RIVALFAR" e il "Progetto ASINPHAR@2action" sono stati condotti indipendentemente l'uno dall'altro.

Carenze nell'educazione sanitaria strutturata dei soggetti ipertesi In questo contesto, è essenziale fare riferimento all'educazione sanitaria del paziente come uno dei pilastri più importanti per migliorare il controllo della PA. Esistono prove sufficienti in letteratura per affermare che l’educazione sanitaria rappresenta una misura efficace per controllare l’HTN, indipendentemente dal fatto che venga effettuata nei centri sanitari, negli ambulatori medici o nelle farmacie comunali. Uno studio recente ha confermato che motivare i pazienti ad adottare stili di vita più sani e a migliorare il profilo di rischio CV comunicando la propria età cardiaca, secondo il cosiddetto “strumento Heart-Age”, era superiore alle tradizionali tabelle basate sulle percentuali. Complessivamente, 3.153 pazienti sono stati assegnati in modo casuale in primo luogo al gruppo di controllo, sulla base esclusivamente del consiglio medico convenzionale, oppure al Framingham REGICOR, un punteggio di rischio percentuale a 10 anni, calibrato sulla popolazione spagnola o, in terzo luogo, al gruppo dell'età cardiaca, dove è stato spiegato ai soggetti il ​​concetto di Età del Cuore. Quest’ultimo gruppo ha ridotto significativamente il rischio CV dopo un anno rispetto agli altri gruppi, suggerendo che l’uso di concetti semplici, come l’età cardiaca contrapposta all’età cronologica, ha migliorato la percezione del rischio nella popolazione generale.

Bakhit et al. hanno recentemente pubblicato una meta-analisi comprendente 62 studi randomizzati che hanno confrontato qualsiasi strategia di comunicazione del rischio cardiovascolare con le cure abituali in termini di accuratezza della percezione del rischio, cambiamenti riferiti dal medico nel rischio cardiovascolare, risposte psicologiche, intenzione di modificare lo stile di vita, auto-analisi. hanno segnalato cambiamenti nei fattori di rischio e nella prescrizione medica di medicina preventiva. Si potrebbe dimostrare che qualsiasi tipo di comunicazione del rischio porta ad una piccola ma significativa riduzione della pressione arteriosa, principalmente attraverso il miglioramento della percezione del rischio CV e l’aumento dell’aderenza ai farmaci.

A livello internazionale, molti studi hanno dimostrato il ruolo rilevante del farmacista di territorio nella prevenzione primaria e secondaria delle CV. Uno studio condotto su 56 farmacie comunali selezionate casualmente ha riscontrato una riduzione significativa della pressione sistolica, del colesterolo LDL e del rischio cardiovascolare (21%) nel gruppo di pazienti che avevano ricevuto consulenza e follow-up adeguati in farmacia. L’evidenza derivante da revisioni sistematiche con meta-analisi supporta che gli interventi del farmacista, da soli o in collaborazione con altri professionisti sanitari, migliorano la gestione della pressione arteriosa. Tuttavia, l’effetto di questi interventi è eterogeneo.

Inoltre, gli interventi del farmacista di comunità si sono dimostrati i più efficaci per il paziente: interventi focalizzati sul controllo dell’HTN e del diabete, seguiti dal controllo del colesterolo totale e LDL. Molti di questi interventi includevano follow-up mensili focalizzati sull’aderenza alle linee guida nutrizionali e sulla modifica delle abitudini di vita (esercizio fisico e cessazione del fumo), nonché educazione e consulenza ai pazienti sullo stile di vita, feedback ai medici, aderenza ai farmaci e gestione dei farmaci. Inoltre, le recenti linee guida sull’HTN, in particolare le linee guida del 2017 dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association, nonché le linee guida del 2023 dell’ESH, raccomandano il coinvolgimento dei farmacisti per la gestione dell’HTN in team.

