Znajomość wieku naczyń krwionośnych przyczynia się do poprawy współpracy między aptekami lokalnymi a lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie obniżania ciśnienia krwi u pacjentów z nadciśnieniem. (TOGETHER)

Pięć wyzwań związanych z kontrolowaniem wysokiego ciśnienia krwi Słaba kontrola nadciśnienia i brak trwałych strategii badań przesiewowych Choroby układu krążenia (CV) stanowią główną przyczynę zgonów w Europie z 343,4 zgonów/100 000 mieszkańców, wyraźnie wyprzedzając raka z 235,3 zgonów/100 000 mieszkańców/rok w 2021. Spośród trzech różnych krajów uczestniczących w badaniu TOGETHER: Austrii (AT), Portugalii (PT) i Hiszpanii (ES), AT zajmuje pierwsze miejsce z 343,3 zgonów z powodu CV/100 000 mieszkańców/rok, a następnie PT i ES z 247,9 i 213,0 zgonów z powodu CV/rok. 100 000 mieszkańców/rok, odpowiednio1.

Wysokie ciśnienie krwi (BP), zwane nadciśnieniem tętniczym (HTN), jest głównym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a tym samym niepełnosprawności i śmiertelności na całym świecie. Według niedawnego przeglądu 12 krajów zachodnich wskaźnik chorobowości wynosi od 33% do 56%, wskaźnik wiedzy od 46% do 84%, wskaźnik leczenia od 39% do 81%, a wskaźnik kontroli od 17% do 69%.

Niestety, wiarygodne dane na temat częstości występowania i leczenia nadciśnienia tętniczego w trzech krajach uczestniczących w badaniu są nieliczne. W maju 2017 r. w ramach kampanii Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ISH) „Majowy Miesiąc Pomiarów” przeprowadzono standaryzowane pomiary ciśnienia krwi w 80 krajach na całym świecie, w różnych lokalizacjach. W AT w inicjatywie wzięło udział 56 ośrodków, a łącznie 2711 osób przebadano pod kątem HTN. Spośród nich 1704 (62,9%) miało wartości ciśnienia krwi > 140/90 mmHg. Uczestnikom dostarczono także karty oceny chorób współistniejących i leków, z których wynika, że ​​nadciśnienie występowało u 43,2% osób nieleczonych przeciwnadciśnieniowo. Szczególnie niepokojący był wynik w przypadku osób, które już stosowały terapię przeciwnadciśnieniową, gdyż 63,5% miało niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.

Wyniki tej samej kampanii MMM-2017 w Hiszpanii były podobne. W całym badaniu wzięło udział 7646 osób, 40,0% miało nadciśnienie tętnicze, z czego 74,4% było świadomych swojej choroby, podczas gdy aż 25,6% pacjentów z wysokim ciśnieniem tętniczym nie było świadomych swojego stanu nadciśnienia tętniczego. Wśród uczestników nieprzyjmujących leków hipotensyjnych podwyższone wartości odnotowano u 16,9%. Kolejnym niepokojącym odkryciem jest to, że wśród leczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym u 36,4% nie uzyskano wartości kontrolowanych.

W przypadku PT częstość występowania HTN w populacji dorosłych oszacowano na 42,2% w badaniu PHYSA, reprezentatywnej próbie populacji w wieku 18–90 lat, obejmującej 3720 uczestników, z czego 70% pacjentów z HTN otrzymywało leki farmakologiczne . Częstość występowania nadciśnienia tętniczego w zależności od wieku wynosiła 6,8, 46,9 i 74,9% u osób w wieku poniżej 35 lat, 35–64 lat i powyżej 64 lat, przy czym ogółem wśród pacjentów z nadciśnieniem 76,6% było świadomych choroby nadciśnienia tętniczego, 74,9% było leczonych ale tylko 42,5% było kontrolowanych.

Pomimo ogromnego znaczenia HTN i bardzo niskiego wskaźnika kontroli podwyższonego BP, w większości krajów na świecie nie ma obecnie ustalonych programów badań przesiewowych populacji mających na celu diagnozowanie HTN.

Niedociągnięcia w szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą tablic ryzyka Wdrożenie koncepcji stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego pod koniec lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku stanowiło kamień milowy w profilaktyce chorób wieńcowych i chorób naczyniowo-mózgowych. Pierwsze tablice ryzyka opracowano w USA na podstawie pięciu łatwych do określenia zmiennych, takich jak płeć, wiek, palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie krwi i cholesterol LDL. Następnie, na podstawie danych dotyczących populacji europejskiej, obliczono szacunki ryzyka w Europie, które ostatecznie zostały skonsolidowane jako tabele referencyjne, tak zwane tabele SCORE. Jego późniejszy rozwój, w oparciu o bardzo podobną metodologię i z niewielkimi różnicami, zaowocował SCORE2 i SCORE-OP (OP: osoby starsze), które integrują osoby w wieku powyżej 65 lat.

