Kunnskap om vaskulær alder bidrar til å forbedre samarbeidet mellom samfunnsapoteker og primærhelsepersonell for å redusere blodtrykket hos hypertensive pasienter. (TOGETHER)

De fem utfordringene med å kontrollere høyt blodtrykk Dårlig kontroll av hypertensjon og fravær av vedvarende screeningstrategier Kardiovaskulære (CV) sykdommer representerer den viktigste dødsårsaken i Europa med 343,4 dødsfall/100 000 innbyggere, klart foran kreft med 235,3 dødsfall/100 000 innbyggere/år i 2021. Innenfor de tre forskjellige landene som deltar i TOGETHER, Østerrike (AT), Portugal (PT) og Spania (ES), rangerer AT først med 343,3 CV-dødsfall/100 000 innbyggere/år, etterfulgt av PT og ES, med 247,9 og 213,0 CV-dødsfall/ 100.000 innbyggere/år, henholdsvis1.

Høyt blodtrykk (BP), kjent som arteriell hypertensjon (HTN), er den ledende risikofaktoren for CV-sykdommer og dermed funksjonshemming og dødelighet over hele verden. Ifølge en nylig gjennomgang av 12 vestlige land viste prevalensrater mellom 33 % og 56 %, kunnskapsrater mellom 46 % og 84 %, behandlingsrater mellom 39 % og 81 % og kontrollrater mellom 17 % og 69 %.

Dessverre er pålitelige data om prevalens og behandling av HTN i de tre deltakerlandene knappe. I mai 2017, som en del av International Society of Hypertension (ISH) "May Measurement Month"-kampanje, ble standardiserte BP-målinger utført i 80 land rundt om i verden på forskjellige steder. I AT deltok 56 sentre i satsingen og totalt 2711 personer ble screenet for HTN. Av disse hadde 1 704 (62,9 %) blodtrykksverdier > 140/90 mmHg. Deltakerne ble også utstyrt med komorbiditeter og medisinvurderingsark, som viste at 43,2 % av forsøkspersonene uten antihypertensiv behandling var hypertensive. Resultatet for personer som allerede tok antihypertensiv terapi var spesielt bekymringsfullt ettersom 63,5 % hadde ukontrollert HTN.

Resultatene fra den samme MMM-2017-kampanjen i ES var like. 7 646 forsøkspersoner deltok i hele ES, 40,0 % presentert med HTN, hvorav 74,4 % var klar over sin sykdom, mens opptil 25,6 % av pasientene med høye BP-nivåer var uvitende om HTN-statusen. Blant deltakere som ikke tok antihypertensiva, ble det målt forhøyede verdier hos 16,9 %. Et annet bekymringsfullt funn er at hos behandlede hypertensive pasienter hadde 36,4 % ikke kontrollerte verdier.

I PT ble prevalensen av HTN i den voksne befolkningen estimert til å være 42,2 % i PHYSA-studien, et representativt utvalg av den 18-90 år gamle befolkningen, inkludert 3 720 deltakere, med 70 % av HTN-pasientene under farmakologisk medisinering . Den aldersspesifikke prevalensen av hypertensjon var 6,8, 46,9 og 74,9 % hos personer under 35 år, 35-64 år og over 64 år, og totalt sett, blant hypertensive pasienter, var 76,6 % klar over HTN-tilstanden, 74,9 % ble behandlet men bare 42,5 % ble kontrollert.

Til tross for den enorme betydningen av HTN og den svært lave kontrollfrekvensen av forhøyet BP, er det for tiden ingen etablerte befolkningsscreeningsprogrammer rettet mot å diagnostisere HTN i de fleste land rundt om i verden.

Mangler i å estimere kardiovaskulær risiko ved bruk av risikotabeller Implementeringen av konseptet CV-risikostratifisering på slutten av nittitallet av forrige århundre har representert en betydelig milepæl i forebygging av koronar- og cerebrovaskulære sykdommer. De første risikotabellene ble utviklet i USA fra fem variabler som var enkle å bestemme, som kjønn, alder, røykevaner, systolisk BP og LDL-kolesterol. Deretter, og med europeiske befolkningsdata, ble det beregnet risikoestimater i Europa som endelig er blitt konsolidert som referansetabeller, de såkalte SCORE-tabellene. Den senere utviklingen, etter en svært lik metodikk og med bare små forskjeller, har resultert i SCORE2 og SCORE-OP (OP: gamle mennesker) for å integrere mennesker over 65 år.

