Viden om vaskulær alder bidrager til at forbedre samarbejdet mellem lokale apoteker og læger i primær sundhedspleje til at reducere blodtrykket hos hypertensive patienter. (TOGETHER)

De fem udfordringer med at kontrollere højt blodtryk Dårlig kontrol med hypertension og fravær af vedvarende screeningsstrategier Hjerte-kar-sygdomme (CV) repræsenterer den vigtigste dødsårsag i Europa med 343,4 dødsfald/100.000 indbyggere, klart foran kræft med 235,3 dødsfald/100.000 indbyggere/år i 2021. Inden for de tre forskellige lande, der deltager i TOGETHER, Østrig (AT), Portugal (PT) og Spanien (ES), ligger AT på førstepladsen med 343,3 CV-dødsfald/100.000 indbyggere/år efterfulgt af PT og ES med 247,9 og 213,0 CV-dødsfald/ 100.000 indbyggere/år henholdsvis1.

Højt blodtryk (BP), kendt som arteriel hypertension (HTN), er den førende risikofaktor for CV-sygdomme og dermed for handicap og dødelighed på verdensplan. Ifølge en nylig gennemgang af 12 vestlige lande viste prævalensrater mellem 33% og 56%, vidensrater mellem 46% og 84%, behandlingsrater mellem 39% og 81% og kontrolrater mellem 17% og 69%.

Desværre er pålidelige data om prævalens og behandling af HTN i de tre deltagende lande knappe. I maj 2017, som en del af International Society of Hypertension (ISH) "May Measurement Month"-kampagne, blev der udført standardiserede BP-målinger i 80 lande rundt om i verden forskellige steder. I AT deltog 56 centre i initiativet, og i alt blev 2.711 personer screenet for HTN. Af disse havde 1.704 (62,9%) BP-værdier > 140/90 mmHg. Deltagerne blev også forsynet med komorbiditeter og medicinvurderingsark, som viste, at 43,2 % af forsøgspersonerne uden antihypertensiv behandling var hypertensive. Resultatet for personer, der allerede tog antihypertensiv behandling, var særligt bekymrende, da 63,5 % havde ukontrolleret HTN.

Resultaterne af den samme MMM-2017-kampagne i ES var ens. 7.646 forsøgspersoner deltog i hele ES, 40,0 % præsenteret med HTN, hvoraf 74,4 % var klar over deres sygdom, mens op til 25,6 % af patienterne med høje BP-niveauer var uvidende om deres HTN-status. Blandt deltagere, der ikke tog antihypertensiva, blev der målt forhøjede værdier hos 16,9 %. Et andet bekymrende fund er, at hos behandlede hypertensive patienter havde 36,4 % ikke kontrollerede værdier.

I PT blev prævalensen af ​​HTN i den voksne befolkning estimeret til at være 42,2 % i PHYSA-studiet, et repræsentativt udvalg af den 18-90-årige befolkning, inklusive 3.720 deltagere, med 70 % af HTN-patienterne under farmakologisk medicin . Den aldersspecifikke prævalens af hypertension var 6,8, 46,9 og 74,9 % hos personer under 35 år, 35-64 år og over 64 år, og samlet set blandt de hypertensive patienter var 76,6 % opmærksomme på HTN-tilstanden, 74,9 % blev behandlet men kun 42,5 % blev kontrolleret.

På trods af den enorme betydning af HTN og den meget lave kontrol af forhøjet blodtryk, er der i øjeblikket ingen etablerede befolkningsscreeningsprogrammer rettet mod at diagnosticere HTN i de fleste lande rundt om i verden.

Mangler i estimering af kardiovaskulær risiko ved hjælp af risikotabeller Implementeringen af ​​konceptet med CV-risikostratificering i slutningen af ​​halvfemserne af det sidste århundrede har repræsenteret en væsentlig milepæl i forebyggelsen af ​​koronare og cerebrovaskulære sygdomme. De første risikotabeller blev udviklet i USA ud fra fem variabler, der er lette at bestemme, såsom køn, alder, rygevaner, systolisk BP og LDL-kolesterol. Efterfølgende og med europæiske befolkningsdata blev der i Europa beregnet risikoestimater, der endelig er blevet konsolideret som referencetabeller, de såkaldte SCORE-tabeller. Dens senere udvikling, efter en meget lignende metode og med kun små forskelle, har resulteret i SCORE2 og SCORE-OP (OP: gamle mennesker) til at integrere mennesker over 65 år.