Niemniej jednak wartość prognostyczna wszystkich znanych tabel ryzyka jest ograniczona w codziennej rutynie. Choć ryzyko względne pojedynczego pacjenta jest znacznie wyższe w grupie pacjentów zaklasyfikowanych do grupy wysokiego ryzyka w porównaniu z pozostałymi grupami, to równie bezspornym jest, że u osób w tej samej grupie wiekowej w liczbach bezwzględnych więcej chorych umiera w grupie pacjentów zakwalifikowanych do grupy niskiego lub średniego ryzyka niż do grupy wysokiego ryzyka, o czym świadczy duża liczba badań, także w Europie Środkowej. Dzieje się tak dlatego, że w grupie niskiego i umiarkowanego ryzyka jest znacznie więcej pacjentów niż w grupie wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka. Aby przezwyciężyć tę trudność, w 1999 roku wprowadzono koncepcję subklinicznego uszkodzenia narządu docelowego (TOD) jako parametru modyfikującego rokowanie pacjenta niezależnie i addytywnie od obecności czynników ryzyka CV. Są to markery pośredniego ryzyka, które można zdiagnozować u pacjentów bezobjawowych, zwykle przed pojawieniem się ustalonych chorób klinicznych. Tabele ryzyka Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) stwierdzają, że sama obecność TOD u pacjenta, nawet przy wartościach BP w zakresie prawidłowym do wysokiego, znacząco modyfikuje ryzyko CV. Unikanie pojawienia się TOD, osiągnięcie jego regresji lub przynajmniej opóźnienie postępu to strategia zaproponowana w Wytycznych ESH, które zalecają oznaczanie TOD, gdy tylko jest to możliwe, jako pomoc w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem.

Uszkodzenie narządów za pośrednictwem nadciśnienia (HMOD) może obejmować różne narządy, na poziomie serca, przerost lewej komory, a na poziomie nerek zwiększone wydalanie albumin z moczem i zmniejszony współczynnik filtracji kłębuszkowej, oba trudne do określenia w kampaniach przesiewowych na dużą skalę HTN.

Trzeci HMOD znajduje się w układzie tętniczym i obejmuje różne aspekty. Najbardziej rozpowszechnionym i znanym HMOD naczyniowym jest miażdżyca, zmiana, która dotyczy głównie światła tętnic. Inny HMOD nazywany jest arteriosklerozą lub sztywnością tętnic, czyli stanem, w którym zmienia się głównie ściana tętnicy i charakterystyka propagacji fali tętna. Obydwa terminy, „miażdżyca” i „arterioskleroza”, są często używane w literaturze jako synonimy. I chociaż często nakładają się na siebie i dzielą wspólne czynniki ryzyka, są to różne jednostki patofizjologiczne. Miażdżyca powstaje głównie na skutek zastąpienia włókien elastyny ​​przez kolagen o bardziej sztywnym charakterze oraz złożonych zmian włókien mięśniowych w błonie środkowej. Te zmiany w ścianie tętnic powodują wzrost PWV, co świadczy o zwiększonej sztywności tętnic, a także o rozwoju izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego, podwyższonym ciśnieniu tętna i przyspieszonym (wczesnym) starzeniu się naczyń (EVA). Natomiast w przypadku miażdżycy komórki prozapalne układu odpornościowego, komórki mięśni gładkich, lipidy i tkanka łączna gromadzą się w błonie wewnętrznej ścian tętnic, zmniejszając i blokując światło tętnic. Chociaż zarówno miażdżyca, jak i arterioskleroza wyrażają skumulowaną ekspozycję agresorów na ścianę tętnic, arterioskleroza zwykle pojawia się wcześniej w kontinuum CV, dlatego ocena arteriosklerozy może zapewnić wcześniejszą identyfikację uszkodzenia ściany tętnicy za pośrednictwem HTN. Miażdżycę można łatwo zdiagnozować za pomocą USG tętnic powierzchownych. Jego dostępność ograniczona jest do wyspecjalizowanych jednostek, dlatego też nie można go rekomendować jako narzędzia do badań przesiewowych populacji na dużą skalę.

Złotym standardem w ocenie miażdżycy (sztywności tętnic) jest tonometria aplanacyjna tętnicy szyjno-udowej, polegająca na pomiarze PWV pomiędzy tętnicą udową a tętnicą szyjną. Jest to złożona technika wymagająca szkolenia, czasu i sprzętu, na który obecnie nie można pozwolić sobie na przeprowadzanie badań przesiewowych w oparciu o populację. Jednakże Austriacki Instytut Technologiczny AIT (AIT, Wiedeń) wraz ze współpracownikami opracowali i zatwierdzili w ostatnich latach nową metodę szacowania PWV aorty na podstawie morfologii fali ciśnienia, ciśnienia krwi i wieku. Jest to prosta i wielokrotnie sprawdzana technika umożliwiająca ocenę aorty PWV przy użyciu powszechnie dostępnej metody oscylometrii ramiennej. Technicznie rzecz biorąc, obejmuje procedurę podobną do pomiaru ciśnienia krwi, która pośrednio oblicza parametry tętnicze w ciągu zaledwie kilku minut.