Likevel er den prognostiske verdien av alle kjente risikotabeller begrenset i daglig rutine. Selv om den relative risikoen for en enkeltpasient er mye høyere i pasientgruppen som er klassifisert som høyrisiko sammenlignet med de andre gruppene, er det like ubestridelig at det hos personer i samme aldersgruppe i absolutte tall dør flere pasienter i gruppen. av pasienter klassifisert som lav eller middels risiko enn i gruppen med høy risiko, som dokumentert av et stort antall studier, også i Midt-Europa. Dette er fordi det er mange flere pasienter i lav- og moderatrisikogruppen enn i høy- og svært høyrisikogruppen. For å overvinne denne vanskeligheten ble konseptet subklinisk målorganskade (TOD) introdusert i 1999 som en parameter som modifiserer prognosen til pasienter uavhengig og additivt til tilstedeværelsen av CV-risikofaktorer. Dette er intermediære risikomarkører som kan diagnostiseres hos asymptomatiske pasienter vanligvis før opptreden av etablerte kliniske sykdommer. Risikotabellene til European Society of Hypertension (ESH) sier at bare tilstedeværelsen av TOD hos en pasient, selv med BP-tall i normal-høy-området, endrer deres CV-risiko betydelig. Å unngå utseendet av TOD, oppnå regresjon eller i det minste forsinke progresjonen er strategien foreslått av ESH-retningslinjene, som anbefaler bestemmelse av TOD når det er mulig som en hjelp til håndtering av hypertensive pasienter.

Hypertensjonsmediert organskade (HMOD) kan involvere ulike organer, på hjertenivå, venstre ventrikkelhypertrofi, og på nyrenivå økningen i urinalalbuminutskillelse og redusert glomerulær filtrasjonshastighet, begge vanskelig å fastslå i storskala HTN-screeningskampanjer.

Den tredje HMOD er ​​lokalisert i det arterielle systemet og involverer forskjellige fasetter. Den mest utbredte og kjente vaskulære HMOD er ​​aterosklerose, en endring som hovedsakelig påvirker arteriell lumen. En annen HMOD kalles arteriosklerose eller arteriell stivhet, en tilstand der hovedsakelig arterieveggen og pulsbølgeutbredelsen er endret. Begge begrepene, "aterosklerose" og "arteriosklerose", brukes ofte i litteraturen som synonymer. Og selv om de ofte overlapper og deler risikofaktorer, er disse forskjellige patofysiologiske enheter. Arteriosklerose skyldes hovedsakelig erstatning av elastinfibre med kollagen av mer rigid natur og komplekse endringer av muskelfibre i media. Disse endringene i arterieveggen gir en økning i PWV, som viser økt arteriell stivhet, samt utvikling av isolert systolisk HTN, forhøyet pulstrykk og akselerert (tidlig) vaskulær aldring (EVA). I motsetning til aterosklerose akkumuleres proinflammatoriske celler i immunsystemet, glatte muskelceller, lipider og bindevev i intima av arterielle vegger, noe som reduserer og hindrer arteriell lumen. Selv om både aterosklerose og arteriosklerose uttrykker den kumulative eksponeringen av aggressorer til arterieveggen, har arteriosklerose en tendens til å forekomme tidligere i CV-kontinuumet, derfor kan vurdering av arteriosklerose gi en mer tidlig indikasjon på HTN-mediert arteriell veggskade. Aterosklerose kan lett diagnostiseres ved ultralyd av overfladiske arterier. Tilgjengeligheten er begrenset til spesialiserte enheter og kan derfor ikke anbefales som et verktøy for storskala befolkningsscreening.

