Kennis van de vasculaire leeftijd draagt ​​bij aan het verbeteren van de samenwerking tussen openbare apotheken en eerstelijnsgezondheidszorgartsen bij het verlagen van de bloeddruk bij hypertensieve patiënten. (TOGETHER)

De vijf uitdagingen bij het beheersen van hoge bloeddruk Slechte controle van hypertensie en gebrek aan aanhoudende screeningstrategieën Hart- en vaatziekten vertegenwoordigen de belangrijkste doodsoorzaak in Europa met 343,4 sterfgevallen/100.000 inwoners, duidelijk vóór kanker met 235,3 sterfgevallen/100.000 inwoners/jaar in Europa. 2021. Binnen de drie verschillende landen die deelnemen aan TOGETHER, Oostenrijk (AT), Portugal (PT) en Spanje (ES), staat AT op de eerste plaats met 343,3 CV-sterfgevallen/100.000 inwoners/jaar, gevolgd door PT en ES, met 247,9 en 213,0 CV-sterfgevallen/ 100.000 inwoners/jaar, respectievelijk1.

Hoge bloeddruk (BP), bekend als arteriële hypertensie (HTN), is wereldwijd de belangrijkste risicofactor voor CV-ziekten en daarmee voor invaliditeit en sterfte. Volgens een recent overzicht van 12 westerse landen vertoonden prevalentiecijfers tussen 33% en 56%, kennispercentages tussen 46% en 84%, behandelpercentages tussen 39% en 81% en controlepercentages tussen 17% en 69%.

Helaas zijn betrouwbare gegevens over de prevalentie en behandeling van HTN in de drie deelnemende landen schaars. In mei 2017 werden, als onderdeel van de "May Measurement Month"-campagne van de International Society of Hypertension (ISH), gestandaardiseerde bloeddrukmetingen uitgevoerd in 80 landen over de hele wereld op verschillende locaties. In AT namen 56 centra deel aan het initiatief en werden in totaal 2.711 mensen gescreend op HTN. Hiervan hadden 1.704 (62,9%) bloeddrukwaarden > 140/90 mmHg. Deelnemers kregen ook comorbiditeiten en medicatiebeoordelingsformulieren, waaruit bleek dat 43,2% van de proefpersonen zonder antihypertensieve behandeling hypertensie had. Het resultaat voor mensen die al antihypertensiva gebruikten was bijzonder zorgwekkend, aangezien 63,5% ongecontroleerde HTN had.

De resultaten van dezelfde MMM-2017-campagne in ES waren vergelijkbaar. 7.646 proefpersonen namen deel aan ES, 40,0% gepresenteerd met HTN, waarvan 74,4% zich bewust was van hun ziekte, terwijl tot 25,6% van de patiënten met hoge bloeddrukniveaus zich niet bewust waren van hun HTN-status. Onder de deelnemers die geen antihypertensiva gebruikten, werden bij 16,9% verhoogde waarden gemeten. Een andere zorgwekkende bevinding is dat 36,4% van de behandelde hypertensiepatiënten geen gecontroleerde waarden had.

In PT werd de prevalentie van HTN in de volwassen populatie geschat op 42,2% in de PHYSA-studie, een representatieve steekproef van de 18-90-jarige populatie, met 3.720 deelnemers, waarbij 70% van de HTN-patiënten farmacologische medicatie kreeg. . De leeftijdsspecifieke prevalentie van hypertensie was 6,8, 46,9 en 74,9% bij mensen jonger dan 35 jaar, 35-64 jaar en ouder dan 64 jaar, en onder de hypertensieve patiënten was in totaal 76,6% op de hoogte van de HTN-aandoening, 74,9% werd behandeld maar slechts 42,5% werd gecontroleerd.

Ondanks het enorme belang van HTN en de zeer lage mate van controle van verhoogde bloeddruk, bestaan ​​er momenteel in de meeste landen ter wereld geen gevestigde bevolkingsonderzoeksprogramma's gericht op het diagnosticeren van HTN.

Tekortkomingen bij het schatten van het cardiovasculaire risico met behulp van risicotabellen De implementatie van het concept van CV risicostratificatie eind jaren negentig van de vorige eeuw heeft een belangrijke mijlpaal vertegenwoordigd in de preventie van coronaire en cerebrovasculaire ziekten. De eerste risicotabellen werden in de VS ontwikkeld op basis van vijf gemakkelijk te bepalen variabelen, zoals geslacht, leeftijd, rookgedrag, systolische bloeddruk en LDL-cholesterol. Vervolgens werden, met behulp van Europese bevolkingsgegevens, in Europa risicoschattingen berekend die uiteindelijk zijn geconsolideerd als referentietabellen, de zogenaamde SCORE-tabellen. De latere ontwikkeling ervan, volgens een zeer vergelijkbare methodologie en met slechts kleine verschillen, heeft geresulteerd in SCORE2 en SCORE-OP (OP: oude mensen) om mensen ouder dan 65 jaar te integreren.