Badania walidacyjne, ustalenie wartości prawidłowych i rozległe doświadczenie w różnych krajach sprawiają, że oszacowanie PWV na podstawie mankietów ciśnienia krwi w tętnicy ramiennej jest realną opcją wykrywania subklinicznego uszkodzenia naczyń w szeroko zakrojonych badaniach klinicznych i rutynie klinicznej. Zatem w zakrojonym na szeroką skalę badaniu porównawczym z udziałem około 900 uczestników stwierdzono, że oszacowanie PWV metodami nieinwazyjnymi za pomocą oscylometrii ramiennej jest wykonalną alternatywą dla dokładnego określenia PWV za pomocą inwazyjnego cewnika dotętniczego. W rzeczywistości odchylenie standardowe oszacowania PWV za pomocą oscylometrii w odniesieniu do pomiaru inwazyjnego było niższe niż odchylenie standardowe za pomocą wspomnianej powyżej tonometrii szyjno-udowej. Następnie przeprowadzono kolejną walidację metody w porównaniu z inną metodą referencyjną, taką jak oznaczanie PWV za pomocą rezonansu magnetycznego17. Wielką zaletą nowej metody jest możliwość oszacowania PWV za pomocą konwencjonalnego mankietu BP na ramieniu, niezależnie od badającego, w pełni automatycznie i szybko oraz po przystępnych cenach, a także w warunkach klinicznych, takich jak apteki ogólnodostępne.

Wiek naczyniowy (VA) można zdefiniować poprzez skorygowane względem wieku percentyle szacowanej PWV ocenianej za pomocą oscylometrii, ponieważ szacowana PWV wykazuje monotonny wzrost wraz z wiekiem. Różnica od oczekiwanej szacunkowej wartości PWV, oparta wyłącznie na wieku chronologicznym, umożliwia klasyfikację na prawidłową, wyższą PWV lub przedwczesną (lub wczesną) VA i niższą PWV lub zdrową VA. Innymi słowy, wyższa VA oznacza, że ​​szacowana PWV jest powyżej 90. percentyla dla odpowiedniej grupy wiekowej, niższa VA oznacza, że ​​szacowana PWV jest poniżej 10. percentyla dla odpowiedniej grupy wiekowej. Idąc tym tokiem rozumowania w odniesieniu do uszkodzeń tętnic, w ostatnich latach rozwinęła się koncepcja „wczesnego starzenia się naczyń (EVA)”, tj. przyspieszonego starzenia się naczyń, co sugeruje, że istnieje różnica pomiędzy wiekiem chronologicznym, definiowanym na podstawie daty urodzenia, a wiekiem biologicznym, charakteryzuje się rzeczywistym stanem drzewa naczyniowego. Wyrażenie „Twoje tętnice są o 10 lat starsze od Ciebie” u pacjenta z nadciśnieniem i zwiększoną sztywnością tętnic ma na celu uświadomienie, że tętnice starzeją się przedwcześnie na skutek działania czynników ryzyka o danym podłożu genetycznym. To samo rozumowanie stosuje się do wyrażania VA pacjentów w zależności od grubości błony wewnętrznej i środkowej w łożysku szyjnym. Zmiany w ścianie tętnic mierzone w praktyce można zatem przełożyć na pojęcia takie jak starzenie się tętnic i VA.

Wartość predykcyjna HMOD stanowi koncepcję uzupełniającą i dodatkową w stosunku do tradycyjnych tabel ryzyka. Tabele ryzyka pozostają aktualne i powinny być pierwszym narzędziem stosowanym u wszystkich pacjentów w celu ustalenia ryzyka CV. Osobliwością HMOD jest to, że poprawiają stratyfikację ryzyka poza tabelami. Sehestedt wykazał już w 2010 roku w pionierskim badaniu przeprowadzonym u ok. 2000 pacjentów bez wcześniejszych chorób sercowo-naczyniowych, co uwzględniono w tabelach SCORE, stwierdzono, że im większa liczba HMOD, tym większe ryzyko wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego w ciągu kolejnych 12 lat. Badania przeprowadzone w naszym środowisku przez badaczy uczestniczących w projekcie TOGETHER, takie jak badanie MARK, potwierdzają znaczenie sztywności tętnic jako instrumentu poprawy stratyfikacji ryzyka CV u osób wstępnie sklasyfikowanych jako średnie ryzyko. Zrekrutowano 2449 uczestników w 6 ośrodkach podstawowej opieki zdrowotnej w 3 wspólnotach autonomicznych, gdzie częstość występowania uszkodzeń naczyń sięgała 44%.