Gullstandardmetoden for å vurdere arteriosklerose (arteriell stivhet) er carotis-femoral applanasjonstonometri for å måle PWV mellom femoralisarterien og halspulsåren. Det er en kompleks teknikk som krever trening, tid og utstyr som foreløpig ikke er overkommelig for å utføre en befolkningsbasert screening. Imidlertid har AIT Austrian Institute of Technology (AIT, Wien) og samarbeidspartnere utviklet og validert en ny metode for å estimere aorta PWV fra trykkbølgemorfologi, blodtrykk og alder de siste årene, en enkel og gjentatte ganger validert teknikk som tillater estimering av aorta PWV ved å bruke den allment tilgjengelige metoden for brachial oscillometri. Den består teknisk sett av en prosedyre som ligner på en BP-måling som indirekte beregner arterielle parametere på bare noen få minutter.

Valideringsstudier, etablering av normale verdier og omfattende erfaring i ulike land gjør PWV-estimering fra brachiale arterielle BP-mansjetter til et levedyktig alternativ for å oppdage subklinisk vaskulær skade i storskala kliniske studier og klinisk rutine. I en storskala sammenlignende studie med omtrent 900 deltakere, ble estimering av PWV ved ikke-invasive midler ved brachial oscillometri funnet å være et mulig alternativ til nøyaktig bestemmelse av PWV med et invasivt intraarterielt kateter. Faktisk var standardavviket til PWV-estimeringen ved oscillometri med hensyn til invasiv måling lavere enn standardavviket ved hjelp av carotis-femoral tonometri nevnt ovenfor. Deretter ble en annen validering av metoden utført mot en annen referansemetode, for eksempel bestemmelse av PWV ved magnetisk resonansavbildning17. Den store fordelen med den nye metoden er muligheten til å estimere PWV med en konvensjonell BP-mansjett på overarmen, uavhengig av undersøker, helautomatisk og raskt og til rimelige priser, og også i kliniske settinger som kommuneapotek.

Vaskulær alder (VA) kan defineres ved aldersjusterte persentiler av estimert PWV vurdert med oscillometri, fordi estimert PWV viser en monoton økning med alderen. Forskjellen fra forventet estimert PWV, bare basert på kronologisk alder, tillater klassifisering i normal, høyere PWV eller for tidlig (eller tidlig) VA og lavere PWV eller sunn VA. Med andre ord betyr høyere VA at estimert PWV er over 90. persentilen for den tilsvarende aldersgruppen, lavere VA betyr at estimert PWV er under 10. persentil for tilsvarende aldersgruppe. Etter dette resonnementet i arteriell skade, har konseptet "tidlig vaskulær aldring (EVA)" blitt utviklet de siste årene, dvs. akselerert vaskulær aldring, noe som tyder på at det er en forskjell mellom kronologisk alder, definert av fødselsdato, og biologisk alder, preget av den faktiske tilstanden til det vaskulære treet. Uttrykket "Dine arterier er 10 år eldre enn deg" hos en hypertensiv pasient med økt arteriell stivhet, har som mål å få en til å forstå at arteriene har eldet for tidlig ved påvirkning av risikofaktorer på en gitt genetisk bakgrunn. Det samme resonnementet brukes for å uttrykke VA til pasienter i henhold til intima-media-tykkelsen i halssengen. Arterielle veggendringer målt i praksis kan derfor oversettes til begreper som arteriell aldring og VA.

Den prediktive verdien av HMOD representerer et komplementært og tilleggskonsept til tradisjonelle risikotabeller. Risikotabellene forblir gyldige og bør være det første instrumentet som brukes på alle pasienter for å fastslå deres CV-risiko. Det særegne med HMOD-er er at de forbedrer risikostratifisering utover tabellene. Sehestedt demonstrerte allerede i 2010 i en banebrytende studie utført i ca. 2000 forsøkspersoner uten tidligere CV-sykdom, som inkluderte justering for SCORE-tabellene, at jo større antall HMOD-er, desto større er risikoen for at pasienter lider av en CV-hendelse i løpet av de påfølgende 12 årene. Studier utført i vårt miljø av forskere som deltar i TOGETHER, slik som MARK-studien, bekrefter relevansen av arteriell stivhet som et instrument for å forbedre stratifiseringen av CV-risiko hos personer som i utgangspunktet ble klassifisert som middels risiko. 2449 deltakere ble rekruttert i 6 primærhelsesentre i 3 autonome samfunn, med en prevalens av vaskulær skade på opptil 44 %.

