Знание сосудистого возраста способствует улучшению сотрудничества между общественными аптеками и врачами первичной медико-санитарной помощи в снижении артериального давления у пациентов с гипертонией. (TOGETHER)

Пять проблем в контроле высокого кровяного давления Плохой контроль гипертонии и отсутствие устойчивых стратегий скрининга Сердечно-сосудистые (СС) заболевания представляют собой основную причину смертности в Европе с 343,4 смертей на 100 000 жителей, явно опережая рак с 235,3 смертей на 100 000 жителей в год в Европе. 2021. Среди трех стран, участвующих в программе TOGETHER: Австрии (AT), Португалии (PT) и Испании (ES), AT занимает первое место с 343,3 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний на 100 000 жителей в год, за ней следуют PT и ES с 247,9 и 213,0 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. 100.000 человек/год соответственно1.

Высокое кровяное давление (АД), известное как артериальная гипертензия (АГ), является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и, следовательно, инвалидности и смертности во всем мире. Согласно недавнему обзору, в 12 западных странах уровень распространенности составлял от 33% до 56%, уровень знаний - от 46% до 84%, уровень лечения - от 39% до 81%, а уровень контроля - от 17% до 69%.

К сожалению, надежных данных о распространенности и лечении гипертензии в трех странах-участницах недостаточно. В мае 2017 года в рамках кампании Международного общества гипертонии (ISH) «Майский месяц измерений» стандартизированные измерения АД были проведены в 80 странах мира в различных местах. В АТ в инициативе приняли участие 56 центров, и всего 2711 человек прошли обследование на АГ. Из них у 1704 (62,9%) были значения АД >140/90 мм рт.ст. Участникам также были предоставлены листы сопутствующих заболеваний и оценки приема лекарств, которые показали, что 43,2% субъектов, не получавших антигипертензивного лечения, страдали гипертонией. Результат для людей, которые уже принимали антигипертензивную терапию, был особенно тревожным, поскольку у 63,5% из них была неконтролируемая гипертензия.

Результаты той же МММ-2017-кампании в ЕС оказались схожими. В ES приняли участие 7646 субъектов, 40,0% поступили с гипертонической болезнью, из которых 74,4% знали о своем заболевании, в то время как до 25,6% пациентов с высоким уровнем АД не знали о своем статусе артериальной гипертензии. Среди участников, не принимавших антигипертензивные препараты, повышенные значения были зафиксированы у 16,9%. Еще одним тревожным фактом является то, что у 36,4% пациентов с гипертонической болезнью, получавших лечение, показатели не контролировались.

В исследовании PHYSA, репрезентативной выборке населения в возрасте 18–90 лет, включающей 3720 участников, при PT распространенность АГ среди взрослого населения оценивалась в 42,2%, при этом 70% пациентов с АГ получали фармакологические препараты. . Возрастная распространенность АГ составила 6,8, 46,9 и 74,9% у лиц до 35 лет, 35-64 лет и старше 64 лет, а в целом среди больных АГ 76,6% знали о состоянии АГ, лечились 74,9% но только 42,5% находились под контролем.

Несмотря на огромную значимость АГ и очень низкие показатели контроля повышенного АД, в большинстве стран мира в настоящее время не существует установленных программ популяционного скрининга, направленных на диагностику АГ.

Недостатки оценки сердечно-сосудистого риска с использованием таблиц риска. Внедрение концепции стратификации сердечно-сосудистого риска в конце 90-х годов прошлого столетия стало важной вехой в профилактике ишемической и цереброваскулярной патологии. Первые таблицы риска были разработаны в США на основе пяти легко определяемых переменных, таких как пол, возраст, привычка к курению, систолическое АД и холестерин ЛПНП. Впоследствии, на основе данных о населении Европы, в Европе были рассчитаны оценки риска, которые в конечном итоге были объединены в справочные таблицы, так называемые таблицы SCORE. Его более поздняя разработка, основанная на очень похожей методологии и с небольшими различиями, привела к созданию SCORE2 и SCORE-OP (OP: пожилые люди) для интеграции людей старше 65 лет.

