Verisuonten iän tuntemus parantaa yhteisön apteekkien ja perusterveydenhuollon lääkäreiden välistä yhteistyötä verenpaineen alentamisessa hypertensiivisillä potilailla. (TOGETHER)

Viisi haastetta korkean verenpaineen hallinnassa Huono verenpaineen hallinta ja pitkien seulontastrategioiden puuttuminen Sydän- ja verisuonitaudit ovat Euroopan suurin kuolinsyy: 343,4 kuolemaa/100 000 asukasta, selvästi edellä syöpää: 235,3 kuolemaa / 100 000 asukasta/vuosi vuonna 2021. Kolmessa YHDESSÄ osallistuvassa maassa, Itävallassa (AT), Portugalissa (PT) ja Espanjassa (ES), AT on ensimmäisellä sijalla 343,3 CV-kuolemilla/100 000 asukasta/vuosi, jota seuraavat PT ja ES 247,9 ja 213,0 CV-kuolemilla/ 100 000 asukasta/vuosi, vastaavasti1.

Korkea verenpaine (BP), joka tunnetaan nimellä hypertensio (HTN), on johtava sydän- ja verisuonitautien ja siten vammaisuuden ja kuolleisuuden riskitekijä maailmanlaajuisesti. Hiljattain tehdyn 12 länsimaan katsauksen mukaan levinneisyysaste oli 33–56 prosenttia, tietoisuusaste 46–84 prosenttia, hoitoaste 39–81 prosenttia ja kontrolliasteet 17–69 prosenttia.

Valitettavasti luotettavia tietoja HTN:n esiintyvyydestä ja hoidosta kolmessa osallistujamaassa on niukasti. Toukokuussa 2017 osana International Society of Hypertension (ISH) "May Measurement Month" -kampanjaa suoritettiin standardoituja verenpainemittauksia 80 maassa eri puolilla maailmaa eri paikoissa. AT:ssa aloitteeseen osallistui 56 keskusta ja yhteensä 2 711 henkilöä tutkittiin HTN:n varalta. Näistä 1 704:llä (62,9 %) verenpaine oli > 140/90 mmHg. Osallistujille jaettiin myös liitännäissairauksien ja lääkityksen arviointilomakkeet, jotka osoittivat, että 43,2 % koehenkilöistä, jotka eivät saaneet verenpainetta alentavaa hoitoa, olivat kohonneita. Tulos ihmisille, jotka jo käyttivät verenpainetta alentavaa hoitoa, oli erityisen huolestuttava, sillä 63,5 %:lla oli hallitsematon HTN.

Saman MMM-2017-kampanjan tulokset ES:ssä olivat samanlaiset. 7 646 koehenkilöä osallistui koko ES:n aikana, 40,0 % HTN, joista 74,4 % oli tietoinen sairaudestaan, kun taas jopa 25,6 % potilaista, joilla oli korkea verenpaine, ei tiennyt HTN-tilastaan. Niistä osallistujista, jotka eivät käyttäneet verenpainelääkkeitä, kohonneita arvoja mitattiin 16,9 %:lla. Toinen huolestuttava havainto on, että hoidetuista verenpainepotilaista 36,4 prosentilla ei ollut kontrolloituja arvoja.

PT:ssä HTN:n esiintyvyyden aikuisväestössä arvioitiin 42,2 %:ksi PHYSA-tutkimuksessa, joka on edustava otos 18–90-vuotiaista väestöstä, mukaan lukien 3 720 osallistujaa, ja 70 % HTN-potilaista sai farmakologista lääkitystä. . Verenpainetaudin ikäspesifinen esiintyvyys oli 6,8, 46,9 ja 74,9 % alle 35-vuotiailla, 35-64-vuotiailla ja yli 64-vuotiailla, ja kaiken kaikkiaan verenpainepotilaista 76,6 % oli tietoinen HTN-tilasta, 74,9 % sai hoitoa. mutta vain 42,5 % oli hallinnassa.

Huolimatta HTN:n valtavasta merkityksestä ja kohonneen verenpaineen erittäin alhaisesta hallinnasta, useimmissa maailman maissa ei tällä hetkellä ole vakiintuneita väestöseulontaohjelmia HTN:n diagnosoimiseksi.

Puutteita sydän- ja verisuoniriskin arvioinnissa riskitaulukoiden avulla CV:n riskikerrostumisen käsitteen käyttöönotto 1990-luvun lopulla on ollut merkittävä virstanpylväs sepelvaltimo- ja aivoverisuonisairauksien ehkäisyssä. Ensimmäiset riskitaulukot kehitettiin Yhdysvalloissa viidestä helposti määriteltävästä muuttujasta, kuten sukupuoli, ikä, tupakointitottumus, systolinen verenpaine ja LDL-kolesteroli. Myöhemmin ja Euroopan väestötiedoilla laskettiin Euroopassa riskiarvioita, jotka on vihdoin konsolidoitu referenssitaulukoiksi, niin sanotuiksi SCORE-taulukoiksi. Sen myöhempi kehitys, noudattaen hyvin samanlaista metodologiaa ja vain pienin eroin, on johtanut SCORE2:een ja SCORE-OP:iin (OP: vanhat ihmiset) yli 65-vuotiaiden integroimiseksi.