Dette siste aspektet, selv om det er i et tverrsnittsdesign, har nylig blitt studert hos 923 personer som gikk inn på fellesapoteker i Valencia, som ble tilbudt å bestemme CV-risikoen basert på SCORE. Nesten 51 % av deltakerne kunne ikke klassifisere CV-risikoen sin enten fordi de var under 40 år eller over 65 år; falt dermed ikke inn under gjeldende aldersgrenser for SCORE. I denne gruppen ble imidlertid ePWV over 90. persentilen av den tilsvarende aldersgruppen diagnostisert i 18 % av tilfellene. I den resterende halvparten, mottakelig for evaluering etter SCORE, presenterte bare 2 % høy eller svært høy vaskulær risiko i henhold til SCORE-tabellene, mens ePWV fra brachial oscillometri, og derfor HMOD og forhøyet risiko, var til stede hos nesten 10 % av deltakerne, det vil si med en frekvens som er fem ganger høyere. Det er rikelig med eksempler i litteraturen på at påvisning av HMOD bidrar til å korrekt reklassifisere CV-risikoen til pasienter, også i andre organer.

Oppsummert, ved å estimere arteriell stivhet gjennom brachial oscillometri kan det være mulig å diagnostisere subklinisk arteriell skade, oversatt til begrepet VA og akselerert arteriell aldring, og dermed forbedre risikostratifiseringen.

Vansker med å forstå det tradisjonelle konseptet «kardiovaskulær risiko» Klassiske risikofaktorer som HTN, dyslipidemi og røyking er preget av mangel på symptomer, og genererer derfor ikke behov for at pasienter skal konsultere legen sin av symptomatiske årsaker. Vi har tidligere bemerket at risikotabeller betydelig forbedret risikostratifiseringen ved å slå sammen skaden produsert av fem etablerte CV-risikofaktorer til en enkelt variabel. Imidlertid representerer det et teoretisk konsept som generelt er utenfor forståelsesområdet for de fleste innbyggere. I henhold til de nyeste SCORE2-referansetabellene tilsvarer CV-risikoenheten vist i tabellene risikoen for å lide av en dødelig eller ikke-dødelig CV-hendelse innen 10 år etter avgjørelsen. Denne definisjonen, som skal forklares for en lekperson i medisin, innebærer å forstå hva som er en dødelig og ikke-dødelig CV-hendelse, samt erkjennelse av at sannsynlighetene for hendelser, uttrykt i prosent, blir estimert i en tidsramme på 10 år. Å overføre den kunnskapen er absolutt mulig, men det er ikke enkelt og tar tid.

Arteriell stivhet, estimert som PWV (ePWV) ved brachial oscillometri, tilbyr et enklere alternativ. Basert på en referansegruppe på over 1 900 personer og med bred aldersfordeling, mellom 14 og 99 år, ble det gjennomført en studie som definerte spesifikke ePWV-referanseverdier for syv aldersgrupper i form av persentiler20. Disse referanseverdiene har nylig blitt evaluert i Heinz Nixdorf Recall Study, en befolkningsstudie i Ruhr-området i Tyskland. Som et resultat er det nå mulig å beregne for hvert emne individuelt, om den målte VA-verdien er under 50. persentil, mellom 50. og 90. persentil, eller over 90. persentil. En enkel grafisk representasjon i form av systemet med trafikklys (rød-gul-grønn) tjener til at pasienten skal forstå den målte verdien og få en direkte visuell referanse på hva som er tilstanden til hans arterielle system og hans VA estimert av en enkeltbilde, lik risikoen forbundet med matinntak basert på fettinnholdet i enkelte europeiske land. TOGETHER-prosjektet vil anta det samme visuelle varslingssystemet for å oversette medisinske patofysiologiske variabler enkelt og direkte til meldinger som er forståelige for pasienter.