Тем не менее, прогностическая ценность всех известных таблиц рисков в повседневной жизни ограничена. Хотя относительный риск отдельного пациента значительно выше в группе пациентов, отнесенных к группе высокого риска по сравнению с другими группами, столь же бесспорно и то, что у людей одной и той же возрастной группы в абсолютных цифрах больше пациентов умирает в группе пациентов, отнесенных к группе низкого или среднего риска, чем к группе высокого риска, о чем свидетельствует большое количество исследований, в том числе в Средней Европе. Это связано с тем, что в группе низкого и умеренного риска гораздо больше пациентов, чем в группе высокого и очень высокого риска. Чтобы преодолеть эту трудность, в 1999 г. была введена концепция субклинического поражения органов-мишеней (ТОД) как параметра, который модифицирует прогноз пациентов независимо и дополнительно к наличию сердечно-сосудистых факторов риска. Это маркеры промежуточного риска, которые можно диагностировать у бессимптомных пациентов обычно до появления установленных клинических заболеваний. В таблицах риска Европейского общества гипертонии (ESH) указано, что само наличие ТОД у пациента, даже при показателях АД в диапазоне от нормы до высокого, значительно изменяет риск сердечно-сосудистых заболеваний. Избежать появления ТОД, добиться его регресса или, по крайней мере, задержать его прогрессирование – это стратегия, предложенная в Рекомендациях ESH, которые рекомендуют определение ТОД, когда это возможно, в качестве помощи при ведении пациентов с артериальной гипертензией.

Поражение органов, опосредованное гипертензией (HMOD), может затрагивать различные органы: на уровне сердца, гипертрофию левого желудочка, а на уровне почек - увеличение экскреции альбумина с мочой и снижение скорости клубочковой фильтрации, которые трудно определить в ходе широкомасштабных кампаний скрининга АГ.

Третий HMOD расположен в артериальной системе и включает в себя различные аспекты. Наиболее распространенным и известным сосудистым ГПОД является атеросклероз – изменение, поражающее преимущественно просвет артерий. Другой HMOD называется атеросклерозом или артериальной жесткостью, состоянием, при котором в основном изменяются артериальная стенка и характеристики распространения пульсовой волны. Оба термина «атеросклероз» и «артериосклероз» часто используются в литературе как синонимы. И хотя они часто перекрываются и имеют общие факторы риска, это разные патофизиологические образования. Атеросклероз обусловлен главным образом заменой эластиновых волокон коллагеном более жесткой природы и сложными изменениями мышечных волокон в средах. Эти изменения в артериальной стенке приводят к увеличению СПВ, что свидетельствует о повышении жесткости артерий, а также о развитии изолированной систолической артериальной гипертензии, повышении пульсового давления и ускоренном (раннем) сосудистом старении (EVA). Напротив, при атеросклерозе провоспалительные клетки иммунной системы, гладкомышечные клетки, липиды и соединительная ткань накапливаются в интиме стенок артерий, уменьшая и закупоривая просвет артерий. Несмотря на то, что и атеро, и атеросклероз отражают кумулятивное воздействие агрессоров на артериальную стенку, атеросклероз, как правило, возникает раньше в континууме сердечно-сосудистой системы, поэтому оценка атеросклероза может обеспечить более ранний признак опосредованного гипертензией повреждения артериальной стенки. Атеросклероз легко диагностируется с помощью УЗИ поверхностных артерий. Его доступность ограничена специализированными подразделениями, и поэтому его нельзя рекомендовать в качестве инструмента для крупномасштабного скрининга населения.