Siitä huolimatta kaikkien tunnettujen riskitaulukoiden ennustearvo on rajallinen päivittäisessä rutiinissa. Vaikka yksittäisen potilaan suhteellinen riski on paljon suurempi riskiryhmään luokitellussa potilasryhmässä muihin ryhmiin verrattuna, on yhtä kiistatonta se, että absoluuttisina lukuina samaan ikäryhmään kuuluvilla ihmisillä kuolee enemmän potilaita ryhmässä. potilaista, jotka luokiteltiin matalan tai keskitason riskiksi kuin suuren riskin ryhmään, kuten monet tutkimukset osoittavat myös Keski-Euroopassa. Tämä johtuu siitä, että matalan ja kohtalaisen riskin ryhmässä on paljon enemmän potilaita kuin korkean ja erittäin korkean riskin ryhmässä. Tämän vaikeuden voittamiseksi vuonna 1999 otettiin käyttöön subkliinisen kohdeelinvaurion (TOD) käsite parametrina, joka muuttaa potilaiden ennustetta itsenäisesti ja additiivisesti CV:n riskitekijöiden läsnäoloon nähden. Nämä ovat keskitason riskimarkkereita, jotka voidaan diagnosoida oireettomilla potilailla yleensä ennen vakiintuneiden kliinisten sairauksien ilmaantumista. European Society of Hypertension (ESH) riskitaulukoissa todetaan, että pelkkä TOD:n esiintyminen potilaalla, vaikka verenpainearvot olisivatkin normaali-korkealla alueella, muuttaa merkittävästi hänen CV-riskiään. TOD:n ilmaantumisen välttäminen, sen regression saavuttaminen tai ainakin sen etenemisen viivästäminen on ESH-ohjeiden ehdottama strategia, joka suosittelee TOD:n määrittämistä aina kun mahdollista apuna hypertensiivisten potilaiden hoidossa.

Hypertensio-välitteiset elinvauriot (HMOD) voivat koskea eri elimiä, sydämen tasolla, vasemman kammion hypertrofiaa ja munuaisten tasolla virtsan albumiinin erittymisen lisääntymistä ja glomerulusten suodatusnopeutta, joita molempia on vaikea määrittää suurissa HTN-seulontakampanjoissa.

Kolmas HMOD sijaitsee valtimojärjestelmässä ja sisältää erilaisia ​​puolia. Yleisin ja tunnetuin vaskulaarinen HMOD on ateroskleroosi, muutos, joka vaikuttaa pääasiassa valtimoonteloon. Erilaista HMOD:ta kutsutaan arterioskleroosiksi tai valtimoiden jäykkyydeksi, tila, jossa pääasiassa valtimon seinämän ja pulssiaallon etenemisominaisuudet muuttuvat. Molempia termejä "ateroskleroosi" ja "arterioskleroosi" käytetään usein kirjallisuudessa synonyymeinä. Ja vaikka ne ovat usein päällekkäisiä ja jakavat riskitekijöitä, ne ovat erilaisia ​​patofysiologisia kokonaisuuksia. Valtimotauti johtuu pääasiassa elastiinikuitujen korvautumisesta jäykemmällä kollageenilla ja monimutkaisista lihassyiden muutoksista väliaineessa. Nämä muutokset valtimon seinämässä lisäävät PWV:tä, mikä osoittaa lisääntynyttä valtimojäykkyyttä, samoin kuin eristetyn systolisen HTN:n kehittymistä, kohonnutta pulssipainetta ja kiihtynyttä (varhaista) verisuonten ikääntymistä (EVA). Sitä vastoin ateroskleroosissa immuunijärjestelmän tulehdusta edistävät solut, sileät lihassolut, lipidit ja sidekudos kerääntyvät valtimon seinämien sisäosaan vähentäen ja tukkien valtimon luumenia. Vaikka sekä ateroskleroosi että arterioskleroosi ilmentävät aggressoreiden kumulatiivista altistumista valtimon seinämille, arterioskleroosilla on taipumus ilmaantua aikaisemmin sydän- ja verisuonitautien jatkumossa, joten arterioskleroosin arvioiminen saattaa tarjota varhaisemman osoituksen HTN-välitteisestä valtimon seinämän vauriosta. Ateroskleroosi voidaan helposti diagnosoida pinnallisten valtimoiden ultraäänellä. Sen saatavuus on rajoitettu erikoisyksiköihin, joten sitä ei voida suositella laajamittaisen väestöseulonnan välineeksi.