I studien «Measuring vascular age in Upper Austria» ble det gjennomført en mulighetsstudie for å finne ut om det er mulig å registrere BP og VA i stor skala i samfunnsapotek samtidig. Over en periode på rundt halvannet år ble BP og VA målt med en spesiell BP-mansjett ("AGEDIO®, IEM, Stolberg, Tyskland) ved 45 offentlige apotek og ved 2 helsearrangementer i Upper AT. Til tross for en kostnad på 10 euro for pasienter, ble tilbudet om å utføre en måling akseptert av mer enn 10 000 personer. Totalt sett var 37,3 % over 90. referansepersentilen (EVA), med andeler som steg fra en fjerdedel hos de yngste til halvparten hos de eldste deltakerne.

Lignende mulighetsstudier er også utført i Spania og Portugal for å validere estimering av VA i lokale apotek. I RIVALFAR-studien, utført i det Valencianske samfunnet, bestemte samfunnsapoteker ePWV med samme enhet (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Tyskland) hos 1427 forsøkspersoner som gikk inn i disse apotekene. En forhøyet arteriell stivhetsfrekvens på 28,4 % av deltakerne ble registrert, og det ble funnet at determinantene for denne stivheten falt sammen med de som er beskrevet i litteraturen om EVA, dvs. mannlig kjønn, alder, pulstrykk, abdominal fedme og hjertefrekvens, demonstrerer dermed evnen til riktig trente samfunnsapotek til å måle arteriell stivhet og overføre resultater til pasienter. Til slutt bekreftet ASINPHAR@2action-prosjektet også i Portugal egnetheten og kapasiteten til lokale apoteker til å estimere vaskulær alder med brachial oscillometri, ved bruk av samme enhet (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Tyskland). Frekvensen av økt arteriell stivhet hos de 658 deltakende forsøkspersonene var 19,8 %. Faktorer som forutsier tilstedeværelse av patologisk arteriell stivhet var alder, kjønn, aorta-PP, visceralt fett, HDL-kolesterol, Augmentation Index, total vaskulær motstand, HTN og diabetes, også i tråd med de kjente determinantene for VA. Det er viktig å understreke at alle tre studiene, "Måling av vaskulær alder i Øvre Østerrike", "RIVALFAR-studien" og "ASINPHAR@2action-prosjektet" ble utført uavhengig av hverandre.

Mangler i strukturert helseundervisning av hypertensive fag I denne sammenheng er det vesentlig å referere til pasienthelseundervisning som en av de viktigste pilarene for å forbedre BP-kontroll. Det er nok dokumentasjon i litteraturen til å si at helseutdanning representerer et effektivt tiltak for å kontrollere HTN, uavhengig av om det utføres i helsestasjoner, medisinske konsultasjoner eller lokale apotek. En fersk studie bekreftet at det å motivere pasienter til en sunnere livsstil og forbedre CV-risikoprofilen ved å kommunisere deres hjertealder, i henhold til det såkalte "Heart-Age-verktøyet", var bedre enn de tradisjonelle prosentbaserte tabellene. Totalt ble 3 153 pasienter tilfeldig fordelt til for det første enten kontrollgruppen, utelukkende basert på konvensjonelle medisinske råd, eller for det andre til Framingham REGICOR, en 10-års prosentvis risikoscore, kalibrert til den spanske befolkningen eller for det tredje, hjertealdergruppen, hvor begrepet hjertealder ble forklart for fagene. Sistnevnte gruppe reduserte CV-risikoen betydelig etter ett år sammenlignet med de andre gruppene, noe som tyder på at bruk av enkle konsepter, som hjertealder i motsetning til kronologisk alder, forbedret risikooppfatningen i befolkningen generelt.

Bakhit et al publiserte nylig en metaanalyse inkludert 62 randomiserte studier som sammenlignet enhver CV-sykdomsrisikokommunikasjonsstrategi versus vanlig omsorg når det gjelder nøyaktighet av risikooppfatning, klinikerrapporterte endringer i CV-risiko, psykologiske responser, intensjon om å endre livsstil, selv- rapporterte endringer i risikofaktorer og klinikers forskrivning av forebyggende medisin. Det kunne vises at enhver form for risikokommunikasjon førte til en liten, men betydelig BP-reduksjon, hovedsakelig ved forbedring av CV-risikooppfatningen og økt etterlevelse av medisiner.