Niettemin is de voorspellende waarde van alle bekende risicotabellen in de dagelijkse routine beperkt. Hoewel het relatieve risico van een individuele patiënt veel hoger is in de groep patiënten die als hoogrisicogroep wordt geclassificeerd vergeleken met de andere groepen, staat het evenzeer buiten kijf dat bij mensen in dezelfde leeftijdsgroep in absolute cijfers meer patiënten overlijden in de groep. van patiënten geclassificeerd als laag of intermediair risico dan in de groep met hoog risico, zoals blijkt uit een groot aantal onderzoeken, ook in Midden-Europa. Dit komt doordat er veel meer patiënten in de laag- en matig-risicogroep zitten dan in de hoog- en zeer hoog-risicogroep. Om deze moeilijkheid te overwinnen werd in 1999 het concept van subklinische doelorgaanschade (TOD) geïntroduceerd als een parameter die de prognose van patiënten onafhankelijk en in aanvulling op de aanwezigheid van CV risicofactoren wijzigt. Dit zijn intermediaire risicomarkers die kunnen worden gediagnosticeerd bij asymptomatische patiënten, meestal vóór het optreden van gevestigde klinische ziekten. De risicotabellen van de European Society of Hypertension (ESH) stellen dat alleen al de aanwezigheid van TOD bij een patiënt, zelfs met bloeddrukcijfers in het normaal-hoge bereik, hun CV-risico aanzienlijk wijzigt. Het vermijden van de verschijning van TOD, het bereiken van regressie of op zijn minst het uitstellen van de progressie ervan is de strategie die wordt voorgesteld door de ESH-richtlijnen, die de bepaling van TOD aanbevelen waar mogelijk als hulpmiddel bij de behandeling van hypertensieve patiënten.

Bij hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD) kunnen verschillende organen betrokken zijn, op hartniveau, linkerventrikelhypertrofie en op nierniveau de toename van de uitscheiding van albumine in de urine en een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, beide moeilijk te bepalen in grootschalige HTN-screeningscampagnes.

De derde HMOD bevindt zich in het arteriële systeem en omvat verschillende facetten. De meest voorkomende en bekende vasculaire HMOD is atherosclerose, een verandering die voornamelijk het arteriële lumen beïnvloedt. Een andere HMOD wordt arteriosclerose of arteriële stijfheid genoemd, een aandoening waarbij voornamelijk de arteriële wand en de voortplantingskarakteristieken van de pulsgolf worden gewijzigd. Beide termen, "atherosclerose" en "arteriosclerose", worden in de literatuur vaak als synoniemen gebruikt. En hoewel ze elkaar vaak overlappen en risicofactoren delen, zijn dit verschillende pathofysiologische entiteiten. Arteriosclerose is voornamelijk te wijten aan de vervanging van elastinevezels door collageen met een stijvere aard en complexe veranderingen van spiervezels in de media. Deze veranderingen in de arteriële wand veroorzaken een toename van de PWV, wat wijst op een verhoogde arteriële stijfheid, evenals op de ontwikkeling van geïsoleerde systolische HTN, verhoogde polsdruk en versnelde (vroege) vasculaire veroudering (EVA). Bij atherosclerose daarentegen hopen pro-inflammatoire cellen van het immuunsysteem, gladde spiercellen, lipiden en bindweefsel zich op in de intima van de arteriële wanden, waardoor het arteriële lumen wordt verkleind en geblokkeerd. Hoewel zowel athero- als arteriosclerose de cumulatieve blootstelling van agressors aan de arteriële wand tot uitdrukking brengen, heeft arteriosclerose de neiging eerder in het CV-continuüm op te treden. Daarom zou het beoordelen van arteriosclerose een meer vroegtijdige indicatie kunnen geven van HTN-gemedieerde arteriële wandschade. Atherosclerose kan gemakkelijk worden gediagnosticeerd door middel van echografie van oppervlakkige slagaders. De beschikbaarheid ervan is beperkt tot gespecialiseerde eenheden en kan daarom niet worden aanbevolen als instrument voor grootschalige bevolkingsonderzoek.

