La connaissance de l'âge vasculaire contribue à améliorer la collaboration entre les pharmacies communautaires et les médecins de soins de santé primaires pour réduire la tension artérielle chez les patients hypertendus. (TOGETHER)

Les cinq défis du contrôle de l'hypertension artérielle Mauvais contrôle de l'hypertension et absence de stratégies de dépistage soutenues Les maladies cardiovasculaires (CV) représentent la principale cause de décès en Europe avec 343,4 décès/100 000 habitants, nettement devant le cancer avec 235,3 décès/100 000 habitants/an en Europe. 2021. Parmi les trois différents pays participant à TOGETHER, l'Autriche (AT), le Portugal (PT) et l'Espagne (ES), l'AT se classe premier avec 343,3 décès d'origine CV/100 000 habitants/an, suivi par le PT et l'ES, avec 247,9 et 213,0 décès d'origine CV/an. 100.000 habitants/an, respectivement1.

L'hypertension artérielle (TA), connue sous le nom d'hypertension artérielle (HTN), est le principal facteur de risque de maladies cardiovasculaires et donc d'invalidité et de mortalité dans le monde. Selon une étude récente de 12 pays occidentaux, des taux de prévalence se situent entre 33 % et 56 %, des taux de connaissance entre 46 % et 84 %, des taux de traitement entre 39 % et 81 % et des taux de contrôle entre 17 % et 69 %.

Malheureusement, les données fiables sur la prévalence et le traitement du HTN dans les trois pays participants sont rares. En mai 2017, dans le cadre de la campagne « Mois de mesure de mai » de la Société internationale de l'hypertension (ISH), des mesures standardisées de la pression artérielle ont été effectuées dans 80 pays à travers le monde et à divers endroits. En AT, 56 centres ont participé à l'initiative et un total de 2 711 personnes ont été dépistées pour le HTN. Parmi eux, 1 704 (62,9 %) avaient une tension artérielle > 140/90 mmHg. Les participants ont également reçu des comorbidités et des fiches d'évaluation des médicaments, qui ont montré que 43,2 % des sujets sans traitement antihypertenseur étaient hypertendus. Le résultat pour les personnes qui suivaient déjà un traitement antihypertenseur était particulièrement inquiétant puisque 63,5 % d’entre elles présentaient une HTN non contrôlée.

Les résultats de la même campagne MMM-2017 en ES étaient similaires. 7 646 sujets ont participé tout au long de l'ES, 40,0 % présentaient un HTN, dont 74,4 % connaissaient leur maladie, tandis que jusqu'à 25,6 % des patients présentant des niveaux élevés de tension artérielle ignoraient leur statut HTN. Parmi les participants qui ne prenaient pas d'antihypertenseurs, des valeurs élevées ont été mesurées chez 16,9 %. Un autre constat inquiétant est que chez les patients hypertendus traités, 36,4 % n'avaient pas de valeurs contrôlées.

En physiothérapie, la prévalence du HTN dans la population adulte a été estimée à 42,2 % dans l'étude PHYSA, un échantillon représentatif de la population des 18-90 ans, comprenant 3 720 participants, avec 70 % des patients HTN sous traitement pharmacologique. . La prévalence de l'hypertension par âge était de 6,8, 46,9 et 74,9 % chez les personnes de moins de 35 ans, de 35 à 64 ans et de plus de 64 ans, et globalement, parmi les patients hypertendus, 76,6 % connaissaient la maladie HTN, 74,9 % étaient traités. mais seulement 42,5 % étaient contrôlés.

Malgré l'énorme importance du HTN et les très faibles taux de contrôle de l'hypertension artérielle, il n'existe actuellement aucun programme de dépistage de population visant à diagnostiquer le HTN dans la plupart des pays du monde.

Lacunes dans l'estimation du risque cardiovasculaire à l'aide de tableaux de risque La mise en œuvre du concept de stratification du risque CV à la fin des années 90 du siècle dernier a représenté une étape importante dans la prévention des maladies coronariennes et cérébrovasculaires. Les premiers tableaux de risque ont été élaborés aux États-Unis à partir de cinq variables faciles à déterminer, telles que le sexe, l'âge, le tabagisme, la tension artérielle systolique et le cholestérol LDL. Par la suite, et à partir des données démographiques européennes, des estimations de risque ont été calculées en Europe, qui ont finalement été consolidées sous forme de tables de référence, appelées tables SCORE. Son développement ultérieur, suivant une méthodologie très similaire et avec seulement de petites différences, a donné naissance à SCORE2 et SCORE-OP (OP : personnes âgées) pour intégrer les personnes de plus de 65 ans.

