Das Wissen über das Gefäßalter trägt dazu bei, die Zusammenarbeit zwischen öffentlichen Apotheken und Hausärzten bei der Senkung des Blutdrucks bei Bluthochdruckpatienten zu verbessern. (TOGETHER)

Die fünf Herausforderungen bei der Kontrolle von Bluthochdruck Schlechte Kontrolle von Bluthochdruck und Fehlen nachhaltiger Screening-Strategien Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen mit 343,4 Todesfällen pro 100.000 Einwohner die Haupttodesursache in Europa dar, deutlich vor Krebs mit 235,3 Todesfällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr 2021. Innerhalb der drei verschiedenen Länder, die an TOGETHER teilnehmen, Österreich (AT), Portugal (PT) und Spanien (ES), steht AT mit 343,3 CV-Todesfällen/100.000 Einwohnern/Jahr an erster Stelle, gefolgt von PT und ES mit 247,9 bzw. 213,0 CV-Todesfällen/ 100.000 Einwohner/Jahr bzw.1.

Hoher Blutdruck (BP), bekannt als arterielle Hypertonie (HTN), ist weltweit der Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen und damit für Behinderung und Mortalität. Eine aktuelle Untersuchung von 12 westlichen Ländern ergab Prävalenzraten zwischen 33 % und 56 %, Wissensraten zwischen 46 % und 84 %, Behandlungsraten zwischen 39 % und 81 % und Kontrollraten zwischen 17 % und 69 %.

Leider liegen in den drei teilnehmenden Ländern nur wenige verlässliche Daten zur Prävalenz und Behandlung von HTN vor. Im Mai 2017 wurden im Rahmen der „May Measurement Month“-Kampagne der International Society of Hypertension (ISH) in 80 Ländern weltweit an verschiedenen Orten standardisierte Blutdruckmessungen durchgeführt. In AT beteiligten sich 56 Zentren an der Initiative und insgesamt wurden 2.711 Personen auf HTN untersucht. Davon hatten 1.704 (62,9 %) Blutdruckwerte > 140/90 mmHg. Den Teilnehmern wurden außerdem Komorbiditäts- und Medikationsbeurteilungsbögen zur Verfügung gestellt, aus denen hervorgeht, dass 43,2 % der Probanden ohne blutdrucksenkende Behandlung hypertensiv waren. Das Ergebnis für Personen, die bereits eine blutdrucksenkende Therapie erhielten, war besonders besorgniserregend, da 63,5 % eine unkontrollierte HTN hatten.

Die Ergebnisse der gleichen MMM-2017-Kampagne in ES waren ähnlich. Im gesamten ES nahmen 7.646 Probanden teil, 40,0 % 74,4 % der Patienten mit HTN waren sich ihrer Erkrankung bewusst, während bis zu 25,6 % der Patienten mit hohen Blutdruckwerten ihren HTN-Status nicht kannten. Unter den Teilnehmern, die keine blutdrucksenkenden Medikamente einnahmen, wurden bei 16,9 % erhöhte Werte gemessen. Ein weiterer besorgniserregender Befund ist, dass 36,4 % der behandelten Bluthochdruckpatienten nicht kontrollierte Werte aufwiesen.

In der PT wurde die Prävalenz von HTN in der erwachsenen Bevölkerung in der PHYSA-Studie, einer repräsentativen Stichprobe der 18- bis 90-jährigen Bevölkerung mit 3.720 Teilnehmern, auf 42,2 % geschätzt, wobei 70 % der HTN-Patienten pharmakologische Medikamente erhielten . Die altersspezifische Prävalenz von Bluthochdruck betrug 6,8, 46,9 und 74,9 % bei Menschen unter 35 Jahren, 35–64 Jahren und über 64 Jahren. Insgesamt waren sich 76,6 % der Bluthochdruckpatienten der HTN-Erkrankung bewusst, 74,9 % waren behandelt aber nur 42,5 % wurden kontrolliert.

Trotz der enormen Bedeutung von HTN und der sehr geringen Kontrollraten bei erhöhtem Blutdruck gibt es derzeit in den meisten Ländern der Welt keine etablierten Bevölkerungs-Screeningprogramme zur Diagnose von HTN.

Mängel bei der Abschätzung des kardiovaskulären Risikos mithilfe von Risikotabellen Die Einführung des Konzepts der kardiovaskulären Risikostratifizierung in den späten 90er Jahren des letzten Jahrhunderts stellte einen bedeutenden Meilenstein in der Prävention koronarer und zerebrovaskulärer Erkrankungen dar. Die ersten Risikotabellen wurden in den USA aus fünf leicht bestimmbaren Variablen wie Geschlecht, Alter, Rauchgewohnheiten, systolischem Blutdruck und LDL-Cholesterin entwickelt. Anschließend wurden mit europäischen Bevölkerungsdaten Risikoschätzungen in Europa berechnet, die schließlich in Referenztabellen, den sogenannten SCORE-Tabellen, konsolidiert wurden. Seine spätere Entwicklung, die einer sehr ähnlichen Methodik folgte und nur geringe Unterschiede aufwies, führte zu SCORE2 und SCORE-OP (OP: alte Menschen) zur Integration von Menschen über 65 Jahren.