Ikke desto mindre er den prognostiske værdi af alle kendte risikotabeller begrænset i den daglige rutine. Selvom den relative risiko for en individuel patient er meget højere i gruppen af ​​patienter, der er klassificeret som højrisikogrupper sammenlignet med de andre grupper, er det lige så ubestrideligt, at der hos personer i samme aldersgruppe i absolutte tal dør flere patienter i gruppen af patienter klassificeret som lav eller mellemrisiko end i gruppen med høj risiko, som det fremgår af en lang række undersøgelser, også i Mellemeuropa. Det skyldes, at der er mange flere patienter i lav- og moderatrisikogruppen end i høj- og meget højrisikogruppen. For at overvinde denne vanskelighed blev begrebet subklinisk målorganskade (TOD) i 1999 introduceret som en parameter, der modificerer patienters prognose uafhængigt og additivt til tilstedeværelsen af ​​CV-risikofaktorer. Disse er mellemliggende risikomarkører, der kan diagnosticeres hos asymptomatiske patienter, sædvanligvis før fremkomsten af ​​etablerede kliniske sygdomme. Risikotabellerne fra European Society of Hypertension (ESH) angiver, at den blotte tilstedeværelse af TOD hos en patient, selv med BP-tal i det normale-høje område, ændrer deres CV-risiko betydeligt. At undgå forekomsten af ​​TOD, opnå dets regression eller i det mindste forsinke dets progression er strategien foreslået af ESH-retningslinjerne, som anbefaler bestemmelse af TOD, når det er muligt som en hjælp til håndtering af hypertensive patienter.

Hypertensionsmedieret organskade (HMOD) kan involvere forskellige organer, på hjerteniveau, venstre ventrikulær hypertrofi og på nyreniveau stigningen i urinalalbuminudskillelse og reduceret glomerulær filtrationshastighed, begge vanskelige at bestemme i storskala HTN-screeningskampagner.

Den tredje HMOD er ​​placeret i det arterielle system og involverer forskellige facetter. Den mest udbredte og kendte vaskulære HMOD er ​​aterosklerose, en ændring, der hovedsageligt påvirker arteriel lumen. En anden HMOD kaldes arteriosklerose eller arteriel stivhed, en tilstand, hvor hovedsageligt arterielvæggen og pulsbølgeudbredelsen er ændret. Begge udtryk, "aterosklerose" og "arteriosklerose", bruges ofte i litteraturen som synonymer. Og selvom de ofte overlapper og deler risikofaktorer, er disse forskellige patofysiologiske enheder. Åreforkalkning skyldes hovedsageligt udskiftning af elastinfibre med kollagen af ​​mere stiv karakter og komplekse ændringer af muskelfibre i medierne. Disse ændringer i arterievæggen producerer en stigning i PWV, hvilket viser øget arteriel stivhed, såvel som udviklingen af ​​isoleret systolisk HTN, forhøjet pulstryk og accelereret (tidlig) vaskulær aldring (EVA). I modsætning hertil akkumuleres proinflammatoriske celler i immunsystemet ved åreforkalkning, glatte muskelceller, lipider og bindevæv i intima af arterielle vægge, hvilket reducerer og blokerer arteriel lumen. Selvom både athero og arteriosclerosis udtrykker den kumulative eksponering af aggressorer til arterievæggen, har arteriosclerosis en tendens til at forekomme tidligere i CV kontinuum, derfor kan vurdering af arteriosclerosis give en mere tidlig indikation af HTN-medieret arteriel vægbeskadigelse. Åreforkalkning kan let diagnosticeres ved ultralyd af overfladiske arterier. Dets tilgængelighed er begrænset til specialiserede enheder, og det kan derfor ikke anbefales som et værktøj til storskala befolkningsscreening.