Золотым стандартным методом оценки атеросклероза (жесткости артерий) является каротидно-бедренная аппланационная тонометрия для измерения СПВ между бедренной и сонной артериями. Это сложный метод, требующий обучения, времени и оборудования, которое в настоящее время недоступно для проведения скрининга населения. Однако в последние годы Австрийский технологический институт AIT (AIT, Вена) и его коллеги разработали и утвердили новый метод оценки СПВ аорты на основе морфологии волны давления, артериального давления и возраста. Это простой и многократно проверенный метод, позволяющий оценить СПВ аорты с использованием широко доступного метода брахиальной осциллометрии. Технически он представляет собой процедуру, аналогичную измерению АД, которая косвенно рассчитывает параметры артерий всего за несколько минут.

Валидационные исследования, установление нормальных значений и обширный опыт в различных странах делают оценку СПВ по манжетам плечевой артерии жизнеспособным вариантом для выявления субклинического повреждения сосудов в крупномасштабных клинических исследованиях и рутинной клинической практике. Таким образом, в крупномасштабном сравнительном исследовании с участием примерно 900 участников было обнаружено, что оценка СПВ неинвазивными методами с помощью плечевой осциллометрии является реальной альтернативой точному определению СПВ с помощью инвазивного внутриартериального катетера. Фактически, стандартное отклонение оценки СПВ с помощью осциллометрии по отношению к инвазивному измерению было ниже, чем стандартное отклонение с помощью каротидно-бедренной тонометрии, упомянутой выше. Впоследствии была проведена еще одна валидация метода с использованием другого эталонного метода, такого как определение СПВ с помощью магнитно-резонансной томографии17. Большим преимуществом нового метода является возможность оценить СПВ с помощью обычной манжеты для измерения АД на плече, независимо от врача, полностью автоматически, быстро и по доступным ценам, а также в клинических условиях, таких как общественные аптеки.

Сосудистый возраст (ВА) можно определить с помощью скорректированных по возрасту процентилей расчетной СПВ, оцененной с помощью осциллометрии, поскольку расчетная СПВ демонстрирует монотонное увеличение с возрастом. Отличие от ожидаемой расчетной СПВ, основанное только на хронологическом возрасте, позволяет классифицировать ЖА на нормальную, более высокую СПВ или преждевременную (или раннюю) ЖА и более низкую СПВ или здоровую ЖА. Другими словами, более высокая VA означает, что расчетная СПВ выше 90-го процентиля для соответствующей возрастной группы, более низкая VA означает, что расчетная СПВ находится ниже 10-го процентиля для соответствующей возрастной группы. Следуя этим рассуждениям об артериальном повреждении, в последние годы была разработана концепция «раннего сосудистого старения (EVA)», т.е. ускоренного сосудистого старения, предполагающая, что существует разница между хронологическим возрастом, определяемым по дате рождения, и биологическим возрастом, характеризуется фактическим состоянием сосудистого дерева. Выражение «Ваши артерии на 10 лет старше вас» у больного гипертонической болезнью с повышенной жесткостью артерий призвано дать понять, что артерии преждевременно состарились под действием факторов риска на данном генетическом фоне. По тем же соображениям выражают остроту зрения пациентов в зависимости от толщины интимы-медиа в ложе сонных артерий. Таким образом, изменения артериальной стенки, измеренные на практике, могут быть переведены в такие концепции, как артериальное старение и ВА.

Прогностическая ценность HMOD представляет собой дополнительную концепцию к традиционным таблицам рисков. Таблицы рисков остаются в силе и должны стать первым инструментом, применяемым ко всем пациентам для установления риска сердечно-сосудистых заболеваний. Особенность HMOD в том, что они улучшают стратификацию рисков за пределами таблиц. Сехестедт продемонстрировал уже в 2010 году в новаторском исследовании, проведенном ок. 2000 пациентов без предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний, включая поправку на таблицы SCORE, показали, что чем больше количество HMOD, тем выше риск возникновения у пациентов сердечно-сосудистых событий в последующие 12 лет. Исследования, проведенные в нашей среде исследователями, участвующими в программе TOGETHER, такие как исследование MARK, подтверждают актуальность артериальной ригидности как инструмента для улучшения стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний у субъектов, первоначально отнесенных к категории среднего риска. Было набрано 2449 участников в 6 центрах первичной медико-санитарной помощи в 3 автономных сообществах с распространенностью поражения сосудов до 44%.