De gouden standaardmethode voor het beoordelen van arteriosclerose (arteriële stijfheid) is carotis-femorale applanatie-tonometrie om PWV tussen de dijbeenslagader en de halsslagader te meten. Het is een complexe techniek die training, tijd en apparatuur vereist die momenteel niet betaalbaar is om een ​​bevolkingsonderzoek uit te voeren. Het AIT Austrian Institute of Technology (AIT, Wenen) en medewerkers hebben de afgelopen jaren echter een nieuwe methode ontwikkeld en gevalideerd voor het schatten van aorta-PWV op basis van de drukgolfmorfologie, bloeddruk en leeftijd, een eenvoudige en herhaaldelijk gevalideerde techniek die de schatting mogelijk maakt van de aorta PWV met behulp van de algemeen beschikbare methode van brachiale oscillometrie. Het bestaat technisch gezien uit een procedure die lijkt op een bloeddrukmeting, waarbij indirect in slechts enkele minuten arteriële parameters worden berekend.

Validatiestudies, het vaststellen van normale waarden en uitgebreide ervaring in verschillende landen maken PWV-schattingen op basis van arteriële brachiale bloeddrukmanchetten een haalbare optie voor het detecteren van subklinische vasculaire schade in grootschalige klinische onderzoeken en klinische routine. In een grootschalig vergelijkend onderzoek met ongeveer 900 deelnemers bleek dus dat de schatting van PWV met niet-invasieve middelen door middel van brachiale oscillometrie een haalbaar alternatief was voor de exacte bepaling van PWV met een invasieve intra-arteriële katheter. In feite was de standaardafwijking van de PWV-schatting door middel van oscillometrie met betrekking tot invasieve metingen lager dan de standaardafwijking door middel van de hierboven genoemde halsslagader-femorale tonometrie. Vervolgens werd een nieuwe validatie van de methode uitgevoerd aan de hand van een andere referentiemethode, zoals de bepaling van PWV door middel van magnetische resonantiebeeldvorming17. Het grote voordeel van de nieuwe methode is de mogelijkheid om PWV te schatten met een conventionele bloeddrukmanchet op de bovenarm, ongeacht de onderzoeker, volledig automatisch, snel en tegen betaalbare prijzen, en ook in klinische omgevingen zoals openbare apotheken.

De vasculaire leeftijd (VA) kan worden gedefinieerd door voor leeftijd gecorrigeerde percentielen van de geschatte PWV, beoordeeld met oscillometrie, omdat de geschatte PWV een monotone toename vertoont met de leeftijd. Het verschil met de verwachte geschatte PWV, alleen gebaseerd op chronologische leeftijd, maakt classificatie mogelijk in normale, hogere PWV of premature (of vroege) VA en lagere PWV of gezonde VA. Met andere woorden, een hogere VA betekent dat de geschatte PWV boven het 90e percentiel ligt voor de overeenkomstige leeftijdsgroep, en een lagere VA betekent dat de geschatte PWV onder het 10e percentiel ligt voor de overeenkomstige leeftijdsgroep. In navolging van deze redenering bij arteriële schade is de afgelopen jaren het concept van ‘vroege vasculaire veroudering (EVA)’ ontwikkeld, dat wil zeggen versnelde vasculaire veroudering, wat suggereert dat er een verschil bestaat tussen de chronologische leeftijd, gedefinieerd door de geboortedatum, en de biologische leeftijd. gekenmerkt door de werkelijke toestand van de vaatboom. De uitdrukking "Je slagaders zijn 10 jaar ouder dan jij" bij een hypertensieve patiënt met verhoogde arteriële stijfheid heeft tot doel iemand te laten begrijpen dat de slagaders voortijdig verouderd zijn door de werking van risicofactoren op een bepaalde genetische achtergrond. Dezelfde redenering wordt gebruikt om de VA van patiënten uit te drukken op basis van de dikte van de intima-media in het halsslagaderbed. In de praktijk gemeten vaatwandveranderingen kunnen daarom worden vertaald naar concepten als arteriële veroudering en VA.

De voorspellende waarde van HMOD vertegenwoordigt een complementair en aanvullend concept voor traditionele risicotabellen. De risicotabellen blijven geldig en zouden het eerste instrument moeten zijn dat op alle patiënten wordt toegepast om hun CV-risico vast te stellen. Het bijzondere van HMOD’s is dat ze de risicostratificatie buiten de tabellen verbeteren. Sehestedt demonstreerde dit al in 2010 in een baanbrekend onderzoek uitgevoerd in ca. Bij 2.000 proefpersonen zonder eerdere CV-ziekte, inclusief aanpassing voor de SCORE-tabellen, bleek dat hoe groter het aantal HMODs, hoe groter het risico dat patiënten een CV-event zouden krijgen in de volgende 12 jaar. Studies uitgevoerd in onze omgeving door onderzoekers die deelnemen aan TOGETHER, zoals de MARK Studie, bevestigen de relevantie van arteriële stijfheid als instrument voor het verbeteren van de stratificatie van CV risico bij personen die aanvankelijk geclassificeerd waren als gemiddeld risico. Er werden 2.449 deelnemers gerekruteerd in 6 eerstelijnszorgcentra in 3 autonome gemeenschappen, met een prevalentie van vasculaire schade tot 44%.