Ten ostatni aspekt, choć w ujęciu przekrojowym, zbadano niedawno u 923 osób, które zgłosiły się do aptek lokalnych we Wspólnocie Walenckiej, którym zaproponowano określenie ryzyka CV na podstawie SCORE. Prawie 51% uczestników nie było w stanie sklasyfikować swojego ryzyka CV, ponieważ mieli mniej niż 40 lat lub więcej niż 65 lat; tym samym nie mieściły się w obowiązujących granicach wiekowych dla SCORE. Natomiast w tej grupie ePWV powyżej 90. percentyla odpowiedniej grupy wiekowej rozpoznano w 18% przypadków. W pozostałej połowie, podatnej na ocenę SCORE, tylko u 2% stwierdzono wysokie lub bardzo wysokie ryzyko naczyniowe według tabel SCORE, natomiast ePWV z oscylometrii ramiennej, a co za tym idzie HMOD i podwyższone ryzyko, występowało u prawie 10% uczestników, to znaczy z częstotliwością pięciokrotnie wyższą. W literaturze można znaleźć liczne przykłady wskazujące, że wykrycie HMOD przyczynia się do prawidłowego przekwalifikowania ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów, także w innych narządach.

Podsumowując, szacując sztywność tętnic za pomocą oscylometrii ramiennej, można zdiagnozować subkliniczne uszkodzenie tętnic, co przekłada się na koncepcję VA i przyspieszonego starzenia się tętnic, poprawiając w ten sposób stratyfikację ryzyka.

Trudności w zrozumieniu tradycyjnego pojęcia „ryzyka sercowo-naczyniowego” Klasyczne czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia i palenie tytoniu, charakteryzują się brakiem objawów, dlatego nie generują konieczności zgłaszania się pacjentów do lekarza z przyczyn objawowych. Zauważyliśmy wcześniej, że tabele ryzyka znacznie poprawiły stratyfikację ryzyka, łącząc w jedną zmienną szkody spowodowane przez pięć ustalonych czynników ryzyka CV. Jednakże reprezentuje koncepcję teoretyczną, która zasadniczo pozostaje poza zakresem zrozumienia większości obywateli. Zgodnie z najnowszymi tabelami referencyjnymi SCORE2 jednostka ryzyka CV przedstawiona w tabelach odpowiada ryzyku wystąpienia zdarzenia CV zakończonego lub niezakończonego zgonem w ciągu 10 lat od ustalenia. Definicja ta, którą należy wyjaśnić laikowi w medycynie, zakłada zrozumienie, co to jest zdarzenie CV zakończone i niezakończone zgonem, a także świadomość, że prawdopodobieństwa zdarzeń wyrażone w procentach szacuje się w horyzoncie czasowym 10 lat. Przekazywanie tej wiedzy jest z pewnością możliwe, ale nie jest proste i wymaga czasu.

Sztywność tętnic, szacowana jako PWV (ePWV) za pomocą oscylometrii ramiennej, stanowi prostszą alternatywę. W oparciu o grupę referencyjną liczącą ponad 1900 osób i przy szerokim rozkładzie wieku, od 14 do 99 lat, przeprowadzono badanie, w którym zdefiniowano konkretne wartości referencyjne ePWV dla siedmiu grup wiekowych w ujęciu percentylowym20. Te wartości referencyjne zostały niedawno ocenione w badaniu Heinz Nixdorf Recall Study, badaniu populacji w Zagłębiu Ruhry w Niemczech. W rezultacie możliwe jest teraz dokonanie obliczeń dla każdego pacjenta indywidualnie, jeśli zmierzona wartość VA jest poniżej 50. percentyla, pomiędzy 50. a 90. percentylem lub powyżej 90. percentyla. Prosta graficzna reprezentacja w postaci układu sygnalizacji świetlnej (czerwono-żółto-zielona) służy pacjentowi do zrozumienia mierzonej wartości i uzyskania bezpośredniego odniesienia wizualnego do tego, jaki jest stan jego układu tętniczego i jego VA oszacowana za pomocą pojedynczy obraz, podobny do ryzyka związanego ze spożyciem żywności ze względu na zawartość tłuszczu w niektórych krajach europejskich. W projekcie TOGETHER zastosowany zostanie ten sam system ostrzegania wizualnego, który w prosty i bezpośredni sposób przełoży medyczne zmienne patofizjologiczne na komunikaty zrozumiałe dla pacjentów.