På internasjonalt nivå har mange studier vist den relevante rollen til samfunnsfarmasøyten i primær og sekundær forebygging av CV. En studie av 56 tilfeldig utvalgte samfunnsapotek fant en signifikant reduksjon i systolisk BP, LDL-kolesterol og CV-risiko (21 %) i pasientgruppen som hadde fått adekvat rådgivning og oppfølging i apotek. Bevis fra systematiske oversikter med metaanalyser støtter at farmasøytintervensjoner, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell, forbedrer BP-håndteringen. Effekten av disse intervensjonene er imidlertid heterogen.

I tillegg har intervensjoner fra farmasøyten vist seg å være mest effektive for pasienten: intervensjoner fokusert på kontroll av HTN og diabetes, etterfulgt av total- og LDL-kolesterolkontroll. Mange av disse intervensjonene inkluderte månedlig oppfølging med fokus på overholdelse av ernæringsmessige retningslinjer og endring av livsstilsvaner (fysisk trening og røykeslutt), samt pasientopplæring og rådgivning om livsstil, tilbakemelding til leger, medisinoverholdelse og medisinhåndtering. I tillegg anbefaler nyere retningslinjer for HTN, spesielt 2017-retningslinjene fra American College of Cardiology og American Heart Association, samt 2023-retningslinjene til ESH, involvering av farmasøyter for den teambaserte ledelsen av HTN.

Fravær av strukturert kommunikasjon mellom primærleger og samfunnsapotek Fastleger og samfunnsfarmasøyter representerer to sentrale aktører i ledelsen av alle helsevesen, uavhengig av deres strukturelle mangfold. Flere initiativ dokumenterer viljen til samarbeid mellom begge grupper, spesielt innen HTN. Det er således i ES publisert konsensusretningslinjer om henvisning av hypertensive pasienter fra apoteket til fastlegene og farmasøytenes rolle i HTN. Felles opplæringsprogrammer i HTN (IMPACHTA) er utviklet, men det er ingen offentlige eller private programmer som integrerer disse to aktørene i helsesystemene på en institusjonell måte, spesielt ikke for kontroll av spesifikke patologier, slik som HTN.

I en undersøkelse inkludert 212 fastleger i hele Spania (MAPHA), ble bare 14 % av hypertensive pasienter diagnostisert i samarbeid med lokale apotek. I samme undersøkelse oppga 26,2 % av fastlegene at de ikke hadde noe forhold til farmasøyter i sitt miljø, og 13,8 % uttrykte manglende tillit til tiltakene sine. Imidlertid var 60,0 % av respondentene fornøyd med at farmasøytene var ansvarlige for å overvåke BP til sine HTN-pasienter. Litteraturen har beskrevet validerte undersøkelser som analyserer forholdet mellom farmasøyter og fastleger, men implementeringen er begrenset til forskningsomfanget og utgjør ennå ikke en del av daglig klinisk og farmasøytisk praksis.

Målet med denne studien er å utvikle samarbeidsprogrammer som tar sikte på å lette byrden av primærhelsetjenesten, forbedre helseutdanningen som deles mellom lokale apotek og fastleger, enten det er på helsestasjoner eller private konsultasjoner, og å forbedre både den tidlige diagnosen av HTN og dens kontroll.

Design Denne protokollen er basert på hypotesen om at konseptet "vaskulær alder", som er mer tilgjengelig og lett å forstå enn andre medisinske termer, vil hjelpe hypertensive pasienter til å bedre forstå deres CV-risiko. Vår hypotese antar at denne bevisstheten om helsetilstanden deres vil gi dem mulighet til å iverksette tiltak i jakten på forbedringen, noe som resulterer i en bedre interaksjon med helsepersonell samt i en bedre kontroll over deres BP sammenlignet med pasienter som fikk den vanlige medisinsk behandling.