Kultastandardi menetelmä arterioskleroosin (valtimoiden jäykkyyden) arvioimiseksi on kaulavaltimon ja reisiluun applanaatiotonometria, jolla mitataan reisivaltimon ja kaulavaltimon välistä PWV:tä. Se on monimutkainen tekniikka, joka vaatii koulutusta, aikaa ja laitteita, jotka eivät ole tällä hetkellä edullisia väestöpohjaisen seulonnan suorittamiseen. AIT Itävallan teknologiainstituutti (AIT, Wien) ja yhteistyökumppanit ovat kuitenkin kehittäneet ja validoineet uuden menetelmän aortan PWV:n arvioimiseksi paineaallon morfologian, verenpaineen ja iän perusteella viime vuosina. Tämä on yksinkertainen ja toistuvasti validoitu tekniikka, jonka avulla voidaan arvioida aortan PWV käyttämällä laajalti saatavilla olevaa brakiaalisen oskillometrian menetelmää. Se koostuu teknisesti verenpainemittauksen kaltaisesta toimenpiteestä, joka laskee epäsuorasti valtimoparametrit vain muutamassa minuutissa.

Validointitutkimukset, normaaliarvojen määrittäminen ja laaja kokemus eri maissa tekevät PWV-estimoinnista olkavarren valtimomanseteista varteenotettavan vaihtoehdon subkliinisen verisuonivaurion havaitsemiseksi laajamittaisissa kliinisissä tutkimuksissa ja kliinisissä rutiineissa. Näin ollen laajamittaisessa vertailevassa tutkimuksessa, johon osallistui noin 900 osallistujaa, PWV:n estimointi ei-invasiivisin keinoin brakiaalisen oskilometrian avulla havaittiin toteuttamiskelpoiseksi vaihtoehdoksi PWV:n tarkalle määrittämiselle invasiivisella valtimonsisäisellä katetrilla. Itse asiassa PWV-arvioinnin keskihajonta oskillometrialla suhteessa invasiiviseen mittaukseen oli pienempi kuin edellä mainitun kaulavaltimon-femoraalisen tonometrian keskihajonta. Myöhemmin menetelmälle suoritettiin toinen validointi toista vertailumenetelmää vastaan, kuten PWV:n määritys magneettikuvauksella17. Uuden menetelmän suuri etu on kyky arvioida PWV tavanomaisella olkavarren verenpainemansetilla tutkijasta riippumatta täysin automaattisesti ja nopeasti ja edulliseen hintaan sekä myös kliinisissä ympäristöissä, kuten paikallisissa apteekeissa.

Verisuonten ikä (VA) voidaan määrittää oskillometrialla arvioidun arvioidun PWV:n iän mukaisilla prosenttipisteillä, koska arvioitu PWV osoittaa monotonista kasvua iän myötä. Ero odotettuun arvioituun PWV:hen, joka perustuu vain kronologiseen ikään, mahdollistaa luokittelun normaaliin, korkeampaan PWV:hen tai ennenaikaiseen (tai varhaiseen) VA:han ja alhaisempaan PWV:hen tai terveeseen VA:han. Toisin sanoen korkeampi VA tarkoittaa, että arvioitu PWV on vastaavan ikäryhmän 90. persentiilin yläpuolella, pienempi VA tarkoittaa, että arvioitu PWV on alle 10. persentiilin vastaavassa ikäryhmässä. Tämän valtimovaurioita koskevan päättelyn mukaisesti viime vuosina on kehitetty käsite "varhainen verisuonten ikääntyminen (EVA)" eli nopeutunut verisuonten ikääntyminen, mikä viittaa siihen, että syntymäajan mukaan määritetyn kronologisen iän ja biologisen iän välillä on ero. tunnusomaista verisuonipuun todellinen tila. Ilmaisu "Valtimosi ovat 10 vuotta vanhempia kuin sinä" hypertensiivisellä potilaalla, jolla on lisääntynyt valtimoiden jäykkyys, pyrkii ymmärtämään, että valtimot ovat vanhentuneet ennenaikaisesti tietyn geneettisen taustan riskitekijöiden vaikutuksesta. Samaa päättelyä käytetään potilaiden VA:n ilmaisemiseen kaulavaltimon intima-median paksuuden mukaan. Käytännössä mitatut valtimon seinämän muutokset voidaan siksi kääntää sellaisiksi käsitteiksi kuin valtimoiden ikääntyminen ja VA.

HMOD:n ennustearvo on perinteisiä riskitaulukoita täydentävä ja lisäkonsepti. Riskitaulukot pysyvät voimassa, ja niiden pitäisi olla ensimmäinen väline, jota sovelletaan kaikkiin potilaisiin CV-riskin määrittämiseksi. HMOD:iden erikoisuus on, että ne parantavat riskien kerrostumista taulukoiden ulkopuolelle. Sehestedt osoitti jo vuonna 2010 uraauurtavassa tutkimuksessa, joka tehtiin n. 2 000 koehenkilöä, joilla ei ollut aiempaa CV-sairautta, mukaan lukien SCORE-taulukoiden mukauttaminen, että mitä suurempi on HMOD:ien määrä, sitä suurempi on potilaiden CV-tapahtuman riski seuraavien 12 vuoden aikana. YHDESSÄ osallistuvien tutkijoiden ympäristössämme tekemät tutkimukset, kuten MARK-tutkimus, vahvistavat valtimoiden jäykkyyden merkityksen välineenä CV-riskin kerrostumisen parantamisessa alun perin keskiriskiin luokitelluilla koehenkilöillä. 2 449 osallistujaa rekrytoitiin 6 perusterveydenhuoltokeskukseen 3 autonomisella alueella, ja verisuonivaurioiden esiintyvyys oli jopa 44 %.