Dennoch ist die prognostische Aussagekraft aller bekannten Risikotabellen im Alltag begrenzt. Obwohl das relative Risiko eines einzelnen Patienten in der Gruppe der als Hochrisiko eingestuften Patienten im Vergleich zu den anderen Gruppen deutlich höher ist, ist es ebenso unbestreitbar, dass bei Personen derselben Altersgruppe in absoluten Zahlen mehr Patienten in der Gruppe sterben Die Zahl der Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko ist höher als in der Gruppe mit hohem Risiko, wie zahlreiche Studien auch in Mitteleuropa belegen. Dies liegt daran, dass es in der Gruppe mit niedrigem und mittlerem Risiko viel mehr Patienten gibt als in der Gruppe mit hohem und sehr hohem Risiko. Um diese Schwierigkeit zu überwinden, wurde 1999 das Konzept der subklinischen Zielorganschädigung (TOD) als Parameter eingeführt, der die Prognose von Patienten unabhängig und zusätzlich zum Vorhandensein von kardiovaskulären Risikofaktoren verändert. Hierbei handelt es sich um intermediäre Risikomarker, die bei asymptomatischen Patienten in der Regel vor dem Auftreten etablierter klinischer Erkrankungen diagnostiziert werden können. In den Risikotabellen der European Society of Hypertension (ESH) heißt es, dass das bloße Vorliegen einer TOD bei einem Patienten, selbst bei Blutdruckwerten im normalen bis hohen Bereich, sein kardiovaskuläres Risiko erheblich verändert. Das Auftreten eines TOD zu vermeiden, seine Regression zu erreichen oder zumindest sein Fortschreiten zu verzögern, ist die in den ESH-Leitlinien vorgeschlagene Strategie, die die Bestimmung des TOD wann immer möglich als Hilfsmittel bei der Behandlung von Bluthochdruckpatienten empfehlen.

Hypertonie-vermittelte Organschäden (HMOD) können verschiedene Organe betreffen, auf Herzebene, linksventrikuläre Hypertrophie und auf Nierenebene die erhöhte Albuminausscheidung im Urin und eine verringerte glomeruläre Filtrationsrate, die beide in groß angelegten HTN-Screening-Kampagnen schwer zu bestimmen sind.

Das dritte HMOD befindet sich im Arteriensystem und umfasst verschiedene Facetten. Die am weitesten verbreitete und bekannteste vaskuläre HMOD ist Atherosklerose, eine Veränderung, die hauptsächlich das Arterienlumen betrifft. Ein anderes HMOD wird Arteriosklerose oder arterielle Steifheit genannt, ein Zustand, bei dem hauptsächlich die Arterienwand und die Ausbreitungseigenschaften der Pulswelle verändert sind. Die beiden Begriffe „Atherosklerose“ und „Arteriosklerose“ werden in der Literatur häufig synonym verwendet. Und obwohl sie sich häufig überschneiden und Risikofaktoren gemeinsam haben, handelt es sich hierbei um unterschiedliche pathophysiologische Einheiten. Arteriosklerose ist hauptsächlich auf den Ersatz von Elastinfasern durch steiferes Kollagen und auf komplexe Veränderungen der Muskelfasern in der Media zurückzuführen. Diese Veränderungen in der Arterienwand führen zu einem Anstieg des PWV, was auf eine erhöhte Arteriensteifheit sowie die Entwicklung eines isolierten systolischen HTN, eines erhöhten Pulsdrucks und einer beschleunigten (frühen) Gefäßalterung (EVA) hinweist. Im Gegensatz dazu sammeln sich bei Arteriosklerose proinflammatorische Zellen des Immunsystems, glatte Muskelzellen, Lipide und Bindegewebe in der Intima der Arterienwände an und verkleinern und verstopfen das Arterienlumen. Auch wenn sowohl Athero als auch Arteriosklerose die kumulative Exposition von Aggressoren gegenüber der Arterienwand zum Ausdruck bringen, tritt Arteriosklerose tendenziell früher im CV-Kontinuum auf, sodass die Beurteilung von Arteriosklerose einen frühzeitigeren Hinweis auf HTN-vermittelte Arterienwandschäden liefern könnte. Atherosklerose kann leicht durch Ultraschall der oberflächlichen Arterien diagnostiziert werden. Seine Verfügbarkeit ist auf spezialisierte Einheiten beschränkt und kann daher nicht als Instrument für groß angelegte Bevölkerungsscreenings empfohlen werden.