Этот последний аспект, хотя и в перекрестном дизайне, недавно был изучен у 923 человек, обратившихся в общественные аптеки Валенсийского сообщества, которым было предложено определить риск сердечно-сосудистых заболеваний на основе SCORE. Почти 51% участников не смогли классифицировать свой сердечно-сосудистый риск либо потому, что они были моложе 40 лет, либо старше 65 лет; таким образом, не попадал в применимые возрастные ограничения для SCORE. Однако в этой группе СПВ выше 90-го перцентиля соответствующей возрастной группы была диагностирована в 18% случаев. В оставшейся половине, поддающейся оценке по SCORE, только 2% имели высокий или очень высокий сосудистый риск согласно таблицам SCORE, тогда как ePWV по данным брахиальной осциллометрии и, следовательно, HMOD и повышенный риск присутствовали почти у 10% участников. то есть с частотой в пять раз выше. В литературе имеется множество примеров того, что выявление ГОМО способствует правильной реклассификации сердечно-сосудистого риска пациентов, в том числе и в других органах.

Таким образом, оценивая жесткость артерий с помощью брахиальной осциллометрии, можно диагностировать субклиническое повреждение артерий, что отражается в концепции ЖА и ускоренного старения артерий, тем самым улучшая стратификацию риска.

Трудности понимания традиционной концепции «сердечно-сосудистого риска» Классические факторы риска, такие как артериальная гипертензия, дислипидемия и курение, характеризуются отсутствием симптомов и поэтому не порождают у пациентов необходимости обращения к врачу по симптоматическим причинам. Ранее мы отмечали, что таблицы рисков значительно улучшили стратификацию рисков за счет объединения в одну переменную ущерба, причиняемого пятью установленными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако оно представляет собой теоретическую концепцию, которая вообще находится за пределами понимания большинства граждан. Согласно последним справочным таблицам SCORE2, единица сердечно-сосудистого риска, указанная в таблицах, соответствует риску возникновения смертельного или несмертельного сердечно-сосудистого события в течение 10 лет с момента определения. Это определение, которое следует объяснить непрофессионалу в медицине, предполагает понимание того, что такое фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые события, а также осознание того, что вероятности событий, выраженные в процентах, оцениваются во временном интервале 10 лет. Передача этих знаний, безусловно, возможна, но это непростая задача и требует времени.

Артериальная жесткость, оцениваемая как СПВ (ePWV) с помощью брахиальной осциллометрии, предлагает более простую альтернативу. На основе референтной группы, состоящей из более чем 1900 человек и с широким возрастным распределением, от 14 до 99 лет, было проведено исследование, в ходе которого были определены конкретные референтные значения ePWV для семи возрастных групп в виде процентилей20. Эти референсные значения недавно были оценены в исследовании Heinz Nixdorf Recall Study, популяционном исследовании в Рурской области в Германии. В результате теперь можно рассчитать для каждого субъекта индивидуально, если измеренное значение VA ниже 50-го процентиля, между 50-м и 90-м процентилем или выше 90-го процентиля. Простое графическое изображение в виде системы светофоров (красный-желтый-зеленый) позволяет пациенту понять измеряемую величину и получить прямую визуальную информацию о том, каково состояние его артериальной системы и его ОЗ, оцениваемая с помощью одиночный образ, аналогичный риску, связанному с приемом пищи в зависимости от ее содержания жира в некоторых европейских странах. Проект TOGETHER будет использовать ту же систему визуального оповещения, которая будет просто и напрямую переводить медицинские патофизиологические переменные в сообщения, понятные пациентам.