Guldstandardmetoden til vurdering af arteriosklerose (arteriel stivhed) er carotis-femoral applanation tonometri til at måle PWV mellem femoral arterie og carotis arterie. Det er en kompleks teknik, der kræver træning, tid og udstyr, der ikke i øjeblikket er råd til at udføre en befolkningsbaseret screening. Imidlertid har AIT Austrian Institute of Technology (AIT, Wien) og samarbejdspartnere udviklet og valideret en ny metode til at estimere aorta PWV ud fra trykbølgemorfologi, blodtryk og alder i de seneste år, en enkel og gentagne gange valideret teknik, der tillader estimering af aorta PWV ved hjælp af den bredt tilgængelige metode til brachial oscillometri. Den består teknisk set af en procedure, der ligner en BP-måling, der indirekte beregner arterielle parametre på få minutter.

Valideringsundersøgelser, etablering af normale værdier og omfattende erfaring i forskellige lande gør PWV-estimering fra brachiale arterielle BP-manchetter til en levedygtig mulighed for at påvise subklinisk vaskulær skade i store kliniske undersøgelser og klinisk rutine. I en storstilet sammenlignende undersøgelse med ca. 900 deltagere blev estimering af PWV ved ikke-invasive midler ved brachial oscillometri således fundet at være et muligt alternativ til den nøjagtige bestemmelse af PWV med et invasivt intraarterielt kateter. Faktisk var standardafvigelsen af ​​PWV-estimeringen ved oscillometri med hensyn til invasiv måling lavere end standardafvigelsen ved hjælp af carotis-femoral tonometrien nævnt ovenfor. Efterfølgende blev endnu en validering af metoden udført mod en anden referencemetode, såsom bestemmelse af PWV ved magnetisk resonansbilleddannelse17. Den store fordel ved den nye metode er muligheden for at estimere PWV med en konventionel BP-manchet på overarmen, uanset undersøger, fuldautomatisk og hurtigt og til overkommelige priser, og også i kliniske omgivelser som f.eks. kommunale apoteker.

Vaskulær alder (VA) kan defineres ved aldersjusterede percentiler af estimeret PWV vurderet med oscillometri, fordi estimeret PWV viser en monoton stigning med alderen. Forskellen fra forventet estimeret PWV, kun baseret på kronologisk alder, tillader klassificering i normal, højere PWV eller for tidlig (eller tidlig) VA og lavere PWV eller sund VA. Med andre ord betyder højere VA, at den estimerede PWV er over 90. percentilen for den tilsvarende aldersgruppe, lavere VA betyder, at den estimerede PWV er under 10. percentilen for den tilsvarende aldersgruppe. Efter dette ræsonnement i arteriel skade, er begrebet "tidlig vaskulær aldring (EVA)" blevet udviklet i de senere år, dvs. accelereret vaskulær aldring, hvilket tyder på, at der er en forskel mellem kronologisk alder, defineret ved fødselsdato, og biologisk alder, karakteriseret ved den faktiske tilstand af kartræet. Udtrykket "Dine arterier er 10 år ældre end dig" hos en hypertensiv patient med øget arteriel stivhed, har til formål at få en til at forstå, at arterierne er ældet for tidligt ved påvirkning af risikofaktorer på en given genetisk baggrund. Det samme ræsonnement bruges til at udtrykke patienternes VA i henhold til intima-mediets tykkelse i carotislejet. Arterievægsændringer målt i praksis kan derfor oversættes til begreber som arteriel aldring og VA.

Den forudsigelige værdi af HMOD repræsenterer et komplementært og supplerende koncept til traditionelle risikotabeller. Risikotabellerne forbliver gyldige og bør være det første instrument, der anvendes på alle patienter til at fastslå deres CV-risiko. Det særlige ved HMOD'er er, at de forbedrer risikostratificering ud over tabellerne. Sehestedt påviste allerede i 2010 i en banebrydende undersøgelse foretaget i ca. 2.000 forsøgspersoner uden tidligere CV-sygdom, hvilket inkluderede justering for SCORE-tabellerne, at jo større antal HMOD'er, jo større er risikoen for, at patienter lider af en CV-hændelse i de følgende 12 år. Undersøgelser udført i vores miljø af forskere, der deltager i TOGETHER, såsom MARK-studiet, bekræfter relevansen af ​​arteriel stivhed som et instrument til at forbedre stratificeringen af ​​CV-risiko hos personer, der oprindeligt blev klassificeret som middelrisiko. 2.449 deltagere blev rekrutteret i 6 primære plejecentre i 3 autonome samfund, med en prævalens af vaskulær skade på op til 44 %.