Die Goldstandardmethode zur Beurteilung der Arteriosklerose (Arteriensteifheit) ist die Karotis-Femoral-Applanationstonometrie zur Messung des PWV zwischen der Oberschenkelarterie und der Halsschlagader. Es handelt sich um eine komplexe Technik, die Schulung, Zeit und Ausrüstung erfordert, die derzeit für die Durchführung eines bevölkerungsbasierten Screenings nicht erschwinglich sind. Allerdings haben das AIT Austrian Institute of Technology (AIT, Wien) und seine Mitarbeiter in den letzten Jahren eine neue Methode zur Schätzung des Aorten-PWV aus der Druckwellenmorphologie, dem Blutdruck und dem Alter entwickelt und validiert, eine einfache und mehrfach validierte Technik, die die Schätzung von ermöglicht des Aorten-PWV mithilfe der weit verbreiteten Methode der Brachialoszillometrie. Es handelt sich technisch gesehen um ein einer Blutdruckmessung ähnliches Verfahren, bei dem arterielle Parameter in nur wenigen Minuten indirekt berechnet werden.

Validierungsstudien, die Festlegung normaler Werte und umfangreiche Erfahrungen in verschiedenen Ländern machen die PWV-Schätzung anhand von Brachialarterien-Blutdruckmanschetten zu einer praktikablen Option zur Erkennung subklinischer Gefäßschäden in groß angelegten klinischen Studien und in der klinischen Routine. So wurde in einer groß angelegten Vergleichsstudie mit etwa 900 Teilnehmern festgestellt, dass die nicht-invasive Schätzung des PWV mittels Brachialoszillometrie eine praktikable Alternative zur genauen Bestimmung des PWV durch einen invasiven intraarteriellen Katheter darstellt. Tatsächlich war die Standardabweichung der PWV-Schätzung durch Oszillometrie in Bezug auf die invasive Messung geringer als die Standardabweichung mittels der oben erwähnten Karotis-Femoral-Tonometrie. Anschließend erfolgte eine weitere Validierung der Methode anhand einer anderen Referenzmethode, beispielsweise der Bestimmung des PWV mittels Magnetresonanztomographie17. Der große Vorteil der neuen Methode ist die Möglichkeit, den PWV mit einer herkömmlichen Blutdruckmanschette am Oberarm unabhängig vom Untersucher vollautomatisch, schnell und zu erschwinglichen Preisen zu schätzen, und das auch im klinischen Umfeld wie öffentlichen Apotheken.

Das Gefäßalter (VA) kann durch altersbereinigte Perzentile des geschätzten PWV definiert werden, die mit Oszillometrie ermittelt werden, da der geschätzte PWV einen monotonen Anstieg mit dem Alter zeigt. Die Differenz zum erwarteten geschätzten PWV, allein basierend auf dem chronologischen Alter, ermöglicht die Klassifizierung in normale, höhere PWV oder vorzeitige (oder frühe) VA und niedrigere PWV oder gesunde VA. Mit anderen Worten bedeutet ein höherer VA, dass der geschätzte PWV über dem 90. Perzentil für die entsprechende Altersgruppe liegt, ein niedrigerer VA bedeutet, dass der geschätzte PWV für die entsprechende Altersgruppe unter dem 10. Perzentil liegt. Ausgehend von dieser Überlegung bei Arterienschäden wurde in den letzten Jahren das Konzept der „frühen Gefäßalterung (EVA)“ entwickelt, d. h. einer beschleunigten Gefäßalterung, was darauf hindeutet, dass es einen Unterschied zwischen dem chronologischen Alter, definiert durch das Geburtsdatum, und dem biologischen Alter gibt. gekennzeichnet durch den tatsächlichen Zustand des Gefäßbaums. Der Ausdruck „Ihre Arterien sind 10 Jahre älter als Sie“ bei einem hypertensiven Patienten mit erhöhter Arteriensteifheit soll verständlich machen, dass die Arterien aufgrund der Wirkung von Risikofaktoren auf einem bestimmten genetischen Hintergrund vorzeitig gealtert sind. Die gleiche Argumentation wird verwendet, um die VA von Patienten entsprechend der Intima-Media-Dicke im Karotisbett auszudrücken. In der Praxis gemessene Arterienwandveränderungen können daher in Konzepte wie Arterienalterung und VA übersetzt werden.

Der Vorhersagewert von HMOD stellt ein ergänzendes und zusätzliches Konzept zu herkömmlichen Risikotabellen dar. Die Risikotabellen behalten ihre Gültigkeit und sollten das erste Instrument sein, das bei allen Patienten zur Ermittlung ihres kardiovaskulären Risikos angewendet wird. Die Besonderheit von HMODs besteht darin, dass sie die Risikostratifizierung über die Tabellen hinaus verbessern. Sehestedt hat bereits 2010 in einer bahnbrechenden Studie nachgewiesen, dass ca. 2.000 Probanden ohne vorherige kardiovaskuläre Erkrankung, einschließlich der Anpassung an die SCORE-Tabellen, zeigten, dass das Risiko, dass Patienten in den folgenden 12 Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis erleiden, umso größer ist, je größer die Anzahl der HMODs ist. Studien, die in unserem Umfeld von an TOGETHER beteiligten Forschern durchgeführt wurden, wie etwa die MARK-Studie, bestätigen die Relevanz der arteriellen Steifheit als Instrument zur Verbesserung der Stratifizierung des kardiovaskulären Risikos bei ursprünglich als mittleres Risiko eingestuften Probanden. 2.449 Teilnehmer wurden in 6 Primärversorgungszentren in 3 Autonomen Gemeinschaften rekrutiert, mit einer Prävalenz von Gefäßschäden von bis zu 44 %.