Tätä viimeistä näkökohtaa, vaikkakin poikkileikkaussuunnittelua, on tutkittu äskettäin 923:lla Valencian yhteisön apteekkiin saapuneella ihmisellä, joille tarjottiin CV-riskinsä määrittämistä SCORE-pisteiden perusteella. Lähes 51 % osallistujista ei voinut luokitella CV-riskiään joko siksi, että he olivat alle 40-vuotiaita tai yli 65-vuotiaita; ei siis kuulunut SCOREn sovellettaviin ikärajoihin. Tässä ryhmässä vastaavan ikäryhmän 90. persentiilin ylittävä ePWV todettiin kuitenkin 18 prosentissa tapauksista. Jäljellä olevalla puoliskolla, jotka olivat alttiita SCOREn arvioinnille, vain 2 %:lla oli korkea tai erittäin korkea verisuoniriski SCORE-taulukoiden mukaan, kun taas brakiaalisen oskilometrian aiheuttama ePWV ja siten HMOD ja kohonnut riski oli läsnä lähes 10 %:lla osallistujista. eli viisi kertaa suuremmalla taajuudella. Kirjallisuudessa on runsaasti esimerkkejä siitä, että HMOD:n havaitseminen myötävaikuttaa potilaiden CV-riskin oikeaan uudelleenluokitukseen, myös muissa elimissä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että arvioimalla valtimon jäykkyyttä brakiaalisen oskilometrian avulla voi olla mahdollista diagnosoida subkliininen valtimovaurio, joka on muunnettu VA:n ja kiihtyneen valtimoiden ikääntymisen käsitteeksi, mikä parantaa riskin kerrostumista.

Perinteisen "sydän- ja verisuoniriskin" käsitteen ymmärtämisen vaikeudet Klassisille riskitekijöille, kuten HTN, dyslipidemia ja tupakointi, on ominaista oireiden puute, joten potilaiden ei tarvitse kääntyä lääkärin puoleen oireenmukaisista syistä. Olemme aiemmin todenneet, että riskitaulukot paransivat merkittävästi riskien kerrostumista yhdistämällä yhdeksi muuttujaksi viiden vakiintuneen CV-riskitekijän aiheuttamat vahingot. Se edustaa kuitenkin teoreettista käsitystä, joka on yleensä useimpien kansalaisten ymmärryksen ulkopuolella. Viimeisimpien SCORE2-viitetaulukoiden mukaan taulukoissa näkyvä CV-riskiyksikkö vastaa riskiä kärsiä kuolemaan johtava tai ei-kuolema CV-tapahtuma 10 vuoden sisällä määrityksestä. Tämä lääketieteen maallikolle selitettävä määritelmä merkitsee sen ymmärtämistä, mikä on kohtalokas ja ei-kuolematon CV-tapahtuma, sekä sen ymmärtämistä, että tapahtumien todennäköisyydet prosentteina ilmaistuna arvioidaan 10 vuoden aikavälillä. Tämän tiedon välittäminen on varmasti mahdollista, mutta se ei ole yksinkertaista ja vie aikaa.

Valtimon jäykkyys, joka on arvioitu PWV:ksi (ePWV) brakiaalisen oskilometrian avulla, tarjoaa yksinkertaisemman vaihtoehdon. Yli 1 900 ihmisen vertailuryhmään perustuen ja laajalla ikäjakaumalla, 14–99-vuotiaat, suoritettiin tutkimus, jossa määriteltiin ePWV-viitearvot seitsemälle ikäryhmälle prosenttipisteinä20. Nämä viitearvot on äskettäin arvioitu Heinz Nixdorf Recall Study -tutkimuksessa, joka on väestötutkimus Ruhrin alueella Saksassa. Tämän seurauksena on nyt mahdollista laskea jokaiselle henkilölle erikseen, jos mitattu VA-arvo on alle 50. prosenttipisteen, 50. ja 90. prosenttipisteen välillä tai 90. prosenttipisteen yläpuolella. Yksinkertainen graafinen esitys liikennevalojärjestelmän muodossa (punainen-keltainen-vihreä) auttaa potilasta ymmärtämään mitatun arvon ja saamaan suoran visuaalisen referenssin siitä, mikä on hänen valtimojärjestelmänsä tila ja hänen VA:n arvioitu yksi kuva, joka on samanlainen kuin ruoan nauttimiseen liittyvä riski sen rasvapitoisuuden perusteella joissakin Euroopan maissa. YHDESSÄ-projektissa oletetaan samaa visuaalista hälytysjärjestelmää, joka muuttaa lääketieteelliset patofysiologiset muuttujat yksinkertaisesti ja suoraan potilaiden ymmärrettäviksi viesteiksi.

