L'effet d'une dose unique élevée de dexaméthasone dans la prévention des lésions rénales aiguës postopératoires lors de chirurgies cardiaques nécessitant un pontage cardio-pulmonaire

Les patients subissant tout type d'intervention chirurgicale cardiaque élective nécessitant une CEC seront répartis au hasard dans l'un des groupes suivants à l'aide de codes générés par ordinateur (patients dans chaque groupe) :

• Le groupe 1 (groupe témoin) recevra une solution saline normale comme placebo.

• Groupe 2 (groupe dexaméthasone) dose intraveineuse unique élevée de dexaméthasone 1 mg/kg avec une dose maximale de 100 mg.

  • Paramètres préopératoires :

Une évaluation préopératoire sera effectuée sur tous les patients qui allaient rejoindre cette étude avant d'atteindre la salle de pré-induction.

L'évaluation comprendra :

• Prise d’historique complet.
• Examen complet incluant l’évaluation des voies respiratoires. Vérification des résultats de laboratoire (bilan sanguin complet, temps de prothrombine, temps de céphaline partielle, fonctions hépatiques et marqueurs viraux et notamment tests de la fonction rénale) et des études radiographiques
• ECG et EChO

En arrivant à la salle de pré-induction, les opérations suivantes seront effectuées pour chaque patient inclus dans l'étude en cours :

• Insertion d'un accès intraveineux (I.V.) sécurisé selon une technique stérile.
• L'antibiotique sera administré par voie intraveineuse. une fois le test de sensibilité effectué.
• Médicaments anti-stress (par ex. lansoprazole 60 mg) sera administré par voie intraveineuse. dilué lentement dans 20 ml de solution saline normale à répéter toutes les 12 heures (Avner et al., 1995).
• La sédation sera administrée sous forme de 1 à 2 mg de Midazolam.

• Fixation d'un moniteur (oxymétrie de pouls, tension artérielle non invasive, ECG à 5 dérivations) jusqu'à ce que le patient entre dans la salle d'opération avec enregistrement des données vitales initiales.

  • Paramètres peropératoires :

Après avoir allongé le patient sur la table d'opération :

• Des fils de surveillance de base (ECG à 5 dérivations, oxymètre de pouls, tension artérielle invasive IBP) seront attachés au patient avec enregistrement des données vitales basales.
• I.V. la solution de sonnerie cristalloïde sera démarrée et maintenue tout au long de l’opération.
• Une canule artérielle 20G vygon sera insérée dans l'artère radiale de la main non dominante et connectée à un dôme artériel via une ligne A non conforme. Ainsi, l’obtention d’échantillons de gaz du sang artériel (ABG) pendant l’opération et une surveillance continue de la pression artérielle battement par battement (Pierre et al., 2018).
• Une oxygénation pré-induction avec 100 % d'oxygène sera effectuée pendant 1 minute.
• L'induction sous anesthésie générale à base d'opioïdes sera réalisée en administrant 0,03 à 0,05 mg/kg de Midazolam (Midathetic® Amoun Pharm, une ampoule de 5 mg/1 ml) (Lingamchetty et al., 2019), 1 mg/kg de Propofol. (Propofol 1% Fresenius®, une ampoule de 200 mg/20 ml) (Folino et al., 2022), 3-5 mcg/kg de Fentanyl (Fentanyl hameln® Sunny Pharmaceutical Company, une ampoule de 100 mcg/2 ml) (Bailey et al., 1985), 0,5-0,6 mg/kg d'Atracurium (Atrabesylate® EGY Pharm, une ampoule de 50 mg/5 ml) (Chalermkitpanit et al., 2020), et soutenant le ventilation du patient pendant 2 à 4 minutes.