Dette sidste aspekt, selv om det er i et tværsnitsdesign, er for nylig blevet undersøgt hos 923 personer, der kom ind på apoteker i det Valencianske samfund, som blev tilbudt at bestemme deres CV-risiko baseret på SCORE. Næsten 51 % af deltagerne kunne ikke klassificere deres CV-risiko, enten fordi de var under 40 år eller over 65 år; faldt således ikke ind under de gældende aldersgrænser for SCORE. I denne gruppe blev ePWV over 90. percentilen af ​​den tilsvarende aldersgruppe dog diagnosticeret i 18 % af tilfældene. I den resterende halvdel, modtagelige for evaluering ved SCORE, præsenterede kun 2% høj eller meget høj vaskulær risiko ifølge SCORE-tabellerne, mens ePWV fra brachial oscillometri, og derfor HMOD og forhøjet risiko, var til stede hos næsten 10% af deltagerne, det vil sige med en frekvens fem gange højere. Der er rigelige eksempler i litteraturen på, at påvisning af HMOD bidrager til korrekt omklassificering af CV-risikoen hos patienter, også i andre organer.

Sammenfattende, ved at estimere arteriel stivhed gennem brachial oscillometri kan det være muligt at diagnosticere subklinisk arteriel skade, oversat til begrebet VA og accelereret arteriel aldring, og dermed forbedre risikostratificering.

Vanskeligheder med at forstå det traditionelle begreb "kardiovaskulær risiko" Klassiske risikofaktorer som HTN, dyslipidæmi og rygning er karakteriseret ved mangel på symptomer og genererer derfor ikke behov for, at patienter skal konsultere deres læge af symptomatiske årsager. Vi har tidligere bemærket, at risikotabeller væsentligt forbedrede risikostratificeringen ved at fusionere skaden fra fem etablerede CV-risikofaktorer til en enkelt variabel. Det repræsenterer dog et teoretisk begreb, som generelt ligger uden for de fleste borgeres forståelsesramme. Ifølge de seneste SCORE2-referencetabeller svarer CV-risikoenheden vist i tabellerne til risikoen for at lide en fatal eller ikke-dødelig CV-hændelse inden for 10 år efter afgørelsen. Denne definition, der skal forklares for en lægmand i medicin, indebærer forståelse af, hvad der er en fatal og ikke-dødelig CV-begivenhed, samt erkendelse af, at sandsynligheder for hændelser, udtrykt i procenter, estimeres inden for en tidsramme på 10 år. At formidle den viden er bestemt muligt, men det er ikke enkelt og tager tid.

Arteriel stivhed, estimeret som PWV (ePWV) ved brachial oscillometri, tilbyder et enklere alternativ. Med udgangspunkt i en referencegruppe på mere end 1.900 personer og med en bred aldersfordeling, mellem 14 og 99 år, blev der gennemført en undersøgelse, der definerede specifikke ePWV-referenceværdier for syv aldersgrupper i form af percentiler20. Disse referenceværdier er for nylig blevet evalueret i Heinz Nixdorf Recall Study, en befolkningsundersøgelse i Ruhr-området i Tyskland. Som følge heraf er det nu muligt at beregne for hvert individ individuelt, hvis den målte VA-værdi er under 50. percentilen, mellem 50. og 90. percentilen eller over 90. percentilen. En simpel grafisk repræsentation i form af lyskrydssystemet (rød-gul-grøn) tjener til, at patienten kan forstå den målte værdi og få en direkte visuel reference på, hvad der er tilstanden af ​​hans arterielle system og hans VA estimeret af en enkelt billede, svarende til risikoen forbundet med madindtagelse baseret på dets fedtindhold i nogle europæiske lande. TOGETHER-projektet vil antage det samme visuelle alarmsystem til at oversætte medicinske patofysiologiske variabler enkelt og direkte til beskeder, der er forståelige for patienterne.