W badaniu „Pomiar wieku naczyń krwionośnych w Górnej Austrii” przeprowadzono studium wykonalności w celu ustalenia, czy możliwa jest jednoczesna rejestracja BP i VA na dużą skalę w aptekach ogólnodostępnych. W ciągu około półtora roku mierzono BP i VA za pomocą specjalnego mankietu BP („AGEDIO®, IEM, Stolberg, Niemcy) w 45 aptekach publicznych i podczas 2 wydarzeń zdrowotnych w Upper AT. Pomimo kosztu dla pacjenta wynoszącego 10 euro, ofertę wykonania pomiaru zaakceptowało ponad 10 000 osób. Ogółem 37,3% znajdowało się powyżej 90. percentyla referencyjnego (EVA), przy czym odsetek ten wzrósł z jednej czwartej w przypadku najmłodszych do połowy w przypadku najstarszych uczestników.

Podobne badania wykonalności przeprowadzono także w Hiszpanii i Portugalii w celu potwierdzenia szacowania VA w aptekach ogólnodostępnych. W badaniu RIVALFAR przeprowadzonym we Wspólnocie Walencji apteki lokalne określiły ePWV za pomocą tego samego urządzenia (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Niemcy) u 1427 osób, które zgłosiły się do tych aptek. Odnotowano podwyższoną częstość sztywności tętniczej u 28,4% uczestników i stwierdzono, że wyznaczniki tej sztywności pokrywają się z opisanymi w literaturze na temat EVA, tj. płcią męską, wiekiem, ciśnieniem tętna, otyłością brzuszną i częstością akcji serca, demonstrując w ten sposób zdolność odpowiednio przeszkolonych aptek ogólnodostępnych do pomiaru sztywności tętnic i przekazywania wyników pacjentom. Wreszcie projekt ASINPHAR@2action potwierdził także w Portugalii przydatność i możliwości aptek lokalnych w zakresie szacowania wieku naczyń za pomocą oscylometrii ramiennej przy użyciu tego samego urządzenia (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Niemcy). Częstość zwiększonej sztywności tętniczej u 658 uczestniczących pacjentów wynosiła 19,8%. Czynnikami prognozującymi patologiczną sztywność tętnic były wiek, płeć, PP aorty, tłuszcz trzewny, cholesterol HDL, wskaźnik wzmocnienia, całkowity opór naczyniowy, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, również zgodnie ze znanymi determinantami VA. Należy podkreślić, że wszystkie trzy badania: „Pomiar wieku naczyń krwionośnych w Górnej Austrii”, „badanie RIVALFAR” i „projekt ASINPHAR@2action” przeprowadzono niezależnie od siebie.

Braki w zorganizowanej edukacji zdrowotnej pacjentów z nadciśnieniem W tym kontekście konieczne jest odniesienie się do edukacji zdrowotnej pacjenta jako jednego z najważniejszych filarów poprawy kontroli ciśnienia krwi. W literaturze można znaleźć wystarczające dowody, aby stwierdzić, że edukacja zdrowotna stanowi skuteczną metodę kontroli nadciśnienia tętniczego, niezależnie od tego, czy prowadzona jest w ośrodkach zdrowia, poradniach lekarskich czy aptekach ogólnodostępnych. Jedno z niedawnych badań potwierdziło, że motywowanie pacjentów do przyjęcia zdrowszego trybu życia i poprawy profilu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych poprzez podanie wieku serca zgodnie z tak zwanym „narzędziem określania wieku serca” jest skuteczniejsze niż tradycyjne tabele procentowe. Ogółem 3153 pacjentów przydzielono losowo do: po pierwsze, albo grupy kontrolnej, w oparciu wyłącznie o konwencjonalne porady medyczne, albo, po drugie, do Framingham REGICOR, 10-letniej procentowej skali ryzyka skalibrowanej do populacji hiszpańskiej, lub po trzecie, grupy wieku serca, gdzie wyjaśniono badanym pojęcie wieku serca. Ta ostatnia grupa znacząco zmniejszyła ryzyko CV po roku w porównaniu z pozostałymi grupami, co sugeruje, że stosowanie prostych pojęć, takich jak wiek serca w porównaniu z wiekiem chronologicznym, poprawiło postrzeganie ryzyka w populacji ogólnej.

Bakhit i wsp. opublikowali niedawno metaanalizę obejmującą 62 randomizowane badania, w których porównano dowolną strategię informowania o ryzyku choroby sercowo-naczyniowej ze standardową opieką pod względem dokładności postrzegania ryzyka, zmian w ryzyku sercowo-naczyniowym zgłaszanych przez lekarza, reakcji psychologicznych, zamiaru modyfikacji stylu życia, samokontroli. zgłosili zmiany w czynnikach ryzyka i przepisaniu przez lekarza leków zapobiegawczych. Można wykazać, że każdy rodzaj informowania o ryzyku prowadził do niewielkiej, ale istotnej redukcji BP, głównie poprzez poprawę postrzegania ryzyka CV i zwiększenie przestrzegania zaleceń lekarskich.