Dieser letzte Aspekt wurde, wenn auch in einem Querschnittsdesign, kürzlich an 923 Personen untersucht, die öffentliche Apotheken in der valencianischen Gemeinschaft aufsuchten und denen angeboten wurde, ihr CV-Risiko auf der Grundlage von SCORE zu bestimmen. Fast 51 % der Teilnehmer konnten ihr KV-Risiko nicht einstufen, entweder weil sie unter 40 oder über 65 Jahre alt waren; fiel daher nicht unter die für SCORE geltenden Altersgrenzen. In dieser Gruppe wurden jedoch in 18 % der Fälle ePWV über dem 90. Perzentil der entsprechenden Altersgruppe diagnostiziert. In der verbleibenden Hälfte, die für eine Bewertung durch SCORE in Frage kam, wiesen nur 2 % ein hohes oder sehr hohes Gefäßrisiko gemäß den SCORE-Tabellen auf, während ePWV aus der Brachialoszillometrie und damit HMOD und erhöhtes Risiko bei fast 10 % der Teilnehmer auftraten. das heißt, mit einer fünfmal höheren Frequenz. In der Literatur gibt es zahlreiche Beispiele dafür, dass der Nachweis von HMOD dazu beiträgt, das kardiovaskuläre Risiko von Patienten, auch in anderen Organen, korrekt neu zu klassifizieren.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es durch die Schätzung der Arteriensteifheit mittels Brachialoszillometrie möglich sein könnte, subklinische Arterienschäden zu diagnostizieren, die sich in das Konzept der VA und der beschleunigten Arterienalterung umsetzen lassen, und so die Risikostratifizierung zu verbessern.

Schwierigkeiten beim Verständnis des traditionellen Konzepts des „kardiovaskulären Risikos“ Klassische Risikofaktoren wie HTN, Dyslipidämie und Rauchen zeichnen sich durch das Fehlen von Symptomen aus und führen daher nicht dazu, dass Patienten aus symptomatischen Gründen ihren Arzt aufsuchen müssen. Wir haben zuvor festgestellt, dass Risikotabellen die Risikostratifizierung erheblich verbesserten, indem sie den durch fünf etablierte CV-Risikofaktoren verursachten Schaden in einer einzigen Variablen zusammenführten. Allerdings handelt es sich dabei um ein theoretisches Konzept, das im Allgemeinen außerhalb des Verständnisbereichs der meisten Bürger liegt. Gemäß den neuesten SCORE2-Referenztabellen entspricht die in den Tabellen angegebene CV-Risikoeinheit dem Risiko, innerhalb von 10 Jahren nach der Feststellung ein tödliches oder nicht tödliches CV-Ereignis zu erleiden. Diese Definition, die einem Laien in der Medizin erklärt werden muss, setzt voraus, dass man versteht, was ein tödliches und nicht tödliches kardiovaskuläres Ereignis ist, und dass man sich darüber im Klaren ist, dass die Wahrscheinlichkeiten von Ereignissen, ausgedrückt in Prozentsätzen, über einen Zeitraum von 10 Jahren geschätzt werden. Die Weitergabe dieses Wissens ist sicherlich möglich, aber es ist nicht einfach und braucht Zeit.

Eine einfachere Alternative bietet die arterielle Steifheit, die mittels Brachialoszillometrie als PWV (ePWV) geschätzt wird. Basierend auf einer Referenzgruppe von mehr als 1.900 Personen und einer breiten Altersverteilung zwischen 14 und 99 Jahren wurde eine Studie durchgeführt, die spezifische ePWV-Referenzwerte für sieben Altersgruppen in Form von Perzentilen definierte20. Diese Referenzwerte wurden kürzlich in der Heinz Nixdorf Recall Studie, einer Bevölkerungsstudie im Ruhrgebiet in Deutschland, ausgewertet. Dadurch ist es nun möglich, für jeden Probanden individuell zu berechnen, ob der gemessene VA-Wert unter dem 50. Perzentil, zwischen dem 50. und 90. Perzentil oder über dem 90. Perzentil liegt. Eine einfache grafische Darstellung in Form des Ampelsystems (Rot-Gelb-Grün) dient dazu, dass der Patient den Messwert versteht und einen direkten visuellen Hinweis auf den Zustand seines Arteriensystems und seine durch a geschätzte VA erhält Einzelbild, ähnlich dem Risiko, das in einigen europäischen Ländern mit der Nahrungsaufnahme aufgrund ihres Fettgehalts verbunden ist. Das TOGETHER-Projekt wird von demselben visuellen Warnsystem ausgehen, um medizinisch-pathophysiologische Variablen einfach und direkt in für Patienten verständliche Botschaften zu übersetzen.