Assenza di comunicazione strutturata tra medici di base e farmacie comunitarie I medici di base e i farmacisti comunitari rappresentano due attori chiave nella gestione di tutti i sistemi sanitari, indipendentemente dalle loro diversità strutturali. Numerose iniziative documentano la volontà di collaborazione tra i due gruppi, in particolare nel campo dell'HTN. Pertanto, in ES, sono state pubblicate linee guida di consenso riguardanti l'invio dei pazienti ipertesi dalla farmacia ai medici di base e il ruolo dei farmacisti nell'HTN. Sono stati sviluppati programmi di formazione congiunti in HTN (IMPACHTA), tuttavia non esistono programmi pubblici o privati ​​che integrino questi due attori dei sistemi sanitari in modo istituzionale, soprattutto non per il controllo di patologie specifiche, come l'HTN.

In un sondaggio che ha coinvolto 212 medici di tutta la Spagna (MAPHA), solo il 14% dei pazienti ipertesi è stato diagnosticato in collaborazione con le farmacie comunali. Nella stessa indagine, il 26,2% dei medici di base ha dichiarato di non avere alcun rapporto con i farmacisti nel proprio ambiente e il 13,8% ha espresso sfiducia nelle loro misure. Tuttavia, il 60,0% degli intervistati era soddisfatto del fatto che i farmacisti fossero responsabili del monitoraggio della pressione arteriosa dei loro pazienti HTN. In letteratura sono descritte indagini validate che analizzano il rapporto tra farmacisti e medici di base, ma la loro implementazione è limitata all’ambito della ricerca e non rientra ancora nella pratica clinica e farmaceutica quotidiana.

L’obiettivo di questo studio è quello di sviluppare programmi di collaborazione volti ad alleggerire il peso delle cure primarie, migliorare l’educazione sanitaria condivisa tra farmacie comunitarie e medici di base, sia nei centri sanitari che nelle cliniche private, e migliorare sia la diagnosi precoce dell’HTN che il suo controllo.

Progettazione Questo protocollo si basa sull'ipotesi che il concetto di "Età Vascolare", essendo più accessibile e facile da comprendere rispetto ad altri termini medici, aiuterà i pazienti ipertesi a comprendere meglio il loro rischio CV. La nostra ipotesi presuppone che questa consapevolezza del proprio stato di salute consentirà loro di intraprendere azioni per perseguire il suo miglioramento, risultando in una migliore interazione con gli operatori sanitari e in un migliore controllo della loro pressione sanguigna rispetto ai pazienti che hanno ricevuto il trattamento abituale. cure mediche.

Allo stesso modo, pensiamo che l’empowerment dei pazienti attraverso la conoscenza della loro VA stabilirà un legame di maggiore fiducia tra i medici di base e le farmacie comunitarie che partecipano allo studio, rispetto alle cure abituali. Il progetto TOGETHER ha un disegno prospettico randomizzato a cluster longitudinale con due coorti:

• Coorte BP: questa è la consueta coorte di assistenza. Alla visita basale verrà misurata la pressione arteriosa, seguita dalle cure abituali. L'ePWV sarà determinato anche in cieco (per confronto delle variabili di base), ma non sarà comunicato né al farmacista, né al medico di famiglia, né al paziente, fino alla fine dello studio.
• Coorte EVA: come nella coorte BP, la pressione arteriosa verrà misurata al basale e inoltre verrà valutato l'ePWV dall'oscillometria brachiale per determinare la VA, che sarà comunicata al paziente, al farmacista e al medico di famiglia.