På samme måte tror vi at styrking av pasienter gjennom kunnskap om deres VA vil etablere en kobling av større tillit mellom fastleger og samfunnsapotekene som deltar i studien, sammenlignet med vanlig behandling. TOGETHER-prosjektet har et langsgående klynge-randomisert prospektivt design med to kohorter:

• BP-kohort: Dette er den vanlige omsorgskohorten. Ved baseline besøk vil BP bli målt, etterfulgt av vanlig pleie. ePWV vil også bli bestemt på en blind måte (for sammenligning av baselinevariablene), men det vil ikke bli kommunisert verken til farmasøyten eller fastlegen eller til pasienten før slutten av studien.
• EVA-kohort: Som i BP-kohorten vil BP bli målt ved baseline, og i tillegg vil ePWV fra brachial oscillometri bli vurdert for å bestemme VA, som vil bli kommunisert til pasienten, farmasøyten og fastlegen.

Etter stratifisering etter region, vil hvert deltakende samfunnsapotek bli tildelt en kohorttype tilfeldig, noe som gir en homogen geografisk fordeling slik at ~50 % av apotekene vil kommunisere kun BP (BP-kohort) og 50 % vil kommunisere BP og vaskulær alder (EVA-kohort) , ved å bruke strategien for klyngerandomisering. Det er ikke fastsatt noe inkluderingsnummer per apotek på forhånd. Antall pasientinkluderinger overvåkes landsspesifikt. Etter at det angitte totale antall deltakere i et land er nådd, informeres apotekene om at anskaffelsen av studiedeltakere må stanses. Forventet rekrutteringstid vil være minst seks måneder.

Primære og sekundære utfall Gitt hovedmålet med å evaluere i hvilken grad kunnskap om VA forbedrer kontrollen av HTN, er følgende primære og sekundære endepunkter definert.

Prosedyrer Alle studieprosedyrer er i samsvar med nyere retningslinjer. Rekruttering av Community Pharmacies skjer gjennom tidligere samarbeid og/eller invitasjon fra offentlige institusjoner, enten Austrian Chamber of Pharmacists / Upper Austria (APO), eller vitenskapelige foreninger som SEFAC, Spanish Society of Family and Community Pharmacies i Spania. Den tilfeldige tildelingen av Community Pharmacies til BP-kohorten eller EVA-kohorten følger klynge-randomisering, som finner sted i henhold til kriterier for regional homogenitet.

Opplært apotekpersonell vil måle BP i Community Pharmacies i henhold til en standardprosedyre i henhold til 2023 European Society of Hypertension Guidelines for the Management of Arterial Hypertension13, ved hjelp av automatisert trippelmåling, og BP som vises er gjennomsnittet av den andre og tredje målingen. I tillegg vil estimeringen av VA ved brachial oscillometri med samme enhet, Tel-O-Graph® (IEM, Stolberg, Tyskland) bli utført i både BP- og EVA-kohorten. I BP-kohorten vil dette bli gjort på en blind måte, og resultatene vil ikke bli offentliggjort til pasient, farmasøyt eller lege. I EVA-kohorten vil resultatene vises til farmasøyten, diskuteres med pasientene og rapporteres til legen.

Deltakere med BP ≥ 140 mmHg og/eller diastolisk BP ≥ 90 mmHg vil bli invitert til å delta i studien. Hvis individet samtykker og etter å ha forklart målene med studien, studieprosedyrer, fordeler og ulemper ved å delta, vil det informerte samtykket (IC) bli signert og personen vil gå inn i studien. Standardisert opplæring om HTN vil da bli gitt av utdannet apotekpersonell i begge kull (BP og EVA) i ansikt-til-ansikt møter. I EVA-kullet vil det bli gitt tilleggsutdanning om VA.