In der Studie „Messung des Gefäßalters in Oberösterreich“ wurde eine Machbarkeitsstudie durchgeführt, um festzustellen, ob es möglich ist, BP und VA gleichzeitig in großem Umfang in öffentlichen Apotheken zu erfassen. Über einen Zeitraum von etwa anderthalb Jahren wurden Blutdruck und VA mit einer speziellen Blutdruckmanschette („AGEDIO®, IEM, Stolberg, Deutschland) in 45 öffentlichen Apotheken und bei 2 Gesundheitsveranstaltungen in Upper AT gemessen. Trotz eines Kostenaufwands von 10 Euro für die Patienten wurde das Angebot zur Durchführung einer Messung von mehr als 10.000 Menschen angenommen. Insgesamt lagen 37,3 % über dem 90. Referenzperzentil (EVA), wobei der Anteil von einem Viertel bei den jüngsten auf die Hälfte bei den ältesten Teilnehmern stieg.

Ähnliche Machbarkeitsstudien wurden auch in Spanien und Portugal durchgeführt, um die Schätzung der VA in öffentlichen Apotheken zu validieren. In der RIVALFAR-Studie, die in der valencianischen Gemeinschaft durchgeführt wurde, ermittelten öffentliche Apotheken den ePWV mit demselben Gerät (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Deutschland) bei 1.427 Probanden, die diese Apotheken aufsuchten. Bei 28,4 % der Teilnehmer wurde eine erhöhte Häufigkeit arterieller Steifheit festgestellt, und es wurde festgestellt, dass die Determinanten dieser Steifheit mit denen übereinstimmten, die in der Literatur zu EVA beschrieben wurden, d. h. männliches Geschlecht, Alter, Pulsdruck, abdominale Fettleibigkeit und Herzfrequenz. Dies demonstriert die Fähigkeit gut ausgebildeter öffentlicher Apotheken, die Arteriensteifheit zu messen und die Ergebnisse an die Patienten zu übermitteln. Schließlich bestätigte das ASINPHAR@2action-Projekt auch in Portugal die Eignung und Kapazität öffentlicher Apotheken, das Gefäßalter mit Brachialoszillometrie unter Verwendung desselben Geräts (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Deutschland) zu schätzen. Die Häufigkeit einer erhöhten arteriellen Steifheit lag bei den 658 teilnehmenden Probanden bei 19,8 %. Faktoren, die das Vorliegen einer pathologischen arteriellen Steifheit vorhersagen, waren Alter, Geschlecht, Aorten-PP, viszerales Fett, HDL-Cholesterin, Augmentationsindex, Gesamtgefäßwiderstand, HTN und Diabetes, ebenfalls im Einklang mit den bekannten Determinanten der VA. Hervorzuheben ist, dass alle drei Studien „Messung des Gefäßalters in Oberösterreich“, die „RIVALFAR-Studie“ und das „ASINPHAR@2action-Projekt“ unabhängig voneinander durchgeführt wurden.

Mängel in der strukturierten Gesundheitserziehung von Hypertonikern In diesem Zusammenhang ist es wichtig, die Gesundheitserziehung der Patienten als eine der wichtigsten Säulen zur Verbesserung der Blutdruckkontrolle zu bezeichnen. In der Literatur gibt es genügend Belege dafür, dass Gesundheitserziehung eine wirksame Maßnahme zur Kontrolle von HTN darstellt, unabhängig davon, ob sie in Gesundheitszentren, Arztpraxen oder öffentlichen Apotheken durchgeführt wird. Eine kürzlich durchgeführte Studie bestätigte, dass die Motivation von Patienten zu einem gesünderen Lebensstil und zur Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils durch die Mitteilung ihres Herzalters gemäß dem sogenannten „Heart-Age-Tool“ den herkömmlichen prozentualen Tabellen überlegen war. Insgesamt wurden 3.153 Patienten nach dem Zufallsprinzip erstens entweder der Kontrollgruppe, basierend ausschließlich auf schulmedizinischem Rat, oder zweitens dem Framingham REGICOR, einem prozentualen 10-Jahres-Risikoscore, kalibriert auf die spanische Bevölkerung, oder drittens der Herzaltergruppe zugeteilt. wo den Probanden das Konzept des Herzalters erklärt wurde. Die letztgenannte Gruppe reduzierte das KV-Risiko nach einem Jahr im Vergleich zu den anderen Gruppen deutlich, was darauf hindeutet, dass die Verwendung einfacher Konzepte wie Herzalter im Gegensatz zum chronologischen Alter die Risikowahrnehmung in der Allgemeinbevölkerung verbesserte.

Bakhit et al. haben kürzlich eine Metaanalyse mit 62 randomisierten Studien veröffentlicht, in der jede Kommunikationsstrategie zum Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung mit der üblichen Versorgung im Hinblick auf die Genauigkeit der Risikowahrnehmung, vom Arzt berichtete Veränderungen des kardiovaskulären Risikos, psychologische Reaktionen, die Absicht, den Lebensstil zu ändern, Selbst- berichteten über Veränderungen bei den Risikofaktoren und der Verschreibung präventiver Medikamente durch den Arzt. Es konnte gezeigt werden, dass jede Art von Risikokommunikation zu einer kleinen, aber signifikanten Senkung des Blutdrucks führte, hauptsächlich durch eine Verbesserung der kardiovaskulären Risikowahrnehmung und eine Erhöhung der Medikamenteneinhaltung.