Na poziomie międzynarodowym wiele badań wykazało istotną rolę farmaceuty lokalnego w pierwotnej i wtórnej prewencji CV. Badanie przeprowadzone w 56 losowo wybranych aptekach ogólnodostępnych wykazało istotne zmniejszenie skurczowego ciśnienia krwi, cholesterolu LDL i ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (21%) w grupie pacjentów, którzy otrzymali odpowiednie poradnictwo i kontrolę w aptekach. Dowody pochodzące z przeglądów systematycznych wraz z metaanalizami potwierdzają, że interwencje farmaceutów, samodzielnie lub we współpracy z innymi pracownikami służby zdrowia, poprawiają kontrolę BP. Efekty tych interwencji są jednak zróżnicowane.

Ponadto wykazano, że najskuteczniejsze dla pacjenta są interwencje farmaceuty: interwencje skupiające się na kontroli nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, a następnie kontroli cholesterolu całkowitego i LDL. Wiele z tych interwencji obejmowało comiesięczne kontrole skupiające się na przestrzeganiu wytycznych żywieniowych i modyfikacji nawyków związanych ze stylem życia (ćwiczenia fizyczne i zaprzestanie palenia), a także edukację pacjenta i doradztwo w zakresie stylu życia, informacji zwrotnych dla lekarzy, przestrzegania zaleceń lekarskich i zarządzania lekami. Co więcej, najnowsze wytyczne dotyczące HTN, w szczególności wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association z 2017 r., a także wytyczne ESH z 2023 r., zalecają zaangażowanie farmaceutów w zespołowe leczenie nadciśnienia tętniczego.

Brak zorganizowanej komunikacji między lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej a aptekami lokalnymi Lekarze pierwszego kontaktu i farmaceuci lokalni reprezentują dwóch kluczowych aktorów w zarządzaniu wszystkimi systemami opieki zdrowotnej, niezależnie od ich różnorodności strukturalnej. Kilka inicjatyw dokumentuje chęć współpracy obu grup, szczególnie w dziedzinie HTN. Dlatego też w ES opublikowano konsensusowe wytyczne dotyczące kierowania pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z apteki do lekarza pierwszego kontaktu oraz roli farmaceutów w HTN. Opracowano wspólne programy szkoleniowe w zakresie HTN (IMPACHTA), brak jest jednak programów publicznych lub prywatnych integrujących w sposób instytucjonalny tych dwóch aktorów systemów opieki zdrowotnej, zwłaszcza w zakresie kontroli określonych patologii, takich jak HTN.

W ankiecie, w której wzięło udział 212 lekarzy pierwszego kontaktu z całej Hiszpanii (MAPHA), tylko u 14% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zdiagnozowano we współpracy z aptekami lokalnymi. W tym samym badaniu 26,2% lekarzy pierwszego kontaktu stwierdziło, że nie ma kontaktu z farmaceutami w swoim otoczeniu, a 13,8% wyraziło brak zaufania do stosowanych przez nich działań. Jednakże 60,0% respondentów było usatysfakcjonowanych faktem, że farmaceuci są odpowiedzialni za monitorowanie ciśnienia krwi u pacjentów z HTN. W literaturze opisano zwalidowane ankiety analizujące relacje pomiędzy farmaceutami a lekarzami pierwszego kontaktu, jednak ich realizacja ogranicza się do zakresu badań i nie wpisuje się jeszcze w codzienną praktykę kliniczną i farmaceutyczną.

Celem tego badania jest opracowanie programów współpracy mających na celu zmniejszenie obciążenia podstawowej opieki zdrowotnej, poprawę edukacji zdrowotnej dzielonej pomiędzy aptekami lokalnymi i lekarzami pierwszego kontaktu, zarówno w ośrodkach zdrowia, jak i podczas prywatnych konsultacji, oraz poprawę zarówno wczesnej diagnostyki nadciśnienia tętniczego, jak i jego kontroli.

Projekt Protokół ten opiera się na hipotezie, że koncepcja „wiku naczyniowego”, będąca bardziej przystępna i łatwa do zrozumienia niż inne terminy medyczne, pomoże pacjentom z nadciśnieniem lepiej zrozumieć ryzyko CV. Nasza hipoteza zakłada, że ​​świadomość stanu zdrowia umożliwi im podjęcie działań zmierzających do jego poprawy, co przełoży się na lepszą interakcję ze świadczeniodawcami oraz lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali standardowe leczenie. opieka medyczna.