Tutkimuksessa "Verisuonten iän mittaaminen Ylä-Itävallassa" suoritettiin toteutettavuustutkimus sen selvittämiseksi, voidaanko BP:tä ja VA:ta rekisteröidä suuressa mittakaavassa yhteisön apteekeissa samanaikaisesti. Noin puolentoista vuoden aikana verenpaine ja VA mitattiin erityisellä BP-mansetilla ("AGEDIO®, IEM, Stolberg, Saksa) 45 julkisessa apteekissa ja kahdessa terveystapahtumassa Ylä-AT:ssa. Huolimatta 10 euron kustannuksista potilaille, tarjouksen suorittaa mittaus hyväksyi yli 10 000 ihmistä. Kaiken kaikkiaan 37,3 % oli 90. viiteprosenttipisteen (EVA) yläpuolella, ja osuudet nousivat neljänneksestä nuorimmassa puoleen vanhimpien osallistujien keskuudessa.

Samanlaisia ​​toteutettavuustutkimuksia on tehty myös Espanjassa ja Portugalissa paikallisten apteekkien VA-arvioinnin validoimiseksi. Valencian yhteisössä tehdyssä RIVALFAR-tutkimuksessa paikalliset apteekit määrittelivät ePWV:n samalla laitteella (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Saksa) 1 427 koehenkilölle, jotka tulivat kyseisiin apteekkeihin. Valtimon jäykkyyden esiintymistiheys oli kohonnut 28,4 %:lla osallistujista, ja havaittiin, että tämän jäykkyyden määräävät tekijät olivat samat kuin EVA-kirjallisuudessa kuvatut tekijät, eli miesten sukupuoli, ikä, pulssipaine, vatsan lihavuus ja syke, Tämä osoittaa asianmukaisesti koulutettujen paikallisten apteekkien kyvyn mitata valtimoiden jäykkyyttä ja välittää tuloksia potilaille. Lopuksi ASINPHAR@2action-projekti vahvisti myös Portugalissa yhteisön apteekkien soveltuvuuden ja kapasiteetin arvioida verisuonten ikää brakiaalisen oskilometrian avulla käyttäen samaa laitetta (AGEDIO®, IEM, Stolberg, Saksa). Valtimon jäykkyyden lisääntymisen esiintyvyys 658 osallistujalla oli 19,8 %. Tekijät, jotka ennustivat patologisen valtimojäykkyyden esiintymistä, olivat ikä, sukupuoli, aortan PP, viskeraalinen rasva, HDL-kolesteroli, augmentaatioindeksi, verisuonten kokonaisvastus, HTN ja diabetes, myös VA:n tunnettujen determinanttien kanssa. On tärkeää korostaa, että kaikki kolme tutkimusta, "Verisuonten iän mittaaminen Ylä-Itävallassa", "RIVALFAR-tutkimus" ja "ASINPHAR@2action-projekti" suoritettiin toisistaan ​​riippumatta.

Puutteita hypertensiivisten opiskelijoiden rakenteellisessa terveyskasvatuksessa Tässä yhteydessä on oleellista viitata potilaiden terveysvalistukseen yhtenä tärkeimmistä verenpaineen hallinnan parantamisen pilareista. Kirjallisuudessa on riittävästi näyttöä siitä, että terveyskasvatus on tehokas keino HTN:n hallintaan riippumatta siitä, toteutetaanko sitä terveyskeskuksissa, lääkärin vastaanotoissa vai apteekeissa. Eräs äskettäinen tutkimus vahvisti, että potilaiden motivoiminen terveellisempään elämäntyyliin ja CV-riskiprofiilin parantamiseen kommunikoimalla heidän sydän-ikänsä niin sanotun "sydän-ikätyökalun" mukaan oli parempi kuin perinteiset prosenttipohjaiset taulukot. Kaiken kaikkiaan 3 153 potilasta jaettiin satunnaisesti ensinnäkin joko kontrolliryhmään, joka perustui yksinomaan tavanomaiseen lääketieteelliseen neuvontaan, tai toiseksi Framingham REGICORiin, 10 vuoden prosentin riskipisteeseen, joka kalibroitiin Espanjan väestön mukaan, tai kolmanneksi sydän-ikäryhmään. jossa käsite Heart Age selitettiin koehenkilöille. Jälkimmäinen ryhmä pienensi merkittävästi CV-riskiä vuoden kuluttua muihin ryhmiin verrattuna, mikä viittaa siihen, että yksinkertaisten käsitteiden käyttö, kuten sydämen ikä ristiriidassa kronologisen iän kanssa, paransi yleisväestön riskikäsitystä.

Bakhit ym. julkaisivat äskettäin meta-analyysin, johon sisältyi 62 satunnaistettua tutkimusta, joissa verrattiin mitä tahansa sydän- ja verisuonitautien riskiviestintästrategiaa tavanomaiseen hoitoon riskin havainnoinnin tarkkuuden, lääkärin ilmoittamien muutosten CV-riskissä, psykologisten vasteiden, elämäntavan muuttamisen aikomusten, itsensä arvioinnin suhteen. raportoiduista muutoksista riskitekijöissä ja lääkärin määräämästä ehkäisevää lääkettä. Voidaan osoittaa, että kaikenlainen riskiviestintä johti pieneen, mutta merkittävään verenpaineen laskuun, pääasiassa CV:n riskikäsityksen paranemisen ja lääkityksen noudattamisen lisääntymisen ansiosta.

