Die Wirkung einer hohen Einzeldosis Dexamethason bei der Prävention postoperativer akuter Nierenverletzungen bei Herzoperationen, die einen kardiopulmonalen Bypass erfordern

Patienten, die sich einem elektiven herzchirurgischen Eingriff unterziehen, der CPB erfordert, werden mithilfe computergenerierter Codes nach dem Zufallsprinzip einer der folgenden Gruppen zugeordnet (Patienten in jeder Gruppe):

• Gruppe 1 (Kontrollgruppe) erhält normale Kochsalzlösung als Placebo.

• Gruppe 2 (Dexamethason-Gruppe) einzelne intravenöse hohe Dosis Dexamethason 1 mg/kg mit einer Höchstdosis von 100 mg.

  • Präoperative Einstellungen:

Bei allen Patienten, die an dieser Studie teilnehmen wollten, wird eine präoperative Beurteilung durchgeführt, bevor sie den Raum vor der Einleitung erreichen.

Die Beurteilung umfasst:

• Vollständige Anamnese.
• Vollständige Untersuchung einschließlich der Beurteilung der Atemwege. Überprüfung der Laborergebnisse (vollständiges Blutbild, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit, Leberfunktionen und Virusmarker sowie insbesondere Nierenfunktionstests) und radiologische Untersuchungen
• EKG und EChO

Bei Erreichen des Voreinleitungsraums wird für jeden in die aktuelle Studie einbezogenen Patienten Folgendes durchgeführt:

• Einführen eines gesicherten intravenösen (I.V.) Zugangs in steriler Technik.
• Das Antibiotikum wird i.v. verabreicht. nachdem der Empfindlichkeitstest durchgeführt wurde.
• Medikamente gegen Stress (z.B. Lansoprazol 60 mg) wird i.v. verabreicht. langsam in 20 ml normaler Kochsalzlösung verdünnt und alle 12 Stunden wiederholt (Avner et al., 1995).
• Die Sedierung erfolgt in Form von 1-2 mg Midazolam.

• Anbringen eines Monitors (Pulsoximetrie, nicht-invasiver Blutdruck, 5-Kanal-EKG) bis zum Eintritt des Patienten in den OP mit Aufzeichnung der ersten Vitaldaten.

  • Intraoperative Einstellungen:

Nach dem Ablegen des Patienten auf dem OP-Tisch:

• An den Patienten werden grundlegende Überwachungsleitungen (5-Kanal-EKG, Pulsoximeter, invasiver Blutdruck IBP) angeschlossen, die die basalen Vitaldaten aufzeichnen.
• I.V. Die Behandlung mit einer kristalloiden Ringerlösung wird während des gesamten Vorgangs gestartet und aufrechterhalten.
• Eine arterielle 20G-Vygon-Kanüle wird in die Arteria radialis der nicht dominanten Hand eingeführt und über eine nicht nachgiebige A-Linie mit einer arteriellen Kuppel verbunden. So werden während der Operation arterielle Blutgasproben (ABG) entnommen und der Blutdruck kontinuierlich von Schlag zu Schlag überwacht (Pierre et al., 2018).
• Die Sauerstoffversorgung vor der Induktion mit 100 % Sauerstoff erfolgt 1 Minute lang.
• Die Einleitung mit einer opioidbasierten Vollnarkose erfolgt durch die Gabe von 0,03 – 0,05 mg/kg Midazolam (Midathetic® Amoun Pharm, eine 5 mg/1 ml Ampulle) (Lingamchetty et al., 2019) und 1 mg/kg Propofol (Propofol 1 % Fresenius®, eine 200 mg/20 ml Ampulle) (Folino et al., 2022), 3–5 µg/kg Fentanyl (Fentanyl hameln® Sunny Pharmaceutical Company, eine 100 µg/2 ml Ampulle) (Bailey et al., 1985), 0,5–0,6 mg/kg Atracurium (Atrabesylate® EGY Pharm, eine 50 mg/5 ml Ampulle) (Chalermkitpanit et al., 2020) und unterstützt die Beatmung des Patienten für 2-4 Minuten.