Auf internationaler Ebene haben viele Studien die relevante Rolle des öffentlichen Apothekers bei der Primär- und Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen nachgewiesen. Eine Studie mit 56 zufällig ausgewählten öffentlichen Apotheken ergab eine signifikante Verringerung des systolischen Blutdrucks, des LDL-Cholesterins und des kardiovaskulären Risikos (21 %) in der Gruppe von Patienten, die in Apotheken angemessene Beratung und Nachsorge erhalten hatten. Erkenntnisse aus systematischen Überprüfungen mit Metaanalysen belegen, dass Apothekerinterventionen, allein oder in Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Fachkräften, das Blutdruckmanagement verbessern. Allerdings ist die Wirkung dieser Interventionen heterogen.

Darüber hinaus haben sich Interventionen des örtlichen Apothekers als am effektivsten für den Patienten erwiesen: Interventionen, die sich auf die Kontrolle von HTN und Diabetes konzentrieren, gefolgt von der Kontrolle des Gesamt- und LDL-Cholesterins. Viele dieser Interventionen umfassten monatliche Nachuntersuchungen, die sich auf die Einhaltung von Ernährungsrichtlinien und die Änderung von Lebensgewohnheiten (körperliche Bewegung und Raucherentwöhnung) konzentrierten, sowie Patientenaufklärung und -beratung über Lebensstil, Feedback an Ärzte, Medikamenteneinhaltung und Medikamentenmanagement. Darüber hinaus empfehlen aktuelle Leitlinien zu HTN, insbesondere die Leitlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association aus dem Jahr 2017 sowie die Leitlinien der ESH aus dem Jahr 2023, die Einbeziehung von Apothekern in die teambasierte Behandlung von HTN.

Fehlen einer strukturierten Kommunikation zwischen Hausärzten und Gemeinschaftsapotheken. Allgemeinmediziner und Gemeinschaftsapotheken sind zwei Schlüsselakteure bei der Verwaltung aller Gesundheitssysteme, ungeachtet ihrer strukturellen Unterschiede. Mehrere Initiativen dokumentieren die Bereitschaft zur Zusammenarbeit beider Gruppen, insbesondere im Bereich HTN. Daher wurden in ES Konsensrichtlinien zur Überweisung von Bluthochdruckpatienten von der Apotheke an den Hausarzt und zur Rolle der Apotheker bei HTN veröffentlicht. Es wurden gemeinsame Ausbildungsprogramme für HTN (IMPACHTA) entwickelt, es gibt jedoch keine öffentlichen oder privaten Programme, die diese beiden Akteure des Gesundheitssystems auf institutionelle Weise integrieren, insbesondere nicht für die Kontrolle spezifischer Pathologien wie HTN.

In einer Umfrage unter 212 Hausärzten in ganz Spanien (MAPHA) wurden nur 14 % der Bluthochdruckpatienten in Zusammenarbeit mit öffentlichen Apotheken diagnostiziert. In derselben Umfrage gaben 26,2 % der Hausärzte an, dass sie keine Beziehung zu Apothekern in ihrem Umfeld hätten, und 13,8 % äußerten mangelndes Vertrauen in deren Maßnahmen. Allerdings waren 60,0 % der Befragten davon überzeugt, dass Apotheker für die Überwachung des Blutdrucks ihrer HTN-Patienten verantwortlich seien. In der Literatur sind validierte Umfragen beschrieben, die die Beziehung zwischen Apothekern und Hausärzten analysieren, ihre Umsetzung ist jedoch auf den Rahmen der Forschung beschränkt und ist noch nicht Teil der täglichen klinischen und pharmazeutischen Praxis.

Ziel dieser Studie ist die Entwicklung gemeinsamer Programme, die darauf abzielen, die Belastung der Grundversorgung zu verringern, die Gesundheitserziehung zwischen öffentlichen Apotheken und Hausärzten zu verbessern, sei es in Gesundheitszentren oder privaten Konsultationen, und sowohl die Frühdiagnose von HTN als auch ihre Kontrolle zu verbessern.

Design Dieses Protokoll basiert auf der Hypothese, dass das Konzept des „Gefäßalters“, das zugänglicher und leichter zu verstehen ist als andere medizinische Begriffe, hypertensiven Patienten hilft, ihr kardiovaskuläres Risiko besser zu verstehen. Unsere Hypothese geht davon aus, dass dieses Bewusstsein für den Gesundheitszustand sie dazu befähigt, Maßnahmen zur Verbesserung des Gesundheitszustands zu ergreifen, was zu einer besseren Interaktion mit Gesundheitsdienstleistern sowie zu einer besseren Kontrolle ihres Blutdrucks im Vergleich zu Patienten führt, die das Übliche erhalten medizinische Versorgung.