1. Østerrike:

   Pasienter i begge kohorter får anbefaling om å oppsøke fastlegen for videre opparbeidelse og etter hvert behandling av det forhøyede blodtrykket. Apotek utarbeider en rapport til fastlegen som inneholder følgende:

   1. BP-kohort: resultatet av BP målt i apoteket.
   2. EVA-kohort: resultatet av BP målt i apotek og VA. Fastlegen utfører ABPM ved å bruke Mobil-O-Graph®-enheten (IEM, Stollberg) for å bekrefte forhøyet BP. Hvis ABPM BP ikke er forhøyet (24-timers gjennomsnittlig SBP < 130 og DBP < 80 mm Hg), vil pasienten forlate studien. Dersom BP er forhøyet, vil fastlegen gi standardisert BP-utdanning i begge studiekullene. I tillegg gis det opplæring om betydningen av VA og de prognostiske konsekvensene av økt VA i EVA-kohorten. Utdanningen foregår i personlige møter eller på nett av opplært personale ved hjelp av visuelt materiale som er tilpasset fra pågående BP-treningsprosjekter (herz.leben i Styria PharmaFit i Madrid og Team-Based Care (TBC-HTA) i Sveits. Den standardiserte opplæringen om VA i EVA-kullet foregår i personlige møter i små grupper av opplært personale på fastlegens kontor ved bruk av visuelt materiale tilpasset fra European COST (European Cooperation in Science and Technology) Action VascAgeNet ("Nettverk for forskning i Vaskulær aldring"). Oberösterreichs forening for allmenn- og familiemedisin (OBGAM) og studierådgiveren vil gjennomføre opplæringen for spesialisert personell på fastlegekontorene.
2. Spania/Portugal:

Etter studieinkludering og første utdanning om BP (begge årskull) eller VA (kun EVA-kohort), gjennomføres ABPM i apotekene ved bruk av Mobil-O-Graph®-apparatet (IEM, Stollberg). Hvis ABPM BP ikke er forhøyet (24-timers gjennomsnittlig SBP < 130 og DBP < 80 mm Hg), vil pasienten forlate studien. Dersom BP er forhøyet vil det gis standardisert BP-opplæring i helsestasjonene som er tildelt apotekene i begge studiekullene. I tillegg gis det opplæring om betydningen av VA og de prognostiske konsekvensene av økt VA i EVA-kohorten. Utdanningen på BP og på VA vil være standardisert og identisk med opplæringen i AT. Vitenskapsforeningen SEMERGEN (Spansk forening for primærleger) eller Primary Investigator vil gjennomføre opplæringen for spesialistpersonalet i helsestasjonene. Apotek utarbeider en rapport til fastlegen som inneholder følgende:

1. BP-kohort: resultatet av BP målt i apoteket.
2. EVA-kohort: resultatet av BP målt i apotek og VA, resultatet av laboratoriemålingen og resultatet av SCORE/SCORE2.

En bestemmelse av de viktigste CV-risikomarkørene (totalkolesterol i ES/PT og totalkolesterol, LDL, HDL-kolesterol, triglyserider i AT) utføres enten på apoteket (ES/PT) eller på legekontoret (AT) ) som en del av klinisk rutine. Dette gjør at CV-risiko kan beregnes i henhold til SCORE/SCORE2-tabellene.

I både ES/PT og AT blir pasienter administrert og behandlet av fastlegen i henhold til ESH 2023 HTN-retningslinjene og klinisk erfaring. Fastlegen kan be om ytterligere undersøkelser som han/hun anser som hensiktsmessig og som ikke er en del av studiet, som f.eks. hvile-EKG, ekkokardiogram etc.

En andre ABPM vil bli utført mellom 3 og 6 måneder etter den første ABPM, i ES/PT i samfunnsapotekene, i AT av fastlegen. Samtidig med andre ABPM utføres også følgende målinger i ES/PT og overføres til fastlegene. BP-kohort: BP målt i apoteket, kolesterolnivåer og beregning av SCORE/SCORE2; EVA-kohort: BP målt i apotek, kolesterolnivåer og beregning av SCORE/SCORE2. Samtidig med andre ABPM måles kontor-BP i AT av fastlegen. Studien avsluttes med den andre ABPM. Pasientene behandles videre av fastlegen i henhold til klinisk rutine. Den er lett tilgjengelig for fastlegene i AT og vil bli sendt til dem i rapport i ES/PT (se over).

I begynnelsen av studien vil hos alle pasienter, vil farmasøyter og fastleger fylle ut validerte spørreskjemaer for å evaluere interaksjonen mellom dem, mens pasientene vil få utdelt spørreskjemaer for å vurdere etterlevelse. Dette vil bli gjentatt på slutten av studien.