Néanmoins, la valeur pronostique de tous les tableaux de risques connus est limitée dans la routine quotidienne. Bien que le risque relatif d'un patient individuel soit beaucoup plus élevé dans le groupe de patients classés à haut risque par rapport aux autres groupes, il est également incontestable que, chez les personnes du même groupe d'âge en chiffres absolus, davantage de patients meurent dans le groupe. de patients classés à risque faible ou intermédiaire que dans le groupe à risque élevé, comme le démontre un grand nombre d'études, également en Europe centrale. En effet, il y a beaucoup plus de patients dans le groupe à risque faible et modéré que dans le groupe à risque élevé et très élevé. Pour surmonter cette difficulté, en 1999, le concept de lésion subclinique d'un organe cible (TOD) a été introduit comme paramètre modifiant le pronostic des patients de manière indépendante et additive à la présence de facteurs de risque CV. Il s’agit de marqueurs de risque intermédiaires qui peuvent être diagnostiqués chez des patients asymptomatiques, généralement avant l’apparition de maladies cliniques établies. Les tableaux de risque de la Société Européenne d'Hypertension (ESH) indiquent que la simple présence de TOD chez un patient, même avec des valeurs de TA comprises dans la fourchette normale-élevée, modifie considérablement son risque CV. Éviter l'apparition du TOD, parvenir à sa régression ou au moins retarder sa progression est la stratégie proposée par les lignes directrices ESH, qui recommandent la détermination du TOD chaque fois que possible comme aide à la prise en charge des patients hypertendus.

Les lésions organiques médiées par l'hypertension (HMOD) peuvent impliquer différents organes, au niveau cardiaque, l'hypertrophie ventriculaire gauche et au niveau rénal, l'augmentation de l'excrétion urinaire d'albumine et la réduction du débit de filtration glomérulaire, toutes deux difficiles à déterminer dans les campagnes de dépistage du HTN à grande échelle.

Le troisième HMOD est situé dans le système artériel et implique différentes facettes. L’HMOD vasculaire la plus répandue et la plus connue est l’athérosclérose, une altération qui affecte principalement la lumière artérielle. Un autre HMOD est appelé artériosclérose ou rigidité artérielle, une condition dans laquelle les caractéristiques de la paroi artérielle et de la propagation des ondes de pouls sont principalement altérées. Les deux termes « athérosclérose » et « artériosclérose » sont fréquemment utilisés dans la littérature comme synonymes. Et bien qu’ils se chevauchent souvent et partagent des facteurs de risque, il s’agit d’entités physiopathologiques différentes. L'artériosclérose est principalement due au remplacement des fibres d'élastine par du collagène de nature plus rigide et à des modifications complexes des fibres musculaires dans la média. Ces changements dans la paroi artérielle produisent une augmentation de la PWV, mettant en évidence une rigidité artérielle accrue, ainsi que le développement d'une HTN systolique isolée, d'une pression pulsée élevée et d'un vieillissement vasculaire (précoce) accéléré (EVA). En revanche, dans l’athérosclérose, les cellules pro-inflammatoires du système immunitaire, les cellules musculaires lisses, les lipides et le tissu conjonctif s’accumulent dans l’intima des parois artérielles, réduisant et obstruant la lumière artérielle. Même si l'athérosclérose et l'artériosclérose expriment toutes deux l'exposition cumulative des agresseurs à la paroi artérielle, l'artériosclérose a tendance à survenir plus tôt dans le continuum CV. Par conséquent, l'évaluation de l'artériosclérose pourrait fournir une indication plus précoce de lésions de la paroi artérielle médiées par le HTN. L'athérosclérose peut être facilement diagnostiquée par échographie des artères superficielles. Sa disponibilité est limitée aux unités spécialisées et ne peut donc être recommandée comme outil de dépistage de population à grande échelle.