Dit laatste aspect, hoewel in een cross-sectioneel design, is onlangs bestudeerd bij 923 mensen die openbare apotheken in de Valenciaanse Gemeenschap binnengingen, aan wie werd aangeboden om hun CV-risico te bepalen op basis van SCORE. Bijna 51% van de deelnemers kon hun CV-risico ook niet classificeren omdat ze jonger dan 40 jaar of ouder dan 65 jaar waren; viel dus niet binnen de toepasselijke leeftijdsgrenzen voor SCORE. In deze groep werd echter in 18% van de gevallen ePWV boven het 90e percentiel van de overeenkomstige leeftijdsgroep gediagnosticeerd. In de resterende helft, die vatbaar was voor evaluatie door SCORE, vertoonde slechts 2% een hoog of zeer hoog vasculair risico volgens de SCORE-tabellen, terwijl ePWV uit brachiale oscillometrie, en dus HMOD en verhoogd risico, aanwezig waren bij bijna 10% van de deelnemers. dat wil zeggen, met een frequentie die vijf keer hoger is. Er zijn overvloedige voorbeelden in de literatuur dat de detectie van HMOD bijdraagt ​​aan het correct herclassificeren van het CV risico van patiënten, ook in andere organen.

Samenvattend kan het door het schatten van de arteriële stijfheid via brachiale oscillometrie mogelijk zijn om subklinische arteriële schade te diagnosticeren, vertaald in het concept van VA en versnelde arteriële veroudering, waardoor de risicostratificatie wordt verbeterd.

Moeilijkheden bij het begrijpen van het traditionele concept van "cardiovasculair risico" Klassieke risicofactoren zoals HTN, dyslipidemie en roken worden gekenmerkt door het ontbreken van symptomen en veroorzaken daarom niet de noodzaak voor patiënten om hun arts om symptomatische redenen te raadplegen. We hebben eerder opgemerkt dat risicotabellen de risicostratificatie aanzienlijk verbeterden door de schade veroorzaakt door vijf gevestigde CV-risicofactoren in één variabele samen te voegen. Het vertegenwoordigt echter een theoretisch concept dat doorgaans buiten het begrip van de meeste burgers ligt. Volgens de meest recente SCORE2-referentietabellen komt de CV-risico-eenheid in de tabellen overeen met het risico op een fatale of niet-fatale CV-gebeurtenis binnen 10 jaar na de vaststelling. Deze definitie, die moet worden uitgelegd aan een leek in de geneeskunde, impliceert het begrijpen van wat een fatale en niet-fatale CV-gebeurtenis is, evenals het besef dat de waarschijnlijkheid van gebeurtenissen, uitgedrukt in percentages, wordt geschat in een tijdsbestek van 10 jaar. Het overdragen van die kennis is zeker mogelijk, maar het is niet eenvoudig en kost tijd.

Arteriële stijfheid, geschat als PWV (ePWV) door middel van brachiale oscillometrie, biedt een eenvoudiger alternatief. Gebaseerd op een referentiegroep van ruim 1.900 mensen en met een brede leeftijdsverdeling, tussen 14 en 99 jaar, werd een onderzoek uitgevoerd dat specifieke ePWV-referentiewaarden voor zeven leeftijdsgroepen definieerde in termen van percentielen20. Deze referentiewaarden zijn onlangs geëvalueerd in de Heinz Nixdorf Recall Study, een bevolkingsonderzoek in het Ruhrgebied in Duitsland. Hierdoor is het nu mogelijk om voor ieder subject afzonderlijk te berekenen of de gemeten VA-waarde onder het 50e percentiel, tussen het 50e en 90e percentiel, of boven het 90e percentiel ligt. Een eenvoudige grafische weergave in de vorm van een systeem van verkeerslichten (rood-geel-groen) zorgt ervoor dat de patiënt de gemeten waarde begrijpt en een directe visuele referentie krijgt over wat de toestand van zijn arteriële systeem is en zijn VA, geschat door een enkel beeld, vergelijkbaar met het risico dat gepaard gaat met voedselinname op basis van het vetgehalte in sommige Europese landen. Het TOGETHER-project zal uitgaan van hetzelfde visuele waarschuwingssysteem om medisch-pathofysiologische variabelen eenvoudig en direct te vertalen in voor patiënten begrijpelijke berichten.