L'intubation trachéale sera réalisée par un anesthésiste expérimenté. Un lubrifiant sera utilisé sur l'extrémité de la sonde endotrachéale (ETT) avant l'intubation

• La ventilation mécanique sera contrôlée en ajustant le volume actuel à 8-10 mL/Kg et la fréquence de ventilation jusqu'à 12-14 respirations/min pour maintenir la normocapnie : pression de fin d'expiration CO2 (ET CO2) au niveau de 35 ± 5 mm Hg et fréquence respiratoire, oxygène : air 50 % : 50 %
• Une insertion échoguidée de triple ligne 7 Fr. Un cathéter veineux central (CVC) dans la veine jugulaire interne droite/gauche sera réalisé après stérilisation complète à la chlorhexidine avec un temps de contact de 1 à 2 minutes et un drapage stérile sur le site d'insertion.
• Une sonde de température sera appliquée au patient
• L'anesthésie va être maintenue à l'aide d'isoflurane (1,0 - 1,5%), d'oxygène (1-2 lit/min) et d'air (1-2 lit/min), au moyen d'un circuit avec absorption de CO2. Le blocage neuromusculaire va être maintenu par une perfusion d'Atracurium à un débit de 0,3 mg/kg/h. pour garantir que le patient était complètement paralysé tout au long de l'opération.

Les patients seront randomisés pour recevoir soit un traitement à la dexaméthasone, soit un placebo. La dexaméthasone (1 mg/kg de poids corporel, avec un maximum de 100 mg) ou un placebo sera administré en une seule injection intraveineuse après l'induction de l'anesthésie, mais avant le début de la CPB.

Le médicament à l'étude sera fourni dans des ampoules emballées, chacune étant attribuée à un numéro d'étude unique. Les emballages et ampoules de dexaméthasone et de placebo seront identiques et contiendront un volume égal soit d'une solution de dexaméthasone (Dexaméthasone - MUP 8 MG / 2 ML (Phosphate de sodium de dexaméthasone) soit d'une solution saline normale, respectivement. Le pharmacien chercheur préparera et livrera des lots de (60) ampoules. Lorsqu'un patient consentant arrive au bloc opératoire, une ampoule conditionnée sera prélevée du lot.

Lorsque l'ampoule est ouverte et que le médicament à l'étude est administré, le patient est considéré comme randomisé et le numéro d'étude correspondant sera attribué à ce patient. Les patients, les soignants et les chercheurs ne seront pas au courant de l'affectation des groupes d'étude.

• Paramètres postopératoires : après la chirurgie, les patients sont transférés à l'unité de soins intensifs (USI) et seront sevrés de la ventilation mécanique lorsqu'il n'y a pas eu de perte de sang excessive et que les patients étaient coopératifs et hémodynamiquement stables. La glycémie périopératoire est régulée selon les protocoles locaux à échelle mobile.

La créatinine sérique postopératoire, le DFG sera obtenu une fois par jour et le débit urinaire horaire sera suivi pendant 7 jours, une lésion rénale aiguë est définie selon les critères RIFLE comme une augmentation de la créatinine sérique postopératoire d'au moins 2 à 3 fois celle préopératoire. la valeur de base ou le DFG a diminué > 25 %, ou le débit urinaire < 0,5 mL/kg/h > 12 h, et un échec défini comme un taux de créatinine sérique supérieur à 4 mg/dL associé à un syndrome aigu. augmentation de la créatinine sérique d'au moins 0,5 mg/dL (Bellomo et al., 2004).

D'autres mesures seront incluses comme résultat secondaire comme : le temps utilisé pour sevrer du ventilateur, la durée du séjour en soins intensifs et la durée jusqu'à la sortie de l'hôpital, l'incidence du développement d'une infection postopératoire, le niveau de glucose sera obtenu toutes les heures pendant les premières 24 heures. puis toutes les 4 heures jusqu'à la sortie de l'USI, puis deux fois par jour jusqu'à la fin des 7 jours de l'étude, l'incidence du développement d'une acidocétose diabétique (ACD) ou d'un coma hyperosmolaire hyperglycémique sera également suivi.