I undersøgelsen "Measuring vascular age in Upper Austria" er der gennemført en forundersøgelse for at afgøre, om det er muligt at registrere BP og VA i stor skala på kommunale apoteker på samme tid. Over en periode på omkring halvandet år blev BP og VA målt med en speciel BP-manchet ("AGEDIO®, IEM, Stolberg, Tyskland) på 45 offentlige apoteker og ved 2 sundhedsarrangementer i Upper AT. På trods af en omkostning på 10 euro for patienterne, blev tilbuddet om at udføre en måling accepteret af mere end 10.000 mennesker. Samlet set var 37,3 % over den 90. referencepercentil (EVA), hvor andelen steg fra en fjerdedel hos de yngste til halvdelen hos de ældste deltagere.

Lignende gennemførlighedsundersøgelser er også blevet udført i Spanien og Portugal for at validere estimering af VA i lokale apoteker. I RIVALFAR-undersøgelsen, udført i det Valencianske samfund, bestemte lokale apoteker ePWV med den samme enhed (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Tyskland) hos 1.427 forsøgspersoner, der kom ind på disse apoteker. En forhøjet arteriel stivhedsfrekvens på 28,4% af deltagerne blev registreret, og det blev fundet, at determinanterne for denne stivhed faldt sammen med dem, der er beskrevet i litteraturen om EVA, dvs. mandligt køn, alder, pulstryk, abdominal fedme og hjertefrekvens, demonstrerer således evnen hos veluddannede lokale apoteker til at måle arteriel stivhed og overføre resultater til patienter. Endelig bekræftede ASINPHAR@2action-projektet også i Portugal egnetheden og kapaciteten hos lokale apoteker til at estimere vaskulær alder med brachial oscillometri ved hjælp af den samme enhed (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Tyskland). Hyppigheden af ​​øget arteriel stivhed hos de 658 deltagende forsøgspersoner var 19,8 %. Faktorer, der forudsiger tilstedeværelsen af ​​patologisk arteriel stivhed, var alder, køn, aorta-PP, visceralt fedt, HDL-kolesterol, Augmentation Index, total vaskulær modstand, HTN og diabetes, også i overensstemmelse med de kendte determinanter for VA. Det er vigtigt at understrege, at alle tre undersøgelser, "Måling af vaskulær alder i Oberösterreich", "RIVALFAR-undersøgelsen" og "ASINPHAR@2action-projektet" blev udført uafhængigt af hinanden.

Mangler i struktureret sundhedsundervisning af hypertensive emner I denne sammenhæng er det væsentligt at henvise til patientsundhedsundervisning som en af ​​de vigtigste søjler for at forbedre BP-kontrol. Der er tilstrækkelig dokumentation i litteraturen til at sige, at sundhedsuddannelse repræsenterer en effektiv foranstaltning til at kontrollere HTN, uanset om den udføres i sundhedscentre, lægekonsultationer eller lokale apoteker. En nylig undersøgelse bekræftede, at motivering af patienter til at vedtage en sundere livsstil og forbedre CV-risikoprofilen ved at kommunikere deres hjertealder, ifølge det såkaldte "hjertealderværktøj", var bedre end de traditionelle procentbaserede tabeller. Samlet set blev 3.153 patienter tilfældigt fordelt til for det første enten kontrolgruppen, udelukkende baseret på konventionel lægerådgivning, eller for det andet til Framingham REGICOR, en 10-årig procentvis risikoscore, kalibreret til den spanske befolkning eller for det tredje hjertealdergruppen, hvor begrebet hjertealder blev forklaret for forsøgspersonerne. Sidstnævnte gruppe reducerede signifikant CV-risikoen efter et år sammenlignet med de andre grupper, hvilket tyder på, at brugen af ​​simple begreber, såsom hjertealder i modsætning til kronologisk alder, forbedrede risikoopfattelsen i den generelle befolkning.

Bakhit et al offentliggjorde for nylig en metaanalyse omfattende 62 randomiserede forsøg, der sammenlignede enhver CV-sygdomsrisikokommunikationsstrategi versus sædvanlig pleje med hensyn til nøjagtighed af risikoopfattelse, klinikerrapporterede ændringer i CV-risiko, psykologiske reaktioner, intention om at ændre livsstil, selv- rapporterede ændringer i risikofaktorer og klinikerens ordination af forebyggende medicin. Det kunne påvises, at enhver form for risikokommunikation førte til en lille, men signifikant BP-reduktion, hovedsageligt ved forbedring af CV-risikoopfattelsen og øget medicinadhærens.