В исследовании «Измерение сосудистого возраста в Верхней Австрии» было проведено технико-экономическое обоснование с целью определить, можно ли одновременно регистрировать АД и ВА в больших масштабах в внебольничных аптеках. В течение примерно полутора лет АД и ВА измерялись специальной манжетой АД («AGEDIO®, IEM, Stolberg, Germany) в 45 государственных аптеках и на 2 медицинских мероприятиях в Верхней АТ. Несмотря на стоимость для пациентов в 10 евро, предложение провести измерение приняли более 10 000 человек. В целом, 37,3% были выше 90-го эталонного процентиля (EVA), при этом доля выросла с одной четверти у самых молодых до половины у самых старых участников.

Аналогичные технико-экономические обоснования были также проведены в Испании и Португалии для проверки оценки VA в внебольничных аптеках. В исследовании RIVALFAR, проведенном в Валенсийском сообществе, общественные аптеки определяли ePWV с помощью одного и того же устройства (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Германия) у 1427 пациентов, поступивших в эти аптеки. Была зафиксирована повышенная частота артериальной жесткости у 28,4% участников, при этом было обнаружено, что детерминанты этой жесткости совпадают с описанными в литературе по EVA, т.е. мужской пол, возраст, пульсовое давление, абдоминальное ожирение и частота сердечных сокращений, тем самым демонстрируя способность должным образом обученных внебольничных аптек измерять жесткость артерий и передавать результаты пациентам. Наконец, проект ASINPHAR@2action также подтвердил в Португалии пригодность и способность местных аптек оценивать сосудистый возраст с помощью брахиальной осциллометрии с использованием того же устройства (AGEDIO®, IEM, Штольберг, Германия). Частота повышенной жесткости артерий у 658 участвовавших субъектов составила 19,8%. Факторами, предсказывающими наличие патологической жесткости артерий, были возраст, пол, ПП аорты, висцеральный жир, холестерин ЛПВП, индекс аугментации, общее сосудистое сопротивление, артериальная гипертензия и диабет, что также соответствовало известным детерминантам ВА. Важно подчеркнуть, что все три исследования: «Измерение сосудистого возраста в Верхней Австрии», «Исследование RIVALFAR» и «Проект ASINPHAR@2action» проводились независимо друг от друга.

Недостатки в структурированном санитарном просвещении пациентов с гипертонической болезнью. В этом контексте важно назвать санитарное просвещение пациентов одним из наиболее важных столпов улучшения контроля АД. В литературе имеется достаточно данных, чтобы сказать, что санитарное просвещение представляет собой эффективную меру борьбы с АГ, независимо от того, проводится ли оно в медицинских центрах, медицинских консультациях или общественных аптеках. Одно недавнее исследование подтвердило, что мотивация пациентов к более здоровому образу жизни и улучшению профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний путем сообщения о возрасте сердца с помощью так называемого «инструмента возраста сердца» превосходит традиционные таблицы, основанные на процентах. В целом, 3153 пациента были случайным образом распределены, во-первых, либо в контрольную группу, основанную исключительно на обычных медицинских консультациях, либо, во-вторых, в Framingham REGICOR, 10-летнюю процентную шкалу риска, откалиброванную по испанскому населению, или в-третьих, в группу возраста сердца. где испытуемым объясняли концепцию возраста сердца. Последняя группа значительно снизила риск сердечно-сосудистых заболеваний через год по сравнению с другими группами, что позволяет предположить, что использование простых понятий, таких как возраст сердца в отличие от хронологического возраста, улучшило восприятие риска среди населения в целом.

Bakhit и соавт. недавно опубликовали метаанализ, включающий 62 рандомизированных исследования, в которых сравнивалась любая стратегия информирования о риске сердечно-сосудистых заболеваний с обычным лечением с точки зрения точности восприятия риска, изменений в риске сердечно-сосудистых заболеваний, сообщаемых врачами, психологических реакций, намерения изменить образ жизни, самооценки. сообщили об изменениях в факторах риска и назначении профилактической медицины врачами. Можно было показать, что любое информирование о риске приводило к небольшому, но значительному снижению АД, главным образом за счет улучшения восприятия сердечно-сосудистого риска и повышения приверженности лечению.