Dopo la stratificazione per regione, a ciascuna farmacia comunitaria partecipante verrà assegnato un tipo di coorte in modo casuale, fornendo una distribuzione geografica omogenea in modo che circa il 50% delle farmacie comunicherà solo la BP (coorte BP) e il 50% comunicherà la BP e l'età vascolare (coorte EVA) , utilizzando la strategia della randomizzazione a cluster. Nessun numero di inclusione per farmacia è stabilito a priori. Il numero di inclusioni di pazienti viene monitorato in modo specifico per paese. Una volta raggiunto il numero totale di partecipanti specificato in un paese, le farmacie vengono informate che l'acquisizione di partecipanti allo studio deve essere interrotta. Il tempo di reclutamento previsto sarà di almeno sei mesi.

Risultati primari e secondari Dato l'obiettivo principale di valutare la misura in cui la conoscenza della VA migliora il controllo dell'HTN, sono definiti i seguenti endpoint primari e secondari.

Procedure Tutte le procedure dello studio sono conformi alle recenti linee guida. Il reclutamento delle Farmacie Comunitarie avviene attraverso precedenti collaborazioni e/o inviti da parte di istituzioni pubbliche, sia la Camera Austriaca dei Farmacisti/Alta Austria (APO), sia società scientifiche come la SEFAC, Società Spagnola delle Farmacie Familiari e Comunitarie in Spagna. L'assegnazione casuale delle Farmacie Comunali alla coorte BP o alla coorte EVA segue una cluster-randomizzazione, che avviene secondo criteri di omogeneità regionale.

Il personale farmaceutico addestrato misurerà la pressione arteriosa nelle farmacie comunitarie secondo una procedura standard che segue le linee guida 2023 della Società Europea di Ipertensione per la gestione dell'ipertensione arteriosa13, utilizzando una tripla misurazione automatizzata e assistita, e la pressione arteriosa mostrata è la media della seconda e della terza misurazione. Inoltre, la stima dell'AV mediante oscillometria brachiale con lo stesso dispositivo, Tel-O-Graph® (IEM, Stolberg, Germania) sarà eseguita sia nella coorte BP che in quella EVA. Nella coorte BP, questo sarà fatto in cieco e i risultati non saranno divulgati al paziente, al farmacista o al medico. Nella coorte EVA, i risultati verranno mostrati al farmacista, discussi con i pazienti e riferiti al medico.

I partecipanti che si presentano con pressione arteriosa ≥ 140 mmHg e/o pressione diastolica ≥ 90 mmHg saranno invitati a partecipare allo studio. Se l'individuo è d'accordo e dopo aver spiegato gli scopi dello studio, le procedure dello studio, i vantaggi e gli svantaggi della partecipazione, verrà firmato il consenso informato (IC) e l'individuo entrerà nello studio. La formazione standardizzata sull'HTN verrà quindi impartita da personale farmaceutico addestrato in entrambe le coorti (BP ed EVA) in incontri faccia a faccia. Nel gruppo EVA verrà fornita ulteriore formazione sull'AV.

1. Austria:

   I pazienti di entrambe le coorti ricevono la raccomandazione di consultare il proprio medico di famiglia per ulteriori accertamenti ed, eventualmente, il trattamento della pressione arteriosa elevata. Le farmacie preparano una relazione per il medico di famiglia che contiene quanto segue:

   1. BP-coorte: il risultato della BP misurata in farmacia.
   2. Coorte EVA: il risultato della PA misurata in farmacia e VA. Il medico di famiglia esegue l'ABPM, utilizzando il dispositivo Mobil-O-Graph® (IEM, Stollberg) per confermare la pressione arteriosa elevata. Se la pressione arteriosa ABPM non è elevata (PAS media nelle 24 ore < 130 e PAD < 80 mm Hg), il paziente lascerà lo studio. Se la BP è elevata, il medico di famiglia fornirà una formazione standardizzata sulla BP in entrambe le coorti di studio. Inoltre, viene fornita formazione sull'importanza della VA e sulle conseguenze prognostiche di un aumento della VA nella coorte EVA. La formazione avviene in incontri personali o online da parte di personale qualificato con l'aiuto di materiale visivo adattato dai progetti di formazione BP in corso (herz.leben in Stiria PharmaFit a Madrid e Team-Based Care (TBC-HTA) in Svizzera. La formazione standardizzata sulla VA nel gruppo EVA si svolge in incontri personali in piccoli gruppi da parte di personale formato nell'ufficio del medico di base utilizzando materiale visivo adattato dall'azione europea COST (Cooperazione europea in scienza e tecnologia) VascAgeNet ("Rete per la ricerca in Invecchiamento vascolare"). La Società dell'Alta Austria per la medicina generale e di famiglia (OBGAM) e il consulente dello studio svolgeranno la formazione del personale specializzato negli uffici dei medici di base.
2. Spagna/Portogallo:

Dopo l'inclusione nello studio e la prima formazione sulla BP (entrambe le coorti) o sulla VA (solo coorte EVA), l'ABPM viene eseguito nelle farmacie utilizzando il dispositivo Mobil-O-Graph® (IEM, Stollberg). Se la pressione arteriosa ABPM non è elevata (PAS media nelle 24 ore < 130 e PAD < 80 mm Hg), il paziente lascerà lo studio. Se la pressione arteriosa è elevata, nei centri sanitari assegnati alle farmacie in entrambe le coorti di studio verrà fornita formazione standardizzata sulla pressione arteriosa. Inoltre, viene fornita formazione sull'importanza della VA e sulle conseguenze prognostiche di un aumento della VA nella coorte EVA. La formazione sulla BP e sulla VA sarà standardizzata e identica alla formazione in AT. La società scientifica SEMERGEN (Società Spagnola dei Medici di Assistenza Primaria) o il Sperimentatore Primario realizzeranno la formazione del personale specializzato nei centri sanitari. Le farmacie preparano una relazione per il medico di famiglia che contiene quanto segue:

1. BP-coorte: il risultato della BP misurata in farmacia.
2. Coorte EVA: il risultato della PA misurata in farmacia e VA, il risultato della misurazione di laboratorio e il risultato di SCORE/SCORE2.

La determinazione dei più importanti marcatori di rischio CV (colesterolo totale in ES/PT e colesterolo totale, colesterolo LDL, HDL, trigliceridi in AT) viene effettuata in farmacia (ES/PT) o nello studio medico (AT ) come parte della routine clinica. Ciò consente di calcolare il rischio CV secondo le tabelle SCORE/SCORE2.

Sia in ES/PT che in AT, i pazienti sono gestiti e trattati dal medico di famiglia in conformità con le linee guida ESH 2023 HTN e l'esperienza clinica. Il medico di famiglia può richiedere ulteriori esami che ritiene opportuni e che non fanno parte dello studio, quali: es. ECG a riposo, ecocardiogramma ecc.

Un secondo ABPM verrà eseguito tra 3 e 6 mesi dopo il primo ABPM, in ES/PT nelle farmacie comunali, in AT dal medico di famiglia. Contemporaneamente al secondo ABPM vengono effettuate anche le misurazioni successive in ES/PT e trasmesse ai medici di famiglia. Coorte BP: pressione misurata in farmacia, livelli di colesterolo e calcolo SCORE/SCORE2; Coorte EVA: pressione arteriosa misurata in farmacia, livelli di colesterolo e calcolo SCORE/SCORE2. Contemporaneamente al secondo ABPM, la PA ambulatoriale viene misurata in AT dal medico di famiglia. Lo studio termina con il secondo ABPM. I pazienti vengono ulteriormente trattati dai loro medici di famiglia secondo la routine clinica. È prontamente disponibile per i medici di famiglia in AT e verrà loro inviato in un rapporto in ES/PT (vedi sopra).

All'inizio dello studio, in tutti i pazienti, farmacisti e medici di famiglia completeranno questionari validati per valutare l'interazione tra loro, mentre ai pazienti verranno somministrati questionari per valutare l'aderenza. Ciò verrà ripetuto alla fine dello studio.