På internationalt plan har mange undersøgelser vist den relevante rolle, som farmaceuten spiller i primær og sekundær forebyggelse af CV. En undersøgelse af 56 tilfældigt udvalgte kommunale apoteker fandt en signifikant reduktion i systolisk BP, LDL-kolesterol og CV-risiko (21 %) i gruppen af ​​patienter, som havde modtaget tilstrækkelig rådgivning og opfølgning på apotekerne. Evidens fra systematiske reviews med metaanalyser understøtter, at farmaceutinterventioner, alene eller i samarbejde med andet sundhedspersonale, forbedrer BP-håndteringen. Effekten af ​​disse indgreb er dog heterogen.

Derudover har interventioner fra den lokale farmaceut vist sig at være de mest effektive for patienten: interventioner fokuseret på kontrol af HTN og diabetes, efterfulgt af total- og LDL-kolesterolkontrol. Mange af disse interventioner omfattede månedlig opfølgning med fokus på overholdelse af ernæringsmæssige retningslinjer og ændring af livsstilsvaner (fysisk træning og rygestop), samt patientuddannelse og rådgivning om livsstil, feedback til læger, overholdelse af medicin og medicinhåndtering. Desuden anbefaler nylige retningslinjer om HTN, især 2017-retningslinjerne fra American College of Cardiology og American Heart Association samt 2023-retningslinjerne fra ESH, at farmaceuter inddrages i den teambaserede håndtering af HTN.

Fravær af struktureret kommunikation mellem primære læger og lokale apoteker praktiserende læger og lokale farmaceuter repræsenterer to nøgleaktører i ledelsen af ​​alle sundhedssystemer, uanset deres strukturelle forskelligheder. Flere initiativer dokumenterer viljen til samarbejde mellem begge grupper, specifikt på HTN-området. I ES er der således udgivet konsensusvejledninger vedrørende henvisning af hypertensive patienter fra apoteket til de praktiserende læger og farmaceuters rolle i HTN. Der er udviklet fælles træningsprogrammer i HTN (IMPACHTA), men der er ingen offentlige eller private programmer, der integrerer disse to aktører i sundhedssystemerne på en institutionel måde, især ikke til kontrol af specifikke patologier, såsom HTN.

I en undersøgelse omfattende 212 praktiserende læger i hele Spanien (MAPHA) blev kun 14 % af hypertensive patienter diagnosticeret i samarbejde med lokale apoteker. I samme undersøgelse angav 26,2 % af de praktiserende læger, at de ikke havde noget forhold til farmaceuter i deres miljø, og 13,8 % udtrykte manglende tillid til deres foranstaltninger. 60,0 % af de adspurgte var dog tilfredse med, at farmaceuter var ansvarlige for at overvåge deres HTN-patienters blodtryk. Litteraturen har beskrevet validerede undersøgelser, der analyserer forholdet mellem farmaceuter og praktiserende læger, men deres implementering er begrænset til forskningsområdet og er endnu ikke en del af den daglige kliniske og farmaceutiske praksis.

Formålet med denne undersøgelse er at udvikle samarbejdsprogrammer, der tager sigte på at lette byrden af ​​primær pleje, forbedre sundhedsuddannelsen delt mellem lokale apoteker og praktiserende læger, hvad enten det er i sundhedscentre eller private konsultationer, og at forbedre både den tidlige diagnose af HTN og dens kontrol.

Design Denne protokol er baseret på den hypotese, at begrebet "vaskulær alder", der er mere tilgængeligt og let at forstå end andre medicinske termer, vil hjælpe hypertensive patienter til bedre at forstå deres CV-risiko. Vores hypotese antager, at denne bevidsthed om deres helbredstilstand vil give dem mulighed for at træffe foranstaltninger i jagten på at forbedre det, hvilket resulterer i en bedre interaktion med sundhedsudbydere samt i en bedre kontrol over deres BP sammenlignet med patienter, der fik det sædvanlige lægehjælp.