На международном уровне многие исследования продемонстрировали важную роль внебольничного фармацевта в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование 56 случайно выбранных общественных аптек выявило значительное снижение систолического АД, холестерина ЛПНП и риска сердечно-сосудистых заболеваний (21%) в группе пациентов, получивших адекватное консультирование и последующее наблюдение в аптеках. Данные систематических обзоров с мета-анализом подтверждают, что вмешательства фармацевтов, самостоятельно или в сотрудничестве с другими медицинскими работниками, улучшают управление АД. Однако эффект от этих вмешательств неоднороден.

Кроме того, было доказано, что вмешательства внебольничного фармацевта являются наиболее эффективными для пациента: вмешательства, направленные на контроль гипертонической болезни и диабета, за которыми следует контроль общего холестерина и холестерина ЛПНП. Многие из этих вмешательств включали ежемесячное последующее наблюдение, направленное на соблюдение рекомендаций по питанию и изменение образа жизни (физические упражнения и отказ от курения), а также обучение пациентов и консультирование по вопросам образа жизни, обратную связь с врачами, соблюдение режима лечения и управление приемом лекарств. Более того, недавние рекомендации по АГ, в частности рекомендации Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации 2017 года, а также рекомендации ESH 2023 года рекомендуют привлекать фармацевтов для группового ведения АГ.

Отсутствие структурированного взаимодействия между врачами первичной медико-санитарной помощи и внебольничными аптеками. Врачи общей практики и участковые фармацевты представляют собой двух ключевых участников управления всеми системами здравоохранения, независимо от их структурных различий. Несколько инициатив подтверждают готовность к сотрудничеству между обеими группами, особенно в области HTN. Так, в СЭ опубликованы консенсусные рекомендации относительно направления больных АГ из аптеки к врачам общей практики и роли фармацевтов при АГ. Были разработаны совместные программы обучения по АГ (ИМПАХТА), однако не существует государственных или частных программ, интегрирующих этих двух участников систем здравоохранения на институциональной основе, особенно для борьбы с конкретными патологиями, такими как АГ.

По данным опроса, в котором приняли участие 212 врачей общей практики по всей Испании (MAPHA), только 14% пациентов с гипертонической болезнью был поставлен диагноз при сотрудничестве с общественными аптеками. В том же опросе 26,2% врачей общей практики заявили, что у них нет никаких отношений с фармацевтами в своем окружении, а 13,8% выразили недоверие к их мерам. Однако 60,0% респондентов были удовлетворены тем, что фармацевты несут ответственность за мониторинг АД у своих пациентов с АГ. В литературе описаны проверенные опросы, анализирующие отношения между фармацевтами и врачами общей практики, однако их применение ограничено рамками исследований и еще не является частью повседневной клинической и фармацевтической практики.

Целью данного исследования является разработка совместных программ, направленных на облегчение бремени первичной медико-санитарной помощи, улучшение санитарного просвещения между общественными аптеками и врачами общей практики, будь то в медицинских центрах или частных консультациях, а также улучшение как ранней диагностики гипертензии, так и ее контроля.

Дизайн Этот протокол основан на гипотезе о том, что концепция «сосудистого возраста», будучи более доступной и легкой для понимания, чем другие медицинские термины, поможет пациентам с гипертонической болезнью лучше понять свой сердечно-сосудистый риск. Наша гипотеза предполагает, что осведомленность о состоянии своего здоровья даст им возможность предпринимать действия по его улучшению, что приведет к лучшему взаимодействию с поставщиками медицинских услуг, а также к лучшему контролю своего АД по сравнению с пациентами, которые получали обычное лечение. медицинское обслуживание.