In de studie "Measuring vasculaire leeftijd in Opper-Oostenrijk" werd een haalbaarheidsstudie uitgevoerd om te bepalen of het mogelijk is om BP en VA tegelijkertijd op grote schaal in openbare apotheken te registreren. Gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar werden BP en VA gemeten met een speciale BP-manchet ("AGEDIO®, IEM, Stolberg, Duitsland) bij 45 openbare apotheken en bij 2 gezondheidsevenementen in Upper AT. Ondanks een kostenpost van 10 euro voor patiënten werd het aanbod om een ​​meting uit te voeren door ruim 10.000 mensen aanvaard. In totaal lag 37,3% boven het 90e referentiepercentiel (EVA), waarbij de verhoudingen stegen van een kwart bij de jongste tot de helft bij de oudste deelnemers.

Soortgelijke haalbaarheidsstudies zijn ook uitgevoerd in Spanje en Portugal om de schatting van de VA in openbare apotheken te valideren. In het RIVALFAR-onderzoek, uitgevoerd in de Valenciaanse Gemeenschap, bepaalden openbare apotheken ePWV met hetzelfde apparaat (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Duitsland) bij 1.427 proefpersonen die deze apotheken binnengingen. Er werd een verhoogde arteriële stijfheidsfrequentie van 28,4% van de deelnemers geregistreerd, en er werd vastgesteld dat de determinanten van deze stijfheid samenvielen met die beschreven in de literatuur over EVA, dat wil zeggen mannelijk geslacht, leeftijd, polsdruk, abdominale obesitas en hartslag. Hiermee wordt het vermogen van goed opgeleide openbare apotheken aangetoond om de arteriële stijfheid te meten en de resultaten aan patiënten door te geven. Ten slotte bevestigde het ASINPHAR@2action-project in Portugal ook de geschiktheid en capaciteit van openbare apotheken om de vasculaire leeftijd te schatten met brachiale oscillometrie, met behulp van hetzelfde apparaat (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Duitsland). De frequentie van verhoogde arteriële stijfheid bij de 658 deelnemende proefpersonen was 19,8%. Factoren die de aanwezigheid van pathologische arteriële stijfheid voorspelden waren leeftijd, geslacht, aorta PP, visceraal vet, HDL-cholesterol, Augmentation Index, totale vasculaire weerstand, HTN en diabetes, ook in lijn met de bekende determinanten van VA. Het is belangrijk te onderstrepen dat alle drie de onderzoeken, "Measuring vascular age in Upper Austria", de "RIVALFAR study" en het "ASINPHAR@2action project", onafhankelijk van elkaar zijn uitgevoerd.

Tekortkomingen in de gestructureerde gezondheidseducatie van mensen met hypertensie. In deze context is het essentieel om gezondheidsvoorlichting aan patiënten te beschouwen als een van de belangrijkste pijlers voor het verbeteren van de bloeddrukbeheersing. Er is voldoende bewijs in de literatuur om te zeggen dat gezondheidsvoorlichting een effectieve maatregel is om HTN onder controle te houden, ongeacht of deze wordt uitgevoerd in gezondheidscentra, medische consultaties of openbare apotheken. Een recente studie bevestigde dat het motiveren van patiënten om een ​​gezondere levensstijl aan te nemen en het CV risicoprofiel te verbeteren door hun Heart-Age te communiceren, volgens de zogenaamde "Heart-Age tool", superieur was aan de traditionele, op percentages gebaseerde tabellen. In totaal werden 3.153 patiënten willekeurig toegewezen aan de controlegroep, uitsluitend op basis van conventioneel medisch advies, of aan de Framingham REGICOR, een tienjarige procentuele risicoscore, gekalibreerd op de Spaanse bevolking, of aan de hartleeftijdsgroep. waar het concept van Heart Age aan de proefpersonen werd uitgelegd. De laatste groep verminderde het CV risico na één jaar significant vergeleken met de andere groepen, wat suggereert dat het gebruik van eenvoudige concepten, zoals hartleeftijd in plaats van chronologische leeftijd, de risicoperceptie in de algemene bevolking verbeterde.

Bakhit et al. publiceerden onlangs een meta-analyse met 62 gerandomiseerde studies waarin elke communicatiestrategie over CV-ziekterisico’s vergeleken werd met de gebruikelijke zorg in termen van accuraatheid van risicoperceptie, door artsen gerapporteerde veranderingen in CV-risico, psychologische reacties, intentie om levensstijl aan te passen, zelfcontrole. rapporteerden veranderingen in risicofactoren en het voorschrijven van preventieve medicijnen door artsen. Er kon worden aangetoond dat elke vorm van risicocommunicatie leidde tot een kleine maar significante verlaging van de bloeddruk, voornamelijk door verbetering van de perceptie van CV-risico's en een toename van de therapietrouw.