La méthode de référence pour évaluer l'artériosclérose (rigidité artérielle) est la tonométrie par aplanation carotide-fémorale pour mesurer la VOP entre l'artère fémorale et l'artère carotide. Il s’agit d’une technique complexe qui nécessite une formation, du temps et un équipement qui ne sont pas actuellement abordables pour effectuer un dépistage en population. Cependant, l'Institut autrichien de technologie AIT (AIT, Vienne) et ses collaborateurs ont développé et validé ces dernières années une nouvelle méthode d'estimation de la PWV aortique à partir de la morphologie de l'onde de pression, de la pression artérielle et de l'âge, une technique simple et validée à plusieurs reprises permettant l'estimation de la PWV aortique en utilisant la méthode largement disponible d'oscillométrie brachiale. Il s’agit techniquement d’une procédure similaire à une mesure de la pression artérielle qui calcule indirectement les paramètres artériels en quelques minutes seulement.

Des études de validation, l'établissement de valeurs normales et une vaste expérience dans divers pays font de l'estimation de la VOP à partir des brassards de tension artérielle brachiale une option viable pour détecter les lésions vasculaires subcliniques dans les études cliniques à grande échelle et la routine clinique. Ainsi, dans une étude comparative à grande échelle portant sur environ 900 participants, l'estimation de la PWV par des moyens non invasifs par oscillométrie brachiale s'est avérée être une alternative réalisable à la détermination exacte de la PWV par un cathéter intra-artériel invasif. En effet, l'écart type de l'estimation de la VOP par oscillométrie par rapport à la mesure invasive était inférieur à l'écart type au moyen de la tonométrie carotido-fémorale mentionnée ci-dessus. Par la suite, une autre validation de la méthode a été réalisée par rapport à une autre méthode de référence, telle que la détermination du PWV par imagerie par résonance magnétique17. Le grand avantage de la nouvelle méthode est la possibilité d'estimer la VOP avec un brassard de tension artérielle conventionnel sur le haut du bras, quel que soit l'examinateur, de manière entièrement automatique, rapide et à des prix abordables, ainsi que dans des contextes cliniques tels que les pharmacies communautaires.

L'âge vasculaire (VA) peut être défini par des percentiles ajustés selon l'âge de la PWV estimée évaluée par oscillométrie, car la PWV estimée montre une augmentation monotone avec l'âge. La différence par rapport à la PWV estimée attendue, uniquement basée sur l'âge chronologique, permet une classification en PWV normale, plus élevée ou VA prématurée (ou précoce) et PWV inférieure ou VA saine. En d’autres termes, une VA plus élevée signifie que la PWV estimée est supérieure au 90e percentile pour le groupe d’âge correspondant, une VA plus faible signifie que la PWV estimée est inférieure au 10e percentile pour le groupe d’âge correspondant. Suivant ce raisonnement en matière d'atteinte artérielle, le concept de « vieillissement vasculaire précoce (EVA) » a été développé ces dernières années, c'est-à-dire un vieillissement vasculaire accéléré, suggérant qu'il existe une différence entre l'âge chronologique, défini par la date de naissance, et l'âge biologique, caractérisé par l’état réel de l’arbre vasculaire. L'expression « Vos artères ont 10 ans de plus que vous » chez un patient hypertendu présentant une raideur artérielle accrue, vise à faire comprendre que les artères ont vieilli prématurément par l'action de facteurs de risque sur un fond génétique donné. Le même raisonnement est utilisé pour exprimer la VA des patients en fonction de l’épaisseur intima-média du lit carotidien. Les altérations de la paroi artérielle mesurées en pratique peuvent donc se traduire par des concepts tels que le vieillissement artériel et l'AV.

La valeur prédictive du HMOD représente un concept complémentaire et additionnel aux tableaux de risques traditionnels. Les tableaux de risque restent valables et devraient être le premier instrument appliqué à tous les patients pour établir leur risque CV. La particularité des HMOD est qu’ils améliorent la stratification des risques au-delà des tableaux. Sehestedt a déjà démontré en 2010 dans une étude pionnière menée env. 2 000 sujets sans antécédents de maladie cardiovasculaire, y compris un ajustement pour les tableaux SCORE, selon lequel plus le nombre de HMOD est élevé, plus le risque que les patients subissent un événement cardiovasculaire au cours des 12 années suivantes est élevé. Des études menées dans notre environnement par les chercheurs participant à TOGETHER, comme l'étude MARK, confirment la pertinence de la rigidité artérielle comme instrument pour améliorer la stratification du risque CV chez les sujets initialement classés à risque moyen. 2 449 participants ont été recrutés dans 6 centres de soins primaires de 3 communautés autonomes, avec une prévalence de lésions vasculaires allant jusqu'à 44 %.

