Účinek vysoké jednotlivé dávky dexamethasonu v prevenci pooperačních akutních poškození ledvin při kardiochirurgických operacích vyžadujících kardiopulmonální bypass

Pacienti podstupující jakýkoli typ elektivního kardiochirurgického výkonu vyžadujícího CPB budou náhodně rozděleni do jedné z následujících skupin pomocí počítačově generovaných kódů (pacienti v každé skupině):

• Skupina 1 (kontrolní skupina) bude dostávat normální fyziologický roztok jako placebo.

• Skupina 2 (skupina s dexametazonem) jednorázová intravenózní vysoká dávka dexametazonu 1 mg/kg s maximální dávkou 100 mg.

  • Předoperační nastavení:

Předoperační hodnocení bude provedeno u všech pacientů, kteří se chystali zapojit do této studie, než se dostanou na předindukční sál.

Hodnocení bude zahrnovat:

• Úplná historie.
• Kompletní vyšetření včetně posouzení dýchacích cest. Kontrola laboratorních výsledků (kompletní krevní obraz, protrombinový čas, parciální tromboplastinový čas, jaterní funkce a virové markery a zejména testy funkce ledvin) a rentgenové studie
• EKG a EChO

Po příchodu do preindukční místnosti bude u každého pacienta zařazeného do aktuální studie provedeno následující:

• Zavedení zabezpečeného intravenózního (IV) přístupu sterilní technikou.
• Antibiotikum bude podáváno I.V. po provedení testu citlivosti.
• léky proti stresu (např. lansoprazol 60 mg) bude podán i.v. pomalu zředěné ve 20 ml normálního fyziologického roztoku, které se opakuje každých 12 hodin (Avner et al., 1995).
• Sedace bude podávána ve formě 1-2 mg midazolamu.

• Připojení monitoru (pulzní oxymetrie, neinvazivní krevní tlak, 5svodové EKG), dokud pacient nevstoupí na operační sál se záznamem počátečních vitálních dat.

  • Intraoperační nastavení:

Po uložení pacienta na operační stůl:

• K pacientovi budou připojeny základní monitorovací elektrody (5svodové EKG, pulzní oxymetr, invazivní krevní tlak IBP) se záznamem bazálních vitálních dat.
• I.V. krystaloidní prstencový roztok bude spuštěn a udržován po celou dobu provozu.
• Arteriální 20G ​​vygonová kanyla bude vložena do radiální tepny nedominantní ruky a připojena k arteriální kopuli přes nevyhovující A-linii. Tedy získávání vzorků arteriálního krevního plynu (ABG) během operace a nepřetržité monitorování krevního tlaku od tepu po tepu (Pierre et al., 2018).
• Předindukční oxygenace 100% kyslíkem bude provedena po dobu 1 minuty.
• Indukce pomocí celkové anestezie na bázi opioidů bude provedena podáním 0,03 - 0,05 mg/kg Midazolamu (Midathetic® Amoun Pharm, 5 mg/1 ml ampule) (Lingamchetty et al., 2019), 1 mg/kg propofolu (Propofol 1% Fresenius®, 200 mg/20 ml ampule) (Folino et al., 2022), 3-5 mcg/kg fentanylu (Fentanyl hameln® Sunny Pharmaceutical Company, 100 mcg/2 ml ampule) (Bailey et al., 1985), 0,5-0,6 mg/kg atracuria (Atrabesylát® EGY Pharm, 50 mg/5 ml ampule) (Chalermkitpanit et al., 2020) a podporu ventilace pacienta po dobu 2–4 minut.

Tracheální intubaci provede zkušený anesteziolog. Před intubací se na špičku endotracheální kanyly (ETT) použije lubrikant

• Mechanická ventilace bude řízena úpravou aktuálního objemu na 8-10 ml/kg a frekvencí ventilace až 12-14 dechů/min pro udržení normokapnie: end-tidal tlak CO2 (ET CO2) na úrovni 35 ± 5 mm Hg a frekvence dýchání, kyslík: vzduch 50 %: 50 %
• Ultrazvukem řízené zavedení trojité linie 7 Fr. Centrální žilní katétr (CVC) v pravé/levé vnitřní jugulární žíle bude proveden po úplné sterilizaci chlorhexidinem s dobou kontaktu 1-2 minuty a sterilním zakrytím v místě zavedení.
• Na pacienta bude aplikována teplotní sonda
• Anestezie bude udržována pomocí isofluranu (1,0 - 1,5%), kyslíku (1-2 l/min) a vzduchu (1-2 l/min), pomocí okruhu s absorpcí CO2. Neuromuskulární blokáda bude udržována infuzí Atracuria rychlostí 0,3 mg/kg/hod. aby bylo zaručeno, že pacient byl po celou dobu operace plně paralyzován.

Pacienti budou randomizováni k léčbě dexamethasonem nebo placebem. Dexamethason (1 mg/kg tělesné hmotnosti, s maximem 100 mg) nebo placebo budou podávány jako jediná intravenózní injekce po navození anestezie, ale před zahájením CPB.

Studované léčivo bude dodáváno v zabalených ampulích, každé s přiděleným jedinečným číslem studie. Balení a ampule dexamethasonu a placeba budou identické a budou obsahovat stejný objem buď roztoku dexamethasonu (Dexamethason - MUP 8 MG / 2 ML (Dexamethason Sodium Phosphate) nebo normálního fyziologického roztoku. Výzkumný lékárník připraví a dodá šarže (60) ampulí. Při příchodu souhlasného pacienta na operační oddělení bude z šarže odebrána zabalená ampule.

Když se ampule otevře a podá se studované léčivo, pacient je považován za randomizovaného a tomuto pacientovi bude přiděleno odpovídající číslo studie. Pacienti, pečovatelé a výzkumní pracovníci nebudou vědět o přidělení studijní skupiny.

• Pooperační nastavení: Po operaci jsou pacienti přemístěni na jednotku intenzivní péče (JIP) a budou odstaveni od mechanické ventilace, pokud nedošlo k nadměrné průběžné ztrátě krve a pacienti byli kooperativní a hemodynamicky stabilní. Perioperační sérová glukóza je regulována podle protokolů místního posuvného měřítka.

Pooperační sérový kreatinin, GFR se bude získávat jednou denně a hodinový výdej moči bude sledován po dobu 7 dnů, akutní poškození ledvin je definováno podle kritérií RIFLE jako zvýšení pooperačního sérového kreatininu nejméně na 2 až 3 násobek předoperační výchozí hodnota nebo GFR pokles > 25 % nebo výdej moči < 0,5 ml/kg/h > 12 h a selhání definované jako hladina sérového kreatininu vyšší než 4 mg/dl spojené s akutním zvýšením sérového kreatininu alespoň o 0,5 mg/dl (Bellomo et al., 2004).

Další měření budou zahrnuta jako sekundární výstup jako: doba použitá k odstavení ventilátoru, délka pobytu na JIP a doba do propuštění z nemocnice, výskyt rozvíjející se pooperační infekce, hladina glukózy bude zjišťována každou hodinu po dobu prvních 24 hodin poté každé 4 hodiny až do propuštění z JIP, poté dvakrát denně až do dokončení 7 dnů studie, bude také sledován výskyt rozvíjející se diabetické ketoacidózy (DKA) nebo hyperglykemického hyperosmolárního kómatu.