Op internationaal niveau hebben veel onderzoeken de relevante rol van de openbare apotheker bij de primaire en secundaire preventie van CV aangetoond. Een onderzoek onder 56 willekeurig geselecteerde openbare apotheken vond een significante vermindering van de systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en CV-risico (21%) bij de groep patiënten die adequate begeleiding en follow-up hadden gekregen in apotheken. Bewijs uit systematische reviews met meta-analyses ondersteunt dat interventies van apothekers, alleen of in samenwerking met andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, het bloeddrukbeheer verbeteren. Het effect van deze interventies is echter heterogeen.

Daarnaast is gebleken dat interventies van de openbare apotheker het meest effectief zijn voor de patiënt: interventies gericht op de beheersing van HTN en diabetes, gevolgd door totale en LDL-cholesterolbeheersing. Veel van deze interventies omvatten maandelijkse follow-up gericht op het naleven van voedingsrichtlijnen en het aanpassen van levensstijlgewoonten (lichaamsbeweging en stoppen met roken), evenals voorlichting en advies aan patiënten over levensstijl, feedback aan artsen, medicatietrouw en medicatiebeheer. Bovendien bevelen recente richtlijnen over HTN, met name de richtlijnen uit 2017 van het American College of Cardiology en de American Heart Association, evenals de richtlijnen uit 2023 van de ESH, de betrokkenheid van apothekers aan bij het teamgebaseerde beheer van HTN.

Gebrek aan gestructureerde communicatie tussen eerstelijnsartsen en openbare apotheken Huisartsen en openbare apothekers vertegenwoordigen twee sleutelactoren in het beheer van alle gezondheidszorgsystemen, ongeacht hun structurele diversiteit. Verschillende initiatieven documenteren de bereidheid tot samenwerking tussen beide groepen, specifiek op het gebied van HTN. Zo zijn er in ES consensusrichtlijnen gepubliceerd over de verwijzing van hypertensieve patiënten van de apotheek naar de huisartsen en de rol van apothekers bij HTN. Er zijn gezamenlijke trainingsprogramma's op het gebied van HTN (IMPACHTA) ontwikkeld, maar er zijn geen publieke of private programma's die deze twee actoren van de gezondheidszorgsystemen op institutionele wijze integreren, vooral niet voor de beheersing van specifieke pathologieën, zoals HTN.

In een onderzoek onder 212 huisartsen in heel Spanje (MAPHA) werd slechts 14% van de hypertensiepatiënten gediagnosticeerd in samenwerking met openbare apotheken. In hetzelfde onderzoek gaf 26,2% van de huisartsen aan geen relatie te hebben met apothekers in hun omgeving, en 13,8% uitte een gebrek aan vertrouwen in hun maatregelen. 60,0% van de respondenten was er echter van overtuigd dat apothekers verantwoordelijk waren voor het monitoren van de bloeddruk van hun HTN-patiënten. In de literatuur zijn gevalideerde onderzoeken beschreven die de relatie tussen apothekers en huisartsen analyseren, maar de implementatie ervan beperkt zich tot de reikwijdte van onderzoek en maakt nog geen deel uit van de dagelijkse klinische en farmaceutische praktijk.

Het doel van deze studie is om samenwerkingsprogramma's te ontwikkelen die gericht zijn op het verlichten van de lasten van de eerstelijnszorg, het verbeteren van de gezondheidseducatie die gedeeld wordt tussen openbare apotheken en huisartsen, zowel in gezondheidscentra als in privéconsultaties, en om zowel de vroege diagnose van HTN als de controle ervan te verbeteren.

Opzet Dit protocol is gebaseerd op de hypothese dat het concept van 'Vasculaire Leeftijd', dat toegankelijker en gemakkelijker te begrijpen is dan andere medische termen, hypertensiepatiënten zal helpen hun CV-risico beter te begrijpen. Onze hypothese gaat ervan uit dat dit bewustzijn van de gezondheidstoestand hen in staat zal stellen actie te ondernemen om de verbetering ervan na te streven, resulterend in een betere interactie met zorgverleners en in een betere controle over hun bloeddruk vergeleken met patiënten die de gebruikelijke behandeling kregen. medische zorg.