Ce dernier aspect, bien que dans une conception transversale, a été étudié récemment chez 923 personnes entrées dans les pharmacies communautaires de la Communauté valencienne, à qui il a été proposé de déterminer leur risque cardiovasculaire sur la base du SCORE. Près de 51 % des participants n'ont pas pu classer leur risque CV, soit parce qu'ils avaient moins de 40 ans, soit parce qu'ils avaient plus de 65 ans ; par conséquent, ne correspondait pas aux limites d’âge applicables pour SCORE. Dans ce groupe, cependant, les ePWV dépassant le 90e percentile du groupe d'âge correspondant ont été diagnostiqués dans 18 % des cas. Dans la moitié restante, susceptible d'être évaluée par SCORE, seulement 2 % présentaient un risque vasculaire élevé ou très élevé selon les tables SCORE, tandis que les ePWV d'oscillométrie brachiale, et donc HMOD et risque élevé, étaient présents chez près de 10 % des participants, c'est-à-dire avec une fréquence cinq fois supérieure. Il existe de nombreux exemples dans la littérature selon lesquels la détection de l'HMOD contribue à reclasser correctement le risque CV des patients, également dans d'autres organes.

En résumé, en estimant la rigidité artérielle par oscillométrie brachiale, il pourrait être possible de diagnostiquer des lésions artérielles subcliniques, traduites par le concept de VA et de vieillissement artériel accéléré, améliorant ainsi la stratification du risque.

Difficultés de compréhension du concept traditionnel de « risque cardiovasculaire » Les facteurs de risque classiques tels que l'HTN, la dyslipidémie et le tabagisme se caractérisent par l'absence de symptômes et ne génèrent donc pas la nécessité pour les patients de consulter leur médecin pour des raisons symptomatiques. Nous avons précédemment noté que les tableaux de risque amélioraient considérablement la stratification du risque en fusionnant en une seule variable les dommages produits par cinq facteurs de risque CV établis. Cependant, il s’agit d’un concept théorique qui échappe généralement à la compréhension de la plupart des citoyens. Selon les tableaux de référence SCORE2 les plus récents, l'unité de risque CV présentée dans les tableaux correspond au risque de subir un événement CV mortel ou non mortel dans les 10 ans suivant la détermination. Cette définition, à expliquer à un profane en médecine, implique de comprendre ce qu'est un événement CV mortel et non mortel, ainsi que de réaliser que les probabilités d'événements, exprimées en pourcentage, sont estimées sur une période de 10 ans. Transmettre ces connaissances est certes possible, mais cela n’est pas simple et prend du temps.

La rigidité artérielle, estimée en PWV (ePWV) par oscillométrie brachiale, offre une alternative plus simple. Sur la base d'un groupe de référence de plus de 1 900 personnes et avec une large répartition par âge, entre 14 et 99 ans, une étude a été réalisée qui a défini des valeurs de référence spécifiques de l'ePWV pour sept tranches d'âge en termes de centiles20. Ces valeurs de référence ont été récemment évaluées dans le cadre de la Heinz Nixdorf Recall Study, une étude de population menée dans la région de la Ruhr en Allemagne. En conséquence, il est désormais possible de calculer pour chaque sujet individuellement si la valeur VA mesurée est inférieure au 50e centile, entre le 50e et le 90e centile ou au-dessus du 90e centile. Une simple représentation graphique sous forme de système de feux tricolores (rouge-jaune-vert) permet au patient de comprendre la valeur mesurée et d'obtenir une référence visuelle directe sur quel est l'état de son système artériel et sa VA estimée par un image unique, similaire au risque associé à la prise alimentaire en fonction de sa teneur en matières grasses dans certains pays européens. Le projet TOGETHER utilisera le même système d'alerte visuelle pour traduire simplement et directement les variables physiopathologiques médicales en messages compréhensibles pour les patients.