Ebenso glauben wir, dass die Stärkung der Patienten durch die Kenntnis ihrer VA im Vergleich zur üblichen Versorgung eine Verbindung zu größerem Vertrauen zwischen Hausärzten und den an der Studie teilnehmenden Gemeinschaftsapotheken herstellen wird. Das TOGETHER-Projekt verfügt über ein longitudinales Cluster-randomisiertes prospektives Design mit zwei Kohorten:

• BP-Kohorte: Dies ist die übliche Pflegekohorte. Beim Basisbesuch wird der Blutdruck gemessen, gefolgt von der üblichen Pflege. Der ePWV wird ebenfalls verblindet bestimmt (zum Vergleich der Basisvariablen), wird jedoch bis zum Ende der Studie weder dem Apotheker oder dem Hausarzt noch dem Patienten mitgeteilt.
• EVA-Kohorte: Wie in der BP-Kohorte wird der Blutdruck zu Studienbeginn gemessen, und zusätzlich wird das ePWV aus der Brachialoszillometrie bewertet, um die VA zu bestimmen, die dem Patienten, dem Apotheker und dem Hausarzt mitgeteilt wird.

Nach der Stratifizierung nach Regionen wird jeder teilnehmenden Gemeinschaftsapotheke nach dem Zufallsprinzip ein Kohortentyp zugewiesen, der eine homogene geografische Verteilung bietet, sodass etwa 50 % der Apotheken nur den Blutdruck (BP-Kohorte) und 50 % den Blutdruck und das Gefäßalter (EVA-Kohorte) kommunizieren. , unter Verwendung der Strategie der Cluster-Randomisierung. Es wird von vornherein keine Aufnahmenummer pro Apotheke festgelegt. Die Anzahl der Patienteneinschlüsse wird länderspezifisch überwacht. Nach Erreichen der vorgegebenen Gesamtteilnehmerzahl in einem Land werden die Apotheken darüber informiert, dass die Akquise von Studienteilnehmern gestoppt werden muss. Die voraussichtliche Rekrutierungszeit beträgt mindestens sechs Monate.

Primäre und sekundäre Endpunkte Angesichts des Hauptziels, zu bewerten, inwieweit das Wissen über VA die Kontrolle von HTN verbessert, werden die folgenden primären und sekundären Endpunkte definiert.

Verfahren Alle Studienverfahren entsprechen den aktuellen Richtlinien. Die Rekrutierung von Gemeinschaftsapotheken erfolgt durch vorherige Kooperationen und/oder Einladung von öffentlichen Institutionen, entweder der Österreichischen Apothekerkammer/Oberösterreich (APO) oder wissenschaftlichen Gesellschaften wie SEFAC, der Spanischen Gesellschaft für Familien- und Gemeinschaftsapotheken in Spanien. Die zufällige Zuordnung der Gemeinschaftsapotheken zur BP-Kohorte bzw. zur EVA-Kohorte folgt einer Cluster-Randomisierung, die nach Kriterien regionaler Homogenität erfolgt.

Geschultes Apothekenpersonal misst den Blutdruck in Gemeinschaftsapotheken nach einem Standardverfahren gemäß den Richtlinien der European Society of Hypertension von 2023 zur Behandlung von arterieller Hypertonie13 mithilfe einer automatischen beaufsichtigten Dreifachmessung. Der angezeigte Blutdruck ist der Durchschnitt der zweiten und dritten Messung. Darüber hinaus wird die Schätzung der VA durch Brachialoszillometrie mit demselben Gerät, Tel-O-Graph® (IEM, Stolberg, Deutschland), sowohl in der BP- als auch in der EVA-Kohorte durchgeführt. In der BP-Kohorte erfolgt dies blind und die Ergebnisse werden nicht an Patienten, Apotheker oder Ärzte weitergegeben. In der EVA-Kohorte werden die Ergebnisse dem Apotheker vorgelegt, mit den Patienten besprochen und dem Arzt mitgeteilt.

Teilnehmer mit einem Blutdruck ≥ 140 mmHg und/oder einem diastolischen Blutdruck ≥ 90 mmHg werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Wenn die Person zustimmt und nachdem sie die Ziele der Studie, den Studienablauf sowie die Vor- und Nachteile der Teilnahme erläutert hat, wird die Einverständniserklärung (Informed Consent, IC) unterzeichnet und die Person nimmt an der Studie teil. Anschließend erfolgt eine standardisierte Aufklärung über HTN durch geschultes Apothekenpersonal in beiden Kohorten (BP und EVA) in persönlichen Treffen. In der EVA-Kohorte wird zusätzliche Aufklärung über VA bereitgestellt.