Podobnie uważamy, że wzmocnienie pozycji pacjentów poprzez wiedzę na temat ich VA ustanowi połączenie większego zaufania między lekarzami pierwszego kontaktu a aptekami lokalnymi uczestniczącymi w badaniu w porównaniu ze zwykłą opieką. Projekt TOGETHER ma podłużny, losowy projekt prospektywny z dwiema kohortami:

• Kohorta BP: Jest to kohorta objętej standardową opieką. Podczas wizyty początkowej zostanie zmierzone ciśnienie krwi, po czym nastąpi zwykła opieka. ePWV zostanie również określone w sposób zaślepiony (w celu porównania zmiennych wyjściowych), ale nie zostanie przekazane ani farmaceucie, ani lekarzowi rodzinnemu, ani pacjentowi do końca badania.
• Kohorta EVA: Podobnie jak w kohorcie BP, BP będzie mierzone na początku badania, a dodatkowo oceniony zostanie ePWV z oscylometrii ramienia w celu określenia VA, o czym zostanie powiadomiony pacjent, farmaceuta i lekarz rodzinny.

Po stratyfikacji według regionu, każdej uczestniczącej aptece ogólnodostępnej zostanie losowo przypisany typ kohorty, co zapewni jednorodne rozmieszczenie geograficzne, tak że ~50% aptek będzie podawać tylko BP (kohorta BP), a 50% będzie podawać BP i wiek naczyniowy (kohorta EVA) , stosując strategię randomizacji klastrów. Żaden numer włączenia dla apteki nie jest ustalany z góry. Liczba włączeń pacjentów jest monitorowana w zależności od kraju. Po osiągnięciu określonej łącznej liczby uczestników w danym kraju apteki otrzymują informację o konieczności wstrzymania pozyskiwania uczestników badania. Przewidywany czas rekrutacji wyniesie co najmniej sześć miesięcy.

Wyniki pierwotne i wtórne Biorąc pod uwagę główny cel, jakim jest ocena zakresu, w jakim wiedza na temat VA poprawia kontrolę HTN, zdefiniowano następujące pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe.

Procedury Wszystkie procedury badawcze są zgodne z najnowszymi wytycznymi. Rekrutacja aptek lokalnych odbywa się w drodze wcześniejszej współpracy i/lub zaproszenia instytucji publicznych, Austriackiej Izby Farmaceutów / Górnej Austrii (APO) lub towarzystw naukowych, takich jak SEFAC, Hiszpańskie Towarzystwo Aptek Rodzinnych i Lokalnych w Hiszpanii. Losowy przydział aptek wspólnotowych do kohorty BP lub kohorty EVA następuje po randomizacji klastrów, która odbywa się zgodnie z kryteriami jednorodności regionalnej.

Przeszkolony personel apteki będzie mierzyć BP w aptekach ogólnodostępnych zgodnie ze standardową procedurą zgodną z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2023 r. dotyczącymi postępowania w nadciśnieniu tętniczym13, stosując zautomatyzowany potrójny pomiar, a podane BP jest średnią z drugiego i trzeciego pomiaru. Ponadto ocena VA za pomocą oscylometrii ramiennej za pomocą tego samego urządzenia Tel-O-Graph® (IEM, Stolberg, Niemcy) zostanie przeprowadzona zarówno w kohorcie BP, jak i EVA. W kohorcie BP badanie zostanie przeprowadzone w sposób zaślepiony, a wyniki nie zostaną ujawnione pacjentowi, farmaceucie ani lekarzowi. W kohorcie EVA wyniki zostaną pokazane farmaceucie, omówione z pacjentami i zgłoszone lekarzowi.

Do udziału w badaniu zostaną zaproszeni uczestnicy z BP ≥ 140 mmHg i/lub rozkurczowym BP ≥ 90 mmHg. Jeżeli dana osoba wyrazi zgodę i po wyjaśnieniu celów badania, procedur badania, zalet i wad uczestnictwa, zostanie podpisana świadoma zgoda (IC) i dana osoba przystąpi do badania. Następnie przeszkolony personel apteki w obu kohortach (BP i EVA) będzie prowadził standaryzowaną edukację dotyczącą HTN podczas bezpośrednich spotkań. W kohorcie EVA zapewniona zostanie dodatkowa edukacja na temat VA.

1. Austria:

   Pacjenci w obu kohortach otrzymują zalecenie wizyty u lekarza rodzinnego w celu dalszej diagnostyki i ostatecznie leczenia podwyższonego ciśnienia krwi. Apteki przygotowują raport dla lekarza rodzinnego, który zawiera:

   1. Kohorta BP: wynik pomiaru ciśnienia krwi w aptece.
   2. Kohorta EVA: wynik pomiaru ciśnienia krwi w aptece i VA. Lekarz rodzinny wykonuje ABPM, używając urządzenia Mobil-O-Graph® (IEM, Stollberg), aby potwierdzić podwyższone ciśnienie. Jeżeli ABPM BP nie będzie podwyższone (średnie 24-godzinne SBP < 130 i DBP < 80 mm Hg), pacjent opuści badanie. Jeśli ciśnienie krwi będzie podwyższone, lekarz pierwszego kontaktu zapewni standaryzowaną edukację dotyczącą BP w obu kohortach badania. Ponadto zapewnia się edukację na temat znaczenia VA i prognostycznych konsekwencji zwiększonej VA w kohorcie EVA. Edukacja odbywa się podczas osobistych spotkań lub online przez przeszkolony personel przy pomocy materiałów wizualnych zaadaptowanych z bieżących projektów szkoleniowych BP (herz.leben w Styrii PharmaFit w Madrycie i Team-Based Care (TBC-HTA) w Szwajcarii. Standaryzowane kształcenie na temat VA w kohorcie EVA odbywa się podczas osobistych spotkań w małych grupach przez przeszkolony personel w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu, przy użyciu materiałów wizualnych zaadaptowanych z europejskiej akcji COST (European Cooperative in Science and Technology) VascAgeNet („Sieć na rzecz Badań w Starzenie się naczyń”). Górnoaustriackie Towarzystwo Medycyny Ogólnej i Rodzinnej (OBGAM) oraz doradca ds. badań przeprowadzą szkolenie dla wyspecjalizowanego personelu w gabinetach lekarskich.
2. Hiszpania/Portugalia:

Po włączeniu do badania i pierwszej edukacji na temat BP (obie kohorty) lub VA (tylko kohorta EVA), w aptekach przeprowadza się ABPM przy użyciu urządzenia Mobil-O-Graph® (IEM, Stollberg). Jeżeli ABPM BP nie będzie podwyższone (średnie 24-godzinne SBP < 130 i DBP < 80 mm Hg), pacjent opuści badanie. W przypadku podwyższonego ciśnienia krwi w przychodniach zdrowia przypisanych do aptek w obu kohortach badania prowadzona będzie standaryzowana edukacja w zakresie BP. Ponadto zapewnia się edukację na temat znaczenia VA i prognostycznych konsekwencji zwiększonej VA w kohorcie EVA. Edukacja na BP i VA będzie ustandaryzowana i identyczna ze szkoleniem w AT. Towarzystwo naukowe SEMERGEN (Hiszpańskie Towarzystwo Lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej) lub Główny Badacz przeprowadzi szkolenia dla specjalistycznego personelu w ośrodkach zdrowia. Apteki przygotowują raport dla lekarza rodzinnego, który zawiera:

1. Kohorta BP: wynik pomiaru ciśnienia krwi w aptece.
2. Kohorta EVA: wynik pomiaru ciśnienia krwi w aptece i VA, wynik pomiaru laboratoryjnego oraz wynik SCORE/SCORE2.

Oznaczenie najważniejszych markerów ryzyka CV (cholesterol całkowity w ES/PT i cholesterol całkowity, cholesterol LDL, HDL, triglicerydy w AT) przeprowadza się albo w aptece (ES/PT), albo w gabinecie lekarskim (AT ) jako część rutyny klinicznej. Pozwala to na obliczenie ryzyka CV zgodnie z tabelami SCORE/SCORE2.

Zarówno w ES/PT, jak i AT, pacjentami zarządza i leczy lekarz pierwszego kontaktu zgodnie z wytycznymi ESH 2023 HTN i doświadczeniem klinicznym. Lekarz rodzinny może zażądać dalszych badań, które uzna za stosowne i które nie są częścią badania, takich jak: m.in. EKG spoczynkowe, echokardiogram itp.

Drugie ABPM zostanie wykonane pomiędzy 3 a 6 miesiącami po pierwszym ABPM, w ES/PT w aptekach lokalnych, w AT przez lekarza pierwszego kontaktu. W tym samym czasie, co drugie ABPM, w ES/PT przeprowadzane są również następujące pomiary i przekazywane lekarzom rodzinnym. Kohorta BP: ciśnienie mierzone w aptece, poziom cholesterolu i obliczenie SCORE/SCORE2; Kohorta EVA: ciśnienie mierzone w aptece, poziom cholesterolu i obliczanie SCORE/SCORE2. W tym samym czasie, co drugi ABPM, lekarz rodzinny mierzy BP w biurze w AT. Badanie kończy się drugim ABPM. Pacjenci są dalej leczeni przez lekarzy pierwszego kontaktu zgodnie z rutyną kliniczną. Jest on łatwo dostępny dla lekarzy rodzinnych w AT i zostanie im przesłany w formie raportu w ES/PT (patrz wyżej).

Na początku badania u wszystkich pacjentów farmaceuci i lekarze pierwszego kontaktu wypełnią zatwierdzone kwestionariusze w celu oceny interakcji między nimi, a pacjenci otrzymają kwestionariusze w celu oceny przestrzegania zaleceń. Zostanie to powtórzone na koniec badania.