Op dezelfde manier denken wij dat de empowerment van patiënten door kennis van hun VA een link van groter vertrouwen tot stand zal brengen tussen huisartsen en de openbare apotheken die aan het onderzoek deelnemen, vergeleken met de gebruikelijke zorg. Het TOGETHER-project heeft een longitudinaal, clustergerandomiseerd prospectief ontwerp met twee cohorten:

• BP-cohort: Dit is het gebruikelijke zorgcohort. Bij het basisbezoek wordt de bloeddruk gemeten, gevolgd door de gebruikelijke zorg. ePWV zal ook op een geblindeerde manier worden bepaald (ter vergelijking van de basisvariabelen), maar zal tot het einde van het onderzoek niet worden meegedeeld aan de apotheker of de huisarts, noch aan de patiënt.
• EVA-cohort: Net als in het BP-cohort zal de BP bij baseline worden gemeten, en daarnaast zal de ePWV van de brachiale oscillometrie worden beoordeeld om de VA te bepalen, die aan de patiënt, de apotheker en de huisarts zal worden meegedeeld.

Na stratificatie per regio krijgt elke deelnemende openbare apotheek willekeurig een cohorttype toegewezen, waardoor een homogene geografische spreiding ontstaat, zodat ~50% van de apotheken alleen BP zal communiceren (BP-cohort) en 50% BP en vasculaire leeftijd (EVA-cohort) zal communiceren. , met behulp van de strategie van clusterrandomisatie. Er wordt a priori geen opnamenummer per apotheek vastgelegd. Het aantal patiënteninsluitingen wordt landspecifiek gemonitord. Nadat het opgegeven totaal aantal deelnemers in een land is bereikt, worden de apotheken geïnformeerd dat de werving van studiedeelnemers moet worden stopgezet. De verwachte wervingstijd bedraagt ​​minimaal zes maanden.

Primaire en secundaire uitkomsten Gezien het hoofddoel van het evalueren van de mate waarin kennis van VA de beheersing van HTN verbetert, zijn de volgende primaire en secundaire eindpunten gedefinieerd.

Procedures Alle onderzoeksprocedures zijn in overeenstemming met recente richtlijnen. De werving van openbare apotheken vindt plaats via eerdere samenwerkingen en/of uitnodigingen van openbare instellingen, ofwel de Oostenrijkse Kamer van Apothekers / Opper-Oostenrijk (APO), of wetenschappelijke verenigingen zoals SEFAC, de Spaanse Vereniging van Familie- en Openbare Apotheken in Spanje. De willekeurige toewijzing van de openbare apotheken aan het BP-cohort of het EVA-cohort volgt op clusterrandomisatie, die plaatsvindt volgens criteria van regionale homogeniteit.

Opgeleid apotheekpersoneel zal de bloeddruk meten in openbare apotheken volgens een standaardprocedure volgens de 2023 European Society of Hypertension Guidelines for the Management of Arterial Hypertension13, met behulp van geautomatiseerde, begeleide drievoudige meting, en de getoonde bloeddruk is het gemiddelde van de tweede en derde meting. Bovendien zal de schatting van VA door middel van brachiale oscillometrie met hetzelfde apparaat, Tel-O-Graph® (IEM, Stolberg, Duitsland) worden uitgevoerd in zowel het BP- als het EVA-cohort. In het BP-cohort gebeurt dit op een geblindeerde manier en worden de resultaten niet bekendgemaakt aan de patiënt, apotheker of arts. In het EVA-cohort worden de resultaten aan de apotheker getoond, met de patiënten besproken en aan de arts gerapporteerd.

Deelnemers met een bloeddruk ≥ 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg worden uitgenodigd om aan het onderzoek deel te nemen. Als het individu ermee instemt en na uitleg over de doelstellingen van het onderzoek, de onderzoeksprocedures en de voor- en nadelen van deelname, wordt de geïnformeerde toestemming (IC) ondertekend en wordt het individu aan het onderzoek toegevoegd. Gestandaardiseerd onderwijs over HTN zal dan worden gegeven door getraind apotheekpersoneel in beide cohorten (BP en EVA) in face-to-face bijeenkomsten. In het EVA-cohort wordt aanvullende voorlichting over VA gegeven.

1. Oostenrijk:

   Patiënten in beide cohorten krijgen de aanbeveling om naar hun huisarts te gaan voor verder onderzoek en uiteindelijk behandeling van de verhoogde bloeddruk. Apotheken maken voor de huisarts een rapport op waarin het volgende staat:

   1. BP-cohort: het resultaat van de bloeddruk gemeten in de apotheek.
   2. EVA-cohort: het resultaat van de bloeddruk gemeten in de apotheek en VA. De huisarts voert ABPM uit met behulp van het Mobil-O-Graph®-apparaat (IEM, Stollberg) om verhoogde bloeddruk te bevestigen. Als de ABPM-BP niet verhoogd is (24-uursgemiddelde SBP < 130 en DBP < 80 mm Hg), verlaat de patiënt het onderzoek. Als de BP verhoogd is, zal de huisarts in beide studiecohorten gestandaardiseerd BP-onderwijs geven. Daarnaast wordt voorlichting gegeven over het belang van VA en de prognostische gevolgen van verhoogde VA in het EVA-cohort. Het onderwijs vindt plaats in persoonlijke ontmoetingen of online door getraind personeel met behulp van beeldmateriaal dat is overgenomen van lopende BP-trainingsprojecten (herz.leben in Stiermarken PharmaFit in Madrid en Team-Based Care (TBC-HTA) in Zwitserland. Het gestandaardiseerde onderwijs over VA in het EVA-cohort vindt plaats in persoonlijke bijeenkomsten in kleine groepen door getraind personeel in de huisartsenpraktijk, waarbij gebruik wordt gemaakt van beeldmateriaal dat is overgenomen van de Europese COST (European Cooperation in Science and Technology) Action VascAgeNet ("Network for Research in Science and Technology"). Vasculaire veroudering"). De Opper-Oostenrijkse Vereniging voor Algemene en Huisartsgeneeskunde (OBGAM) en de studieadviseur zullen de opleiding voor gespecialiseerd personeel in huisartsenpraktijken uitvoeren.
2. Spanje/Portugal:

Na opname in het onderzoek en de eerste voorlichting over BP (beide cohorten) of VA (alleen EVA-cohort), wordt ABPM uitgevoerd in de apotheken met behulp van het Mobil-O-Graph®-apparaat (IEM, Stollberg). Als de ABPM-BP niet verhoogd is (24-uursgemiddelde SBP < 130 en DBP < 80 mm Hg), verlaat de patiënt het onderzoek. Als de bloeddruk verhoogd is, zal gestandaardiseerd bloeddrukonderwijs worden gegeven in de gezondheidscentra die in beide studiecohorten aan de apotheken zijn toegewezen. Daarnaast wordt voorlichting gegeven over het belang van VA en de prognostische gevolgen van verhoogde VA in het EVA-cohort. Het onderwijs over BP en VA zal gestandaardiseerd zijn en identiek aan de training in AT. De wetenschappelijke vereniging SEMERGEN (Spaanse Vereniging van Eerstelijnsartsen) of de Primaire Onderzoeker zal de training voor het specialistische personeel in de gezondheidscentra uitvoeren. Apotheken maken voor de huisarts een rapport op waarin het volgende staat:

1. BP-cohort: het resultaat van de bloeddruk gemeten in de apotheek.
2. EVA-cohort: het resultaat van de bloeddruk gemeten in de apotheek en VA, het resultaat van de laboratoriummeting en het resultaat van SCORE/SCORE2.

Een bepaling van de belangrijkste CV-risicomarkers (totaal cholesterol in ES/PT en totaal cholesterol, LDL, HDL-cholesterol, triglyceriden in AT) wordt uitgevoerd in de apotheek (ES/PT) of in de spreekkamer van de dokter (AT ) als onderdeel van de klinische routine. Hierdoor kan het CV-risico worden berekend volgens de SCORE/SCORE2-tabellen.

In zowel ES/PT als AT worden patiënten beheerd en behandeld door de huisarts in overeenstemming met de ESH 2023 HTN-richtlijnen en klinische ervaring. De huisarts kan aanvullende onderzoeken aanvragen die hij/zij passend acht en die geen deel uitmaken van het onderzoek, zoals: b.v. rust-ECG, echocardiogram enz.

Een tweede ABPM wordt uitgevoerd tussen 3 en 6 maanden na de eerste ABPM, in ES/PT in de openbare apotheken, in AT door de huisarts. Gelijktijdig met de tweede ABPM worden ook de volgende metingen in ES/PT uitgevoerd en doorgegeven aan de huisartsen. BP-cohort: BP gemeten in de apotheek, cholesterolwaarden en berekening van SCORE/SCORE2; EVA-cohort: bloeddruk gemeten in de apotheek, cholesterolwaarden en berekening van SCORE/SCORE2. Gelijktijdig met de tweede ABPM wordt de kantoor-BP door de huisarts in AT gemeten. Het onderzoek eindigt met de tweede ABPM. De patiënten worden verder behandeld door hun huisartsen volgens de klinische routine. Het is direct beschikbaar voor de huisartsen in AT en zal naar hen worden verzonden in een rapport in ES/PT (zie hierboven).

Aan het begin van het onderzoek zullen apothekers en huisartsen bij alle patiënten gevalideerde vragenlijsten invullen om de interactie tussen hen te evalueren, terwijl patiënten vragenlijsten zullen krijgen om de therapietrouw te beoordelen. Dit zal aan het eind van het onderzoek herhaald worden.