1. Österreich:

   Patienten beider Kohorten erhalten die Empfehlung, zur weiteren Abklärung und eventuell Behandlung des erhöhten Blutdrucks ihren Hausarzt aufzusuchen. Apotheken erstellen für den Hausarzt einen Bericht, der Folgendes enthält:

   1. Blutdruckkohorte: das Ergebnis des in der Apotheke gemessenen Blutdrucks.
   2. EVA-Kohorte: das Ergebnis des in der Apotheke gemessenen Blutdrucks und VA. Der Hausarzt führt ABPM durch und verwendet dazu das Mobil-O-Graph®-Gerät (IEM, Stollberg), um einen erhöhten Blutdruck zu bestätigen. Wenn der ABPM-Blutdruck nicht erhöht ist (durchschnittlicher 24-Stunden-SBP < 130 und DBP < 80 mm Hg), verlässt der Patient die Studie. Wenn der Blutdruck erhöht ist, bietet der Hausarzt in beiden Studienkohorten eine standardisierte Blutdruckschulung an. Darüber hinaus wird über die Bedeutung der VA und die prognostischen Folgen einer erhöhten VA in der EVA-Kohorte aufgeklärt. Die Schulung erfolgt in persönlichen Treffen oder online durch geschultes Personal mit Hilfe von Bildmaterial, das aus laufenden BP-Schulungsprojekten (herz.leben in der Steiermark, PharmaFit in Madrid und Team-Based Care (TBC-HTA) in der Schweiz) adaptiert wird. Die standardisierte Ausbildung zu VA in der EVA-Kohorte erfolgt in persönlichen Treffen in kleinen Gruppen durch geschultes Personal in der Hausarztpraxis unter Verwendung von Bildmaterial, das aus der europäischen COST (European Cooperation in Science and Technology) Action VascAgeNet („Network for Research in“) adaptiert wurde Gefäßalterung"). Die Ausbildung des Fachpersonals in Hausarztpraxen wird von der Oberösterreichischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (OBGAM) und der Studienberatung durchgeführt.
2. Spanien/Portugal:

Nach Studieneinschluss und erster Aufklärung über BP (beide Kohorten) bzw. VA (nur EVA-Kohorte) wird die ABPM in den Apotheken mit dem Mobil-O-Graph®-Gerät (IEM, Stollberg) durchgeführt. Wenn der ABPM-Blutdruck nicht erhöht ist (durchschnittlicher 24-Stunden-SBP < 130 und DBP < 80 mm Hg), verlässt der Patient die Studie. Wenn der Blutdruck erhöht ist, wird in den Gesundheitszentren, die den Apotheken in beiden Studienkohorten zugeordnet sind, eine standardisierte Aufklärung zum Blutdruck angeboten. Darüber hinaus wird über die Bedeutung der VA und die prognostischen Folgen einer erhöhten VA in der EVA-Kohorte aufgeklärt. Die Ausbildung in BP und VA wird standardisiert und identisch mit der Ausbildung in AT sein. Die wissenschaftliche Gesellschaft SEMERGEN (Spanische Gesellschaft für Hausärzte) oder der Primary Investigator werden die Ausbildung des Fachpersonals in den Gesundheitszentren durchführen. Apotheken erstellen für den Hausarzt einen Bericht, der Folgendes enthält:

1. Blutdruckkohorte: das Ergebnis des in der Apotheke gemessenen Blutdrucks.
2. EVA-Kohorte: das Ergebnis des in der Apotheke gemessenen Blutdrucks und VA, das Ergebnis der Labormessung und das Ergebnis von SCORE/SCORE2.

Eine Bestimmung der wichtigsten CV-Risikomarker (Gesamtcholesterin in ES/PT und Gesamtcholesterin, LDL, HDL-Cholesterin, Triglyceride in AT) erfolgt entweder in der Apotheke (ES/PT) oder in der Arztpraxis (AT). ) als Teil der klinischen Routine. Dadurch kann das CV-Risiko anhand der SCORE/SCORE2-Tabellen berechnet werden.

Sowohl in ES/PT als auch in AT werden Patienten vom Hausarzt gemäß den ESH 2023 HTN-Richtlinien und der klinischen Erfahrung betreut und behandelt. Der Hausarzt kann weitere Untersuchungen anfordern, die er für sinnvoll hält und die nicht Teil der Studie sind, wie z.B. Ruhe-EKG, Echokardiogramm etc.

Eine zweite ABPM wird zwischen 3 und 6 Monaten nach der ersten ABPM durchgeführt, in ES/PT in den Gemeinschaftsapotheken, in AT durch den Hausarzt. Zeitgleich mit der zweiten ABPM werden auch die folgenden Messungen im ES/PT durchgeführt und an die Hausärzte übermittelt. Blutdruckkohorte: In der Apotheke gemessener Blutdruck, Cholesterinspiegel und Berechnung von SCORE/SCORE2; EVA-Kohorte: In der Apotheke gemessener Blutdruck, Cholesterinspiegel und Berechnung von SCORE/SCORE2. Gleichzeitig mit dem zweiten ABPM wird der Büro-Blutdruck vom Hausarzt in AT gemessen. Die Studie endet mit dem zweiten ABPM. Die weiteren Behandlungen der Patienten durch ihre Hausärzte erfolgen entsprechend der klinischen Routine. Es steht den Hausärzten in AT leicht zur Verfügung und wird ihnen in einem Bericht in ES/PT zugesandt (siehe oben).

Zu Beginn der Studie werden bei allen Patienten, Apothekern und Hausärzten validierte Fragebögen ausgefüllt, um die Interaktion zwischen ihnen zu bewerten, während den Patienten Fragebögen zur Beurteilung der Therapietreue ausgehändigt werden. Dies wird am Ende der Studie wiederholt.