Kansainvälisellä tasolla monet tutkimukset ovat osoittaneet yhteisön farmaseutin merkityksellisen roolin CV:n primaarisessa ja sekundaarisessa ehkäisyssä. 56 satunnaisesti valitun yhteisön apteekin tutkimuksessa havaittiin systolisen verenpaineen, LDL-kolesterolin ja sydän- ja verisuonitautiriskin merkittävä väheneminen (21 %) potilaiden ryhmässä, jotka olivat saaneet riittävää neuvontaa ja seurantaa apteekissa. Todisteet järjestelmällisistä arvioinneista meta-analyyseillä tukevat sitä, että farmaseutin interventiot yksin tai yhteistyössä muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa parantavat verenpaineen hallintaa. Näiden interventioiden vaikutus on kuitenkin heterogeeninen.

Lisäksi apteekin toimenpiteiden on osoitettu olevan potilaalle tehokkaimpia: interventiot keskittyivät HTN:n ja diabeteksen hallintaan, jota seuraa kokonais- ja LDL-kolesterolin hallinta. Monet näistä interventioista sisälsivät kuukausittaista seurantaa, jossa keskityttiin ravitsemussuositusten noudattamiseen ja elämäntottumusten muuttamiseen (fyysinen harjoittelu ja tupakoinnin lopettaminen), sekä potilaiden koulutus ja neuvonta elämäntavoista, palaute lääkäreille, lääkitysten noudattaminen ja lääkityksen hallinta. Lisäksi viimeaikaiset HTN-ohjeet, erityisesti American College of Cardiologyn ja American Heart Associationin vuoden 2017 ohjeet sekä ESH:n vuoden 2023 ohjeet, suosittelevat apteekkarien osallistumista HTN:n tiimipohjaiseen hallintaan.

Perusterveydenhuollon lääkäreiden ja yhteisöapteekkien välisen jäsennellyn viestinnän puuttuminen Yleislääkärit ja apteekkihenkilöstö edustavat kahta keskeistä toimijaa kaikkien terveydenhuoltojärjestelmien hallinnassa niiden rakenteellisista eroista riippumatta. Useat aloitteet dokumentoivat molempien ryhmien välisen yhteistyöhalukkuuden, erityisesti HTN:n alalla. Näin ollen ES:ssä on julkaistu konsensusohjeet koskien hypertensiivisten potilaiden lähettämistä apteekista yleislääkäreille ja proviisorien roolia HTN:ssä. Yhteisiä koulutusohjelmia HTN:ssä (IMPACHTA) on kehitetty, mutta ei ole olemassa julkisia tai yksityisiä ohjelmia, jotka yhdistäisivät nämä kaksi terveydenhuoltojärjestelmien toimijaa institutionaalisella tavalla, etenkään tiettyjen patologioiden, kuten HTN:n, hallintaan.

Tutkimuksessa, johon osallistui 212 yleislääkäriä kaikkialla Espanjassa (MAPHA), vain 14 % verenpainepotilaista diagnosoitiin yhteistyössä paikallisten apteekkien kanssa. Samassa tutkimuksessa 26,2 % yleislääkäreistä ilmoitti, ettei heillä ollut suhdetta ympäristönsä proviisoreihin, ja 13,8 % ilmoitti epäluottamuksensa toimenpiteisiinsä. Kuitenkin 60,0 % vastaajista oli tyytyväisiä siihen, että proviisorit olivat vastuussa HTN-potilaiden verenpaineen seurannasta. Kirjallisuudessa on kuvattu validoituja tutkimuksia, jotka analysoivat proviisorien ja yleislääkäreiden suhdetta, mutta niiden toteutus rajoittuu tutkimuksen piiriin eivätkä vielä ole osa päivittäistä kliinistä ja farmaseuttista käytäntöä.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on kehittää yhteistyöohjelmia, joilla pyritään keventämään perusterveydenhuollon taakkaa, parantamaan paikallisten apteekkien ja yleislääkäreiden yhteistä terveyskasvatusta, joko terveyskeskuksissa tai yksityisissä konsultaatioissa, sekä parantamaan HTN:n varhaista diagnosointia ja sen hallintaa.

Suunnittelu Tämä protokolla perustuu hypoteesiin, että "vaskulaarisen iän" käsite, joka on muita lääketieteellisiä termejä helpommin ymmärrettävä ja helpompi ymmärtää, auttaa verenpainepotilaita ymmärtämään paremmin sydän- ja verisuoniriskinsä. Hypoteesimme olettaa, että tämä tietoisuus terveydentilastaan ​​antaa heille valmiudet ryhtyä toimiin sen parantamiseksi, mikä johtaa parempaan vuorovaikutukseen terveydenhuollon tarjoajien kanssa sekä verenpaineensa parempaan hallintaan verrattuna potilaisiin, jotka saivat tavallista hoitoa. sairaanhoito.