Dans l'étude « Mesure de l'âge vasculaire en Haute-Autriche », une étude de faisabilité a été réalisée pour déterminer s'il était possible d'enregistrer simultanément la TA et l'AV à grande échelle dans les pharmacies communautaires. Sur une période d'environ un an et demi, la pression artérielle et la VA ont été mesurées avec un brassard spécial TA («AGEDIO®, IEM, Stolberg, Allemagne) dans 45 pharmacies publiques et lors de 2 événements de santé dans la Haute AT. Malgré un coût de 10 euros pour les patients, la proposition de réaliser une mesure a été acceptée par plus de 10 000 personnes. Dans l’ensemble, 37,3 % étaient au-dessus du 90e percentile de référence (EVA), avec des proportions passant d’un quart chez les plus jeunes à la moitié chez les participants les plus âgés.

Des études de faisabilité similaires ont également été menées en Espagne et au Portugal pour valider l'estimation de la VA dans les pharmacies communautaires. Dans l'étude RIVALFAR, réalisée dans la Communauté valencienne, les pharmacies communautaires ont déterminé l'ePWV avec le même appareil (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Allemagne) chez 1 427 sujets entrés dans ces pharmacies. Une fréquence élevée de raideur artérielle chez 28,4 % des participants a été enregistrée, et il a été constaté que les déterminants de cette raideur coïncidaient avec ceux décrits dans la littérature sur l'EVA, à savoir le sexe masculin, l'âge, la pression pulsée, l'obésité abdominale et la fréquence cardiaque. démontrant ainsi la capacité des pharmacies communautaires correctement formées à mesurer la rigidité artérielle et à transmettre les résultats aux patients. Enfin, le projet ASINPHAR@2action a également confirmé au Portugal l'adéquation et la capacité des pharmacies communautaires à estimer l'âge vasculaire par oscillométrie brachiale, en utilisant le même appareil (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Allemagne). La fréquence d'augmentation de la rigidité artérielle chez les 658 sujets participants était de 19,8 %. Les facteurs prédictifs de la présence d'une rigidité artérielle pathologique étaient l'âge, le sexe, la PP aortique, la graisse viscérale, le cholestérol HDL, l'indice d'augmentation, la résistance vasculaire totale, la HTN et le diabète, également conformes aux déterminants connus de l'AV. Il est important de souligner que les trois études « Mesure de l'âge vasculaire en Haute-Autriche », « Étude RIVALFAR » et « Projet ASINPHAR@2action » ont été réalisées indépendamment les unes des autres.

Carences dans l'éducation sanitaire structurée des sujets hypertendus Dans ce contexte, il est essentiel de se référer à l'éducation sanitaire des patients comme l'un des piliers les plus importants pour améliorer le contrôle de la tension artérielle. Il existe suffisamment de preuves dans la littérature pour affirmer que l'éducation sanitaire représente une mesure efficace pour contrôler le HTN, qu'elle soit menée dans les centres de santé, les consultations médicales ou les pharmacies communautaires. Une étude récente a confirmé que motiver les patients à adopter un mode de vie plus sain et à améliorer leur profil de risque cardiovasculaire en communiquant leur âge cardiaque, selon ce que l'on appelle « l'outil Heart-Age », était supérieur aux tableaux traditionnels basés sur des pourcentages. Au total, 3 153 patients ont été répartis au hasard, d'une part, soit dans le groupe témoin, sur la base exclusivement d'un avis médical conventionnel, soit, d'autre part, dans le Framingham REGICOR, un score de risque en pourcentage sur 10 ans, calibré pour la population espagnole, ou, troisièmement, dans le groupe Heart Age, où le concept de Heart Age a été expliqué aux sujets. Ce dernier groupe réduisait significativement le risque CV après un an par rapport aux autres groupes, ce qui suggère que l'utilisation de concepts simples, tels que l'âge cardiaque par opposition à l'âge chronologique, améliorait la perception du risque dans la population générale.

Bakhit et al. ont récemment publié une méta-analyse comprenant 62 essais randomisés comparant toute stratégie de communication sur le risque de maladie cardiovasculaire aux soins habituels en termes d'exactitude de la perception du risque, de changements rapportés par les cliniciens dans le risque cardiovasculaire, de réponses psychologiques, d'intention de modifier le mode de vie, d'auto-évaluation. ont signalé des changements dans les facteurs de risque et la prescription de médicaments préventifs par les cliniciens. Il a pu être démontré que tout type de communication sur les risques entraînait une réduction légère mais significative de la tension artérielle, principalement par une amélioration de la perception du risque cardiovasculaire et une augmentation de l'observance du traitement.