Ligeledes mener vi, at empowerment af patienter gennem viden om deres VA vil etablere en forbindelse med større tillid mellem de praktiserende læger og de lokale apoteker, der deltager i undersøgelsen, sammenlignet med den sædvanlige pleje. TOGETHER-projektet har et langsgående klynge-randomiseret prospektivt design med to kohorter:

• BP-kohorte: Dette er den sædvanlige plejekohorte. Ved baseline besøg vil BP blive målt, efterfulgt af sædvanlig pleje. ePWV vil også blive bestemt på en blind måde (til sammenligning af baseline-variablerne), men det vil ikke blive kommunikeret hverken til farmaceuten eller den praktiserende læge eller til patienten før afslutningen af ​​undersøgelsen.
• EVA-kohorte: Som i BP-kohorten vil BP blive målt ved baseline, og derudover vil ePWV fra brachialisoscillometri blive vurderet for at bestemme VA, som vil blive kommunikeret til patienten, farmaceuten og den praktiserende læge.

Efter stratificering efter region vil hvert deltagende lokalapotek blive tildelt en kohortetype tilfældigt, hvilket giver en homogen geografisk fordeling, således at ~50 % af apotekerne kun vil kommunikere BP (BP-kohorte) og 50 % vil kommunikere BP og vaskulær alder (EVA-kohorte) , ved hjælp af strategien med klyngerandomisering. Der er ikke fastsat noget inklusionsnummer pr. apotek på forhånd. Antallet af patientinkluderinger overvåges landespecifikt. Efter at det angivne samlede antal deltagere i et land er nået, informeres apotekerne om, at erhvervelsen af ​​studiedeltagere skal stoppes. Den forventede ansættelsestid vil være mindst seks måneder.

Primære og sekundære resultater I betragtning af hovedformålet med at evaluere, i hvilket omfang viden om VA forbedrer kontrollen af ​​HTN, er følgende primære og sekundære endepunkter defineret.

Procedurer Alle undersøgelsesprocedurer er i overensstemmelse med de seneste retningslinjer. Rekruttering af EF-apoteker finder sted gennem tidligere samarbejder og/eller invitationer fra offentlige institutioner, enten det østrigske farmaceutkammer / Øvre Østrig (APO), eller videnskabelige selskaber som SEFAC, Spanish Society of Family and Community Pharmacies i Spanien. Den tilfældige tildeling af EF-apotekerne til BP-kohorten eller EVA-kohorten følger klynge-randomisering, som finder sted i henhold til kriterier for regional homogenitet.

Uddannet apotekspersonale vil måle BP i lokale apoteker i henhold til en standardprocedure efter 2023 European Society of Hypertension Guidelines for the Management of Arteriel Hypertension13, ved hjælp af automatiseret overvåget tredobbelt måling, og det viste BP er gennemsnittet af den anden og tredje måling. Derudover vil estimeringen af ​​VA ved brachial oscillometri med den samme enhed, Tel-O-Graph® (IEM, Stolberg, Tyskland) blive udført i både BP- og EVA-kohorten. I BP-kohorten vil dette blive gjort på en blind måde, og resultaterne vil ikke blive oplyst til patient, farmaceut eller læge. I EVA-kohorten vil resultaterne blive vist til farmaceuten, diskuteret med patienterne og rapporteret til lægen.

Deltagere med BP ≥ 140 mmHg og/eller diastolisk BP ≥ 90 mmHg vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen. Hvis den enkelte er indforstået, og efter at have forklaret formålet med undersøgelsen, undersøgelsesprocedurer, fordele og ulemper ved at deltage, underskrives det informerede samtykke (IC) og den enkelte deltager i undersøgelsen. Standardiseret undervisning vedrørende HTN vil derefter blive givet af uddannet apotekspersonale i begge kohorter (BP og EVA) i ansigt-til-ansigt møder. I EVA-årgangen vil der blive givet supplerende undervisning om VA.

1. Østrig:

   Patienter i begge kohorter får anbefalingen om at se deres familielæge for yderligere oparbejdning og i sidste ende behandling af det forhøjede blodtryk. Apoteker udarbejder en rapport til familielægen, der indeholder følgende:

   1. BP-kohorte: resultatet af BP målt på apoteket.
   2. EVA-kohorte: resultatet af BP målt på apoteket og VA. Lægen udfører ABPM ved hjælp af Mobil-O-Graph®-enheden (IEM, Stollberg) for at bekræfte forhøjet BP. Hvis ABPM BP ikke er forhøjet (24-timers gennemsnitlig SBP < 130 og DBP < 80 mm Hg), vil patienten forlade undersøgelsen. Hvis BP er forhøjet, vil den praktiserende læge give standardiseret BP-uddannelse i begge studieårgange. Derudover er der undervisning i betydningen af ​​VA og de prognostiske konsekvenser af øget VA i EVA-kohorten. Uddannelsen foregår i personlige møder eller online af uddannet personale ved hjælp af visuelt materiale, der er tilpasset fra igangværende BP træningsprojekter (herz.leben i Styria PharmaFit i Madrid og Team-Based Care (TBC-HTA) i Schweiz. Den standardiserede undervisning om VA i EVA-kohorten foregår i personlige møder i små grupper af uddannet personale på praktiserende læges kontor ved hjælp af visuelt materiale tilpasset fra European COST (European Cooperation in Science and Technology) Action VascAgeNet ("Netværk for forskning i Vaskulær aldring"). Det Oberösterreichs Selskab for Almen- og Familiemedicin (OBGAM) og studievejlederen vil varetage uddannelsen for specialiseret personale på praktiserende lægekontorer.
2. Spanien/Portugal:

Efter studieinklusion og den første uddannelse om BP (begge kohorter) eller VA (kun EVA kohorte) udføres ABPM på apotekerne ved hjælp af Mobil-O-Graph®-apparatet (IEM, Stollberg). Hvis ABPM BP ikke er forhøjet (24-timers gennemsnitlig SBP < 130 og DBP < 80 mm Hg), vil patienten forlade undersøgelsen. Hvis BP er forhøjet, vil der blive givet standardiseret BP-undervisning i de sundhedscentre, der er tilknyttet apotekerne i begge studieårgange. Derudover er der undervisning i betydningen af ​​VA og de prognostiske konsekvenser af øget VA i EVA-kohorten. Uddannelsen om BP og om VA vil være standardiseret og identisk med uddannelsen i AT. Det videnskabelige selskab SEMERGEN (Spansk Selskab for Primary Care Physicians) eller Primary Investigator vil varetage uddannelsen for specialpersonalet i sundhedscentrene. Apoteker udarbejder en rapport til familielægen, der indeholder følgende:

1. BP-kohorte: resultatet af BP målt på apoteket.
2. EVA-kohorte: resultatet af BP målt på apoteket og VA, resultatet af laboratoriemålingen og resultatet af SCORE/SCORE2.

En bestemmelse af de vigtigste CV-risikomarkører (totalkolesterol i ES/PT og totalkolesterol, LDL, HDL-kolesterol, triglycerider i AT) udføres enten på apoteket (ES/PT) eller på lægekontoret (AT) ) som en del af den kliniske rutine. Dette gør det muligt at beregne CV-risiko i henhold til SCORE/SCORE2-tabellerne.

I både ES/PT og AT administreres og behandles patienterne af den praktiserende læge i overensstemmelse med ESH 2023 HTN Guidelines og klinisk erfaring. Den praktiserende læge kan anmode om yderligere undersøgelser, som han/hun finder passende, og som ikke er en del af undersøgelsen, såsom: f.eks. hvile-EKG, ekkokardiogram mm.

En anden ABPM vil blive udført mellem 3 og 6 måneder efter den første ABPM, i ES/PT på de lokale apoteker, i AT af den praktiserende læge. Samtidig med den anden ABPM udføres også følgende målinger i ES/PT og videresendes til familielægerne. BP-kohorte: BP målt i apoteket, kolesteroltal og beregning af SCORE/SCORE2; EVA-kohorte: BP målt på apoteket, kolesteroltal og beregning af SCORE/SCORE2. Samtidig med den anden ABPM måles kontor-BP i AT af den praktiserende læge. Undersøgelsen afsluttes med den anden ABPM. Patienterne behandles videre af deres praktiserende læge i henhold til klinisk rutine. Den er let tilgængelig for familielægerne i AT og vil blive sendt til dem i en rapport i ES/PT (se ovenfor).

I begyndelsen af ​​undersøgelsen vil farmaceuter og praktiserende læger hos alle patienter udfylde validerede spørgeskemaer for at evaluere interaktionen mellem dem, mens patienterne vil få udleveret spørgeskemaer for at vurdere efterlevelse. Dette vil blive gentaget i slutningen af ​​undersøgelsen.