Samoin uskomme, että potilaiden vaikutusmahdollisuuksien vahvistaminen heidän VA-tietonsa kautta luo suuremman luottamuksen tutkimukseen osallistuvien yleislääkäreiden ja yhteisön apteekkien välille tavanomaiseen hoitoon verrattuna. TOGETHER-projektissa on pitkittäinen klusteri-satunnaistettu tulevaisuuden suunnittelu kahdella kohortilla:

• BP-kohortti: Tämä on tavallinen hoitokohortti. Aloituskäynnillä verenpaine mitataan, minkä jälkeen suoritetaan tavallinen hoito. ePWV määritetään myös sokkomenetelmällä (perusmuuttujien vertailua varten), mutta sitä ei ilmoiteta apteekkihenkilökunnalle tai yleislääkärille eikä potilaalle ennen tutkimuksen päättymistä.
• EVA-kohortti: Kuten BP-kohortissa, verenpaine mitataan lähtötilanteessa, ja lisäksi ePWV olkavarren oskillometriasta arvioidaan VA:n määrittämiseksi, mikä välitetään potilaalle, apteekkiin ja yleislääkärille.

Aluekohtaisen jakamisen jälkeen jokaiselle osallistuvalle yhteisön apteekille määritetään satunnaisesti kohorttityyppi, joka tarjoaa tasaisen maantieteellisen jakauman siten, että noin 50 % apteekeista ilmoittaa vain verenpaineen (BP-kohortti) ja 50 % apteekeista ilmoittaa verenpaineen ja verisuonten iän (EVA-kohortti). , käyttämällä klusterin satunnaistamisen strategiaa. Apteekkikohtaista lisäysnumeroa ei ole asetettu etukäteen. Potilassulkujen määrää seurataan maakohtaisesti. Kun määrätty osallistujamäärä maassa on saavutettu, apteekeille ilmoitetaan, että tutkimukseen osallistujien hankinta on lopetettava. Arvioitu rekrytointiaika on vähintään kuusi kuukautta.

Ensisijaiset ja toissijaiset tulokset Koska päätavoitteena on arvioida, missä määrin VA:n tuntemus parantaa HTN:n hallintaa, määritellään seuraavat ensisijaiset ja toissijaiset päätetapahtumat.

Menettelyt Kaikki tutkimusmenettelyt ovat viimeaikaisten ohjeiden mukaisia. Yhteisön apteekkien rekrytointi tapahtuu aiemman yhteistyön ja/tai julkisten laitosten, joko Itävallan proviisoreiden kamari / Ylä-Itävallan (APO) tai tieteellisten yhdistysten, kuten SEFAC, Espanjan perhe- ja yhteisöapteekkien yhdistys Espanjassa, kautta. Yhteisöapteekkien satunnainen allokointi BP- tai EVA-kohorttiin seuraa klusterisatunnaistusta, joka tapahtuu alueellisen homogeenisuuden kriteerien mukaisesti.

Koulutettu apteekkihenkilöstö mittaa verenpaineen yhteisön apteekeissa vakiomenettelyn mukaisesti vuoden 2023 European Society of Hypertension Guidelines for the Valtimoverenpaineen hallintaa koskevien ohjeiden mukaisesti13 käyttämällä automatisoitua hoidettavaa kolminkertaista mittausta, ja esitetty verenpaine on toisen ja kolmannen mittauksen keskiarvo. Lisäksi VA:n estimointi brakiaalisen oskilometrian avulla samalla Tel-O-Graph®-laitteella (IEM, Stolberg, Saksa) suoritetaan sekä BP- että EVA-kohortissa. BP-kohortissa tämä tehdään sokkoutetusti, eikä tuloksia kerrota potilaalle, apteekkihenkilökunnalle tai lääkärille. EVA-kohortissa tulokset näytetään apteekkihenkilökunnalle, niistä keskustellaan potilaiden kanssa ja niistä raportoidaan lääkärille.

Osallistujat, joiden verenpaine on ≥ 140 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine ≥ 90 mmHg, kutsutaan osallistumaan tutkimukseen. Jos henkilö suostuu ja selvitettyään tutkimuksen tavoitteet, tutkimusmenetelmät, osallistumisen edut ja haitat, tietoinen suostumus (IC) allekirjoitetaan ja henkilö osallistuu tutkimukseen. Tämän jälkeen molempien kohorttien (BP ja EVA) koulutettu apteekkihenkilöstö antaa kasvokkain tapahtuvissa tapaamisissa standardoitua HTN-koulutusta. EVA-kohortissa tarjotaan lisäkoulutusta VA-asioista.