Au niveau international, de nombreuses études ont démontré le rôle pertinent du pharmacien d'officine dans la prévention primaire et secondaire des CV. Une étude portant sur 56 pharmacies communautaires sélectionnées au hasard a révélé une réduction significative de la tension artérielle systolique, du cholestérol LDL et du risque CV (21 %) dans le groupe de patients qui avaient reçu des conseils et un suivi adéquats en pharmacie. Les données probantes issues de revues systématiques accompagnées de méta-analyses soutiennent que les interventions des pharmaciens, seuls ou en collaboration avec d'autres professionnels de la santé, améliorent la gestion de la tension artérielle. Cependant, l’effet de ces interventions est hétérogène.

De plus, les interventions du pharmacien d'officine se sont révélées les plus efficaces pour le patient : interventions axées sur le contrôle de l'HTN et du diabète, suivies du contrôle du cholestérol total et du LDL. Bon nombre de ces interventions comprenaient un suivi mensuel axé sur le respect des directives nutritionnelles et la modification des habitudes de vie (exercice physique et arrêt du tabac), ainsi que l'éducation des patients et des conseils sur leur mode de vie, la rétroaction aux médecins, l'observance des médicaments et la gestion des médicaments. Par ailleurs, des lignes directrices récentes sur l’HTN, notamment les lignes directrices 2017 de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association ainsi que les lignes directrices 2023 de l’ESH recommandent l’implication des pharmaciens pour la prise en charge en équipe de l’HTN.

Absence de communication structurée entre les médecins de premier recours et les pharmacies d'officine Les médecins généralistes et les pharmaciens d'officine représentent deux acteurs clés dans la gestion de tous les systèmes de santé, quelle que soit leurs diversités structurelles. Plusieurs initiatives documentent la volonté de collaboration entre les deux groupes, notamment dans le domaine du HTN. Ainsi, en ES, des lignes directrices consensuelles ont été publiées concernant l'orientation des patients hypertendus de la pharmacie vers les médecins généralistes et le rôle des pharmaciens dans le HTN. Des programmes conjoints de formation en HTN (IMPACHTA) ont été développés, cependant, il n'existe pas de programmes publics ou privés intégrant ces deux acteurs des systèmes de santé de manière institutionnelle, surtout pas pour le contrôle de pathologies spécifiques, comme l'HTN.

Dans une enquête menée auprès de 212 médecins généralistes de toute l'Espagne (MAPHA), seuls 14 % des patients hypertendus ont été diagnostiqués en collaboration avec les pharmacies communautaires. Dans la même enquête, 26,2 % des médecins généralistes déclarent n'avoir aucune relation avec les pharmaciens de leur environnement, et 13,8 % expriment un manque de confiance dans leurs mesures. Cependant, 60,0 % des personnes interrogées étaient satisfaites que les pharmaciens soient responsables de la surveillance de la tension artérielle de leurs patients HTN. La littérature décrit des enquêtes validées analysant la relation entre pharmaciens et médecins généralistes, mais leur mise en œuvre reste limitée au champ de la recherche et ne fait pas encore partie de la pratique clinique et pharmaceutique quotidienne.

L'objectif de cette étude est de développer des programmes collaboratifs visant à alléger le fardeau des soins primaires, à améliorer l'éducation sanitaire partagée entre les pharmacies communautaires et les médecins généralistes, que ce soit dans les centres de santé ou en consultations privées, et à améliorer à la fois le diagnostic précoce de l'HTN et son contrôle.

Conception Ce protocole repose sur l'hypothèse que le concept d'« âge vasculaire », étant plus accessible et plus facile à appréhender que d'autres termes médicaux, aidera les patients hypertendus à mieux comprendre leur risque CV. Notre hypothèse suppose que cette prise de conscience de leur état de santé leur permettra d'entreprendre des actions en vue de son amélioration, se traduisant par une meilleure interaction avec les prestataires de soins ainsi qu'un meilleur contrôle de leur tension artérielle par rapport aux patients ayant reçu le traitement habituel. soins médicaux.