Аналогичным образом, мы считаем, что расширение прав и возможностей пациентов посредством знания их ВА установит связь большего доверия между врачами общей практики и местными аптеками, участвующими в исследовании, по сравнению с обычным уходом. Проект TOGETHER имеет продольный кластерный рандомизированный перспективный дизайн с двумя когортами:

• Когорта BP: Это обычная когорта ухода. Во время исходного визита будет измерено АД, после чего будет оказан обычный уход. ePWV также будет определяться слепым способом (для сравнения исходных переменных), но об этом не будет сообщено ни фармацевту или врачу общей практики, ни пациенту до конца исследования.
• Когорта EVA: Как и в когорте АД, АД будет измеряться на исходном уровне, а кроме того, будет оцениваться ePWV по данным брахиальной осциллометрии для определения VA, о чем будет сообщено пациенту, фармацевту и врачу общей практики.

После стратификации по регионам каждой участвующей внебольничной аптеке будет случайным образом присвоен тип когорты, что обеспечивает однородное географическое распределение, так что ~50% аптек будут сообщать только АД (когорта АД), а 50% будут сообщать АД и сосудистый возраст (когорта EVA). , используя стратегию кластерной рандомизации. Число включений для каждой аптеки заранее не устанавливается. Количество включенных пациентов отслеживается в зависимости от страны. После достижения указанного общего числа участников в стране аптеки информируются о том, что набор участников исследования должен быть прекращен. Ожидаемое время набора составит не менее шести месяцев.

Первичные и вторичные результаты. Учитывая основную цель оценки степени, в которой знания о ВА улучшают контроль АГ, определены следующие первичные и вторичные конечные точки.

Процедуры Все процедуры исследования соответствуют последним рекомендациям. Набор местных аптек осуществляется посредством предыдущего сотрудничества и/или приглашения государственных учреждений, либо Австрийской палаты фармацевтов/Верхней Австрии (APO), либо научных обществ, таких как SEFAC, Испанского общества семейных и общественных аптек в Испании. Случайное распределение внебольничных аптек в когорту BP или когорту EVA следует за кластерной рандомизацией, которая происходит в соответствии с критериями региональной однородности.

Обученный персонал аптек будет измерять АД в внебольничных аптеках в соответствии со стандартной процедурой, соответствующей Руководству Европейского общества гипертоников по ведению артериальной гипертензии 2023 года13, с использованием автоматизированного тройного измерения, при этом отображаемое АД представляет собой среднее значение второго и третьего измерений. Кроме того, оценка остроты зрения с помощью брахиальной осциллометрии с использованием одного и того же устройства Tel-O-Graph® (IEM, Стольберг, Германия) будет проводиться как в когорте с АД, так и в когорте EVA. В когорте BP это будет сделано вслепую, и результаты не будут раскрыты пациенту, фармацевту или врачу. В когорте EVA результаты будут показаны фармацевту, обсуждены с пациентами и сообщены врачу.

Участники с АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД ≥ 90 мм рт. ст. будут приглашены к участию в исследовании. Если человек соглашается и после объяснения целей исследования, процедур исследования, преимуществ и недостатков участия, будет подписано информированное согласие (ИК), и человек примет участие в исследовании. Затем обученный фармацевтический персонал обеих групп (BP и EVA) будет проводить стандартизированное обучение по вопросам АГ на личных встречах. В когорте EVA будет предоставлено дополнительное образование по вопросам VA.