1. Itävalta:

   Molempien kohorttien potilaat saavat suosituksen mennä perhelääkäriin lisätutkimuksia ja lopulta kohonneen verenpaineen hoitoa varten. Apteekit laativat perhelääkärille selvityksen, joka sisältää seuraavat tiedot:

   1. BP-kohortti: apteekissa mitatun verenpaineen tulos.
   2. EVA-kohortti: apteekissa ja VA:ssa mitatun verenpaineen tulos. Yleislääkäri suorittaa ABPM:n käyttämällä Mobil-O-Graph®-laitetta (IEM, Stollberg) vahvistaakseen kohonneen verenpaineen. Jos ABPM BP ei ole kohonnut (24 tunnin keskimääräinen SBP < 130 ja DBP < 80 mm Hg), potilas poistuu tutkimuksesta. Jos verenpaine on kohonnut, yleislääkäri tarjoaa standardoidun verenpainekoulutuksen molemmissa tutkimusryhmissä. Lisäksi tarjotaan koulutusta VA:n tärkeydestä ja lisääntyneen VA:n ennustevaikutuksista EVA-kohortissa. Koulutus tapahtuu henkilökohtaisissa tapaamisissa tai verkossa koulutetun henkilöstön toimesta visuaalisen materiaalin avulla, joka on mukautettu käynnissä olevista BP-koulutusprojekteista (herz.leben Styria PharmaFit Madridissa ja Team-Based Care (TBC-HTA) Sveitsissä). Vakiomuotoinen VA-koulutus EVA-kohortissa tapahtuu henkilökohtaisissa tapaamisissa pienissä ryhmissä koulutetun henkilökunnan toimesta yleislääkärin toimistossa käyttämällä visuaalista materiaalia, joka on mukautettu European COST (European Cooperation in Science and Technology) Action VascAgeNet ("Network for Research in Verisuonten ikääntyminen"). Upper Austrian Society for General and Family Medicine (OBGAM) ja opintoneuvoja toteuttavat koulutuksen erikoistuneelle henkilökunnalle yleislääkäreiden toimistoissa.
2. Espanja/Portugali:

Tutkimukseen osallistumisen ja ensimmäisen BP:tä (molemmat kohortit) tai VA:ta (vain EVA-kohorttia) koskevan koulutuksen jälkeen ABPM suoritetaan apteekeissa Mobil-O-Graph®-laitteella (IEM, Stollberg). Jos ABPM BP ei ole kohonnut (24 tunnin keskimääräinen SBP < 130 ja DBP < 80 mm Hg), potilas poistuu tutkimuksesta. Jos verenpaine on kohonnut, molempien tutkimusryhmien apteekeille osoitetuissa terveyskeskuksissa järjestetään standardoitua verenpainekoulutusta. Lisäksi tarjotaan koulutusta VA:n tärkeydestä ja lisääntyneen VA:n ennustevaikutuksista EVA-kohortissa. BP:n ja VA:n koulutus on standardoitua ja identtistä AT:n koulutuksen kanssa. Terveyskeskusten erikoishenkilöstön koulutuksen toteuttaa tiedeseura SEMERGEN (Espanjan perusterveydenhuollon lääkäreiden yhdistys) tai Primary Investigator. Apteekit laativat perhelääkärille selvityksen, joka sisältää seuraavat tiedot:

1. BP-kohortti: apteekissa mitatun verenpaineen tulos.
2. EVA-kohortti: apteekissa ja VA:ssa mitatun verenpaineen tulos, laboratoriomittauksen tulos ja SCORE/SCORE2 tulos.

Tärkeimpien CV-riskimarkkerien (kokonaiskolesteroli ES/PT:ssä ja kokonaiskolesteroli, LDL, HDL-kolesteroli, triglyseridit AT:ssa) määritys tehdään joko apteekissa (ES/PT) tai lääkärin vastaanotolla (AT). ) osana kliinistä rutiinia. Tämä mahdollistaa CV-riskin laskemisen SCORE/SCORE2-taulukoiden mukaan.

Sekä ES/PT:ssä että AT:ssa potilaita hoitaa ja hoitaa yleislääkäri ESH 2023 HTN -ohjeiden ja kliinisen kokemuksen mukaisesti. Yleislääkäri voi pyytää lisätutkimuksia, jotka hän pitää aiheellisina ja jotka eivät kuulu tutkimukseen, kuten: esim. lepo-EKG, kaikukuvaus jne.

Toinen ABPM suoritetaan 3–6 kuukauden kuluttua ensimmäisestä ABPM:stä ES/PT:ssä yhteisön apteekeissa, AT:ssa yleislääkäri. Samaan aikaan toisen ABPM:n kanssa ES/PT:ssä tehdään myös seuraavat mittaukset, jotka välitetään perhelääkäreille. BP-kohortti: apteekissa mitattu verenpaine, kolesterolitasot ja SCORE/SCORE2-laskenta; EVA-kohortti: apteekissa mitattu verenpaine, kolesterolitasot ja SCORE/SCORE2-laskenta. Samanaikaisesti toisen ABPM:n kanssa yleislääkäri mittaa toimiston verenpaineen AT:ssa. Tutkimus päättyy toiseen ABPM:ään. Potilaita hoitavat edelleen yleislääkärit kliinisen rutiinin mukaisesti. Se on helposti AT:n perhelääkäreiden saatavilla, ja se lähetetään heille ES/PT:n raportissa (katso edellä).

Tutkimuksen alussa farmaseutit ja yleislääkärit täyttävät validoidut kyselylomakkeet kaikkien potilaiden välisen vuorovaikutuksen arvioimiseksi, kun taas potilaille annetaan kyselylomakkeita hoitoon sitoutumisen arvioimiseksi. Tämä toistetaan tutkimuksen lopussa.