De même, nous pensons que l'autonomisation des patients grâce à la connaissance de leur VA établira un lien de plus grande confiance entre les médecins généralistes et les pharmacies communautaires participant à l'étude, par rapport aux soins habituels. Le projet TOGETHER a une conception prospective longitudinale randomisée en grappes avec deux cohortes :

• Cohorte BP : Il s’agit de la cohorte de soins habituelle. Lors de la visite de référence, la pression artérielle sera mesurée, suivie des soins habituels. L'ePWV sera également déterminé en aveugle (pour comparaison des variables de base), mais il ne sera communiqué ni au pharmacien ni au médecin généraliste, ni au patient, jusqu'à la fin de l'étude.
• Cohorte EVA : comme dans la cohorte BP, la pression artérielle sera mesurée au départ et, en outre, l'ePWV provenant de l'oscillométrie brachiale sera évaluée pour déterminer la VA, qui sera communiquée au patient, au pharmacien et au médecin généraliste.

Après stratification par région, chaque pharmacie communautaire participante se verra attribuer un type de cohorte au hasard, offrant une répartition géographique homogène de sorte qu'environ 50 % des pharmacies communiqueront uniquement la TA (cohorte BP) et 50 % communiqueront la TA et l'âge vasculaire (cohorte EVA). , en utilisant la stratégie de randomisation en cluster. Aucun numéro d’inscription par pharmacie n’est fixé a priori. Le nombre d’inclusions de patients est surveillé spécifiquement par pays. Une fois que le nombre total spécifié de participants dans un pays a été atteint, les pharmacies sont informées que le recrutement de participants à l'étude doit être arrêté. Le délai de recrutement prévu sera d'au moins six mois.

Résultats primaires et secondaires Compte tenu de l'objectif principal d'évaluer dans quelle mesure la connaissance de l'AV améliore le contrôle du HTN, les critères d'évaluation primaires et secondaires suivants sont définis.

Procédures Toutes les procédures d'étude sont conformes aux directives récentes. Le recrutement des pharmacies communautaires se fait grâce à des collaborations préalables et/ou sur invitation d'institutions publiques, soit la Chambre autrichienne des pharmaciens / Haute-Autriche (APO), soit des sociétés scientifiques telles que la SEFAC, la Société espagnole des pharmacies familiales et communautaires d'Espagne. L'attribution aléatoire des Pharmacies Communautaires à la cohorte BP ou à la cohorte EVA fait suite à une randomisation par cluster, qui s'effectue selon des critères d'homogénéité régionale.

Le personnel pharmaceutique formé mesurera la TA dans les pharmacies communautaires selon une procédure standard suivant les lignes directrices 2023 de la Société européenne d'hypertension pour la prise en charge de l'hypertension artérielle13, en utilisant une triple mesure automatisée assistée, et la TA indiquée est la moyenne des deuxième et troisième mesures. De plus, l'estimation de la VA par oscillométrie brachiale avec le même appareil, Tel-O-Graph® (IEM, Stolberg, Allemagne) sera réalisée à la fois dans la cohorte BP et EVA. Dans la cohorte BP, cela se fera en aveugle et les résultats ne seront pas divulgués au patient, au pharmacien ou au médecin. Dans la cohorte EVA, les résultats seront présentés au pharmacien, discutés avec les patients et rapportés au médecin.

Les participants présentant une TA ≥ 140 mmHg et/ou une TA diastolique ≥ 90 mmHg seront invités à participer à l'étude. Si l'individu accepte et après avoir expliqué les objectifs de l'étude, les procédures d'étude, les avantages et les inconvénients de la participation, le consentement éclairé (IC) sera signé et l'individu entrera dans l'étude. Une formation standardisée concernant HTN sera ensuite dispensée par du personnel pharmaceutique formé dans les deux cohortes (BP et EVA) lors de réunions en face-à-face. Dans la cohorte EVA, une formation supplémentaire sur l'AV sera dispensée.

1. Autriche:

   Les patients des deux cohortes reçoivent la recommandation de consulter leur médecin de famille pour des examens plus approfondis et, éventuellement, un traitement de l'hypertension artérielle. Les pharmacies préparent un rapport pour le médecin de famille qui contient les éléments suivants :