1. Австрия:

   Пациенты обеих когорт получают рекомендацию обратиться к семейному врачу для дальнейшего обследования и, в конечном итоге, лечения повышенного АД. Аптеки готовят для семейного врача заключение, в котором указываются:

   1. АД-когорта: результат измерения АД в аптеке.
   2. EVA-когорта: результат измерения АД в аптеке и ВА. Врач общей практики выполняет СМАД с использованием устройства Mobil-O-Graph® (IEM, Stollberg) для подтверждения повышенного АД. Если СМАД АД не повышено (среднее за 24 часа САД < 130 и ДАД < 80 мм рт. ст.), пациент выходит из исследования. Если АД повышено, врач общей практики проведет стандартизированное обучение АД в обеих группах исследования. Кроме того, проводится обучение важности ВА и прогностическим последствиям увеличения ВА в когорте EVA. Обучение проводится на личных встречах или в режиме онлайн обученным персоналом с помощью визуальных материалов, адаптированных из текущих учебных проектов BP (herz.leben в Штирии PharmaFit в Мадриде и Team-Based Care (TBC-HTA) в Швейцарии. Стандартизированное обучение ВА в когорте EVA проводится на личных встречах в небольших группах обученным персоналом в кабинете врача общей практики с использованием визуальных материалов, адаптированных из европейского проекта COST (Европейское сотрудничество в области науки и технологий) Action VascAgeNet («Сеть исследований в области науки и технологий»). Сосудистое старение»). Общество общей и семейной медицины Верхней Австрии (OBGAM) и научный руководитель проведут обучение специализированного персонала в кабинетах врачей общей практики.
2. Испания/Португалия:

После включения в исследование и первого ознакомления с АД (обе группы) или ВА (только группа EVA), СМАД проводится в аптеках с использованием устройства Mobil-O-Graph® (IEM, Stollberg). Если СМАД АД не повышено (среднее за 24 часа САД < 130 и ДАД < 80 мм рт. ст.), пациент выходит из исследования. Если АД повышено, стандартизированное обучение АД будет проводиться в медицинских центрах, закрепленных за аптеками в обеих исследуемых когортах. Кроме того, проводится обучение важности ВА и прогностическим последствиям увеличения ВА в когорте EVA. Обучение по БП и ВА будет стандартизировано и идентично обучению по АТ. Научное общество SEMERGEN (Испанское общество врачей первичной медицинской помощи) или главный исследователь проведет обучение специализированного персонала в медицинских центрах. Аптеки готовят для семейного врача заключение, в котором указываются:

1. АД-когорта: результат измерения АД в аптеке.
2. EVA-когорта: результат измерения АД в аптеке и ВА, результат лабораторного измерения и результат SCORE/SCORE2.

Определение наиболее важных маркеров сердечно-сосудистого риска (общего холестерина в ES/PT и общего холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина HDL, триглицеридов в AT) проводится либо в аптеке (ES/PT), либо в кабинете врача (AT). ) как часть клинической практики. Это позволяет рассчитывать сердечно-сосудистый риск по таблицам SCORE/SCORE2.

Как в ES/PT, так и в AT пациенты обслуживаются и лечатся врачом общей практики в соответствии с рекомендациями ESH 2023 HTN и клиническим опытом. Врач общей практики может запросить дополнительные обследования, которые он/она считает целесообразными и которые не являются частью исследования, например: ЭКГ покоя, эхокардиограмма и т. д.

Второе СМАД будет выполнено через 3–6 месяцев после первого СМАД в ES/PT в общественных аптеках, в AT врачом общей практики. Одновременно со вторым СМАД в ЭС/ПТ проводятся и передаются семейным врачам следующие измерения. когорта АД: АД, измеренное в аптеке, уровень холестерина и расчет SCORE/SCORE2; EVA-когорта: измерение АД в аптеке, уровень холестерина и расчет SCORE/SCORE2. Одновременно со вторым СМАД врач общей практики измеряет офисное АД в АТ. Исследование заканчивается вторым СМАД. Дальнейшее лечение пациентов осуществляют врачи общей практики в соответствии с клиническим распорядком. Он доступен семейным врачам в AT и будет отправлен им в отчете в ES/PT (см. выше).

В начале исследования всем пациентам фармацевты и врачи общей практики заполняют утвержденные анкеты для оценки взаимодействия между ними, а пациентам раздаются анкеты для оценки приверженности лечению. Это будет повторено в конце исследования.