   1. Cohorte PA : le résultat de la TA mesurée en pharmacie.
   2. Cohorte EVA : le résultat de la TA mesurée en pharmacie et VA. Le médecin généraliste effectue l'ABPM à l'aide de l'appareil Mobil-O-Graph® (IEM, Stollberg) pour confirmer une TA élevée. Si la TA ABPM n'est pas élevée (TAS moyenne sur 24 heures < 130 et PAD < 80 mm Hg), le patient quittera l'étude. Si la tension artérielle est élevée, le médecin généraliste fournira une formation standardisée sur la pression artérielle dans les deux cohortes d'étude. De plus, une éducation est dispensée sur l'importance de la VA et les conséquences pronostiques d'une augmentation de la VA dans la cohorte EVA. La formation se déroule lors de réunions personnelles ou en ligne par du personnel qualifié à l'aide de matériel visuel adapté de projets de formation BP en cours (herz.leben à Styria PharmaFit à Madrid et Team-Based Care (TBC-HTA) en Suisse. La formation standardisée sur l'AV dans la cohorte EVA se déroule lors de réunions personnelles en petits groupes par du personnel qualifié dans le cabinet du médecin généraliste en utilisant du matériel visuel adapté de l'action européenne COST (Coopération européenne en science et technologie) VascAgeNet ("Réseau pour la recherche en Vieillissement vasculaire"). La Société de Haute-Autriche de médecine générale et familiale (OBGAM) et le conseiller d'études assureront la formation du personnel spécialisé des cabinets de médecins généralistes.
2. Espagne/Portugal :

Après l'inclusion de l'étude et la première éducation sur la PA (les deux cohortes) ou la VA (cohorte EVA uniquement), la MAPA est réalisée en pharmacie à l'aide de l'appareil Mobil-O-Graph® (IEM, Stollberg). Si la TA ABPM n'est pas élevée (TAS moyenne sur 24 heures < 130 et PAD < 80 mm Hg), le patient quittera l'étude. Si la pression artérielle est élevée, une éducation standardisée sur la pression artérielle sera dispensée dans les centres de santé attribués aux pharmacies des deux cohortes d'étude. De plus, une éducation est dispensée sur l'importance de la VA et les conséquences pronostiques d'une augmentation de la VA dans la cohorte EVA. La formation en BP et en VA sera standardisée et identique à la formation en AT. La société scientifique SEMERGEN (Société espagnole des médecins de soins primaires) ou l'investigateur primaire réalisera la formation du personnel spécialisé des centres de santé. Les pharmacies préparent un rapport pour le médecin de famille qui contient les éléments suivants :

1. Cohorte PA : le résultat de la TA mesurée en pharmacie.
2. Cohorte EVA : le résultat de la TA mesurée en pharmacie et VA, le résultat de la mesure en laboratoire et le résultat de SCORE/SCORE2.

La détermination des principaux marqueurs de risque CV (cholestérol total en ES/PT et cholestérol total, cholestérol LDL, HDL, triglycérides en AT) est effectuée soit en pharmacie (ES/PT), soit au cabinet médical (AT). ) dans le cadre de la routine clinique. Cela permet de calculer le risque CV selon les tableaux SCORE/SCORE2.

En ES/PT et AT, les patients sont pris en charge et traités par le médecin généraliste conformément aux directives ESH 2023 HTN et à l'expérience clinique. Le médecin généraliste peut demander des examens complémentaires qu'il juge appropriés et qui ne font pas partie de l'étude, tels que : par ex. ECG de repos, échocardiogramme, etc.

Un deuxième MAPA sera réalisé entre 3 et 6 mois après le premier MAPA, en ES/PT dans les pharmacies d'officine, en AT par le généraliste. Parallèlement au deuxième MAPA, les mesures suivantes sont également effectuées en ES/PT et transmises aux médecins de famille. Cohorte PA : TA mesurée en pharmacie, taux de cholestérol et calcul du SCORE/SCORE2 ; Cohorte EVA : TA mesurée en pharmacie, taux de cholestérol et calcul du SCORE/SCORE2. En même temps que le deuxième MAPA, la tension artérielle au cabinet est mesurée en AT par le médecin généraliste. L'étude se termine par le deuxième ABPM. Les patients sont ensuite traités par leurs médecins généralistes selon la routine clinique. Il est facilement accessible aux médecins de famille en AT et leur sera envoyé dans un rapport en ES/PT (voir ci-dessus).

Au début de l'étude, chez tous les patients, les pharmaciens et les médecins généralistes rempliront des questionnaires validés pour évaluer l'interaction entre eux, tandis que les patients recevront des questionnaires pour évaluer l'observance. Cette opération sera répétée à la fin de l'étude.