Die Intubation der Luftröhre wird von einem erfahrenen Anästhesisten durchgeführt. Vor der Intubation wird ein Gleitmittel auf die Spitze des Endotrachealtubus (ETT) aufgetragen

• Die mechanische Beatmung wird durch Anpassen des aktuellen Volumens auf 8–10 ml/kg und einer Beatmungsfrequenz von bis zu 12–14 Atemzügen/Minute gesteuert, um die Normokapnie aufrechtzuerhalten: endtidaler CO2-Druck (ET CO2) auf dem Niveau von 35 ± 5 mm Hg und Atemfrequenz, Sauerstoff: Luft 50 %: 50 %
• Eine ultraschallgesteuerte Einlage einer Dreifachlinie 7 Charr. Der Zentralvenenkatheter (ZVK) in der rechten/linken inneren Halsvene wird nach vollständiger Sterilisation mit Chlorhexidin mit einer Kontaktzeit von 1–2 Minuten und sterilem Abdecken der Einführstelle durchgeführt.
• Dem Patienten wird eine Temperatursonde angelegt
• Die Anästhesie wird mithilfe von Isofluran (1,0–1,5 %), Sauerstoff (1–2 Liter/Minute) und Luft (1–2 Liter/Minute) über einen Kreislauf mit CO2-Absorption aufrechterhalten. Die neuromuskuläre Blockade wird durch eine Atracurium-Infusion mit einer Rate von 0,3 mg/kg/h aufrechterhalten. um sicherzustellen, dass der Patient während der gesamten Operation vollständig gelähmt war.

Die Patienten werden randomisiert und erhalten entweder eine Dexamethason- oder eine Placebo-Behandlung. Dexamethason (1 mg/kg Körpergewicht, maximal 100 mg) oder Placebo werden als einzelne intravenöse Injektion nach Einleitung der Anästhesie, aber vor Beginn der CPB verabreicht.

Das Studienmedikament wird in verpackten Ampullen geliefert, denen jeweils eine eindeutige Studiennummer zugeordnet ist. Packungen und Ampullen mit Dexamethason und Placebo sind identisch und enthalten jeweils das gleiche Volumen einer Dexamethason-Lösung (Dexamethason – MUP 8 mg/2 ml (Dexamethason-Natriumphosphat)) oder normaler Kochsalzlösung. Der Forschungsapotheker wird Chargen von (60) Ampullen vorbereiten und liefern. Wenn ein einwilligender Patient in der Operationsabteilung eintrifft, wird eine verpackte Ampulle aus der Charge entnommen.

Wenn die Ampulle geöffnet und das Studienmedikament verabreicht wird, gilt der Patient als randomisiert und ihm wird die entsprechende Studiennummer zugewiesen. Patienten, Betreuer und Forscher sind sich der Studiengruppenzuordnung nicht bewusst.

• Postoperative Einstellungen: Nach der Operation werden die Patienten auf die Intensivstation (ICU) verlegt und von der mechanischen Beatmung entwöhnt, wenn kein übermäßiger anhaltender Blutverlust vorliegt und die Patienten kooperativ und hämodynamisch stabil sind. Der perioperative Serumglukosespiegel wird nach lokalen Gleitskalenprotokollen reguliert.

Postoperatives Serumkreatinin, GFR wird einmal täglich ermittelt und die stündliche Urinausscheidung wird 7 Tage lang verfolgt. Eine akute Nierenschädigung wird gemäß den RIFLE-Kriterien als ein Anstieg des postoperativen Serumkreatinins um mindestens das 2- bis 3-fache des präoperativen Wertes definiert Der Ausgangswert oder die GFR verringerten sich um >25 % oder die Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h >12 Stunden und ein Versagen, definiert als ein Serumkreatininspiegel von mehr als 4 mg/dl, war damit verbunden mit einem akuten Anstieg des Serumkreatinins von mindestens 0,5 mg/dl (Bellomo et al., 2004).

Weitere Messungen werden als sekundärer Endpunkt berücksichtigt, z. B. die Zeit, die zum Entwöhnen vom Beatmungsgerät benötigt wird, die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und die Dauer bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, die Häufigkeit der Entwicklung einer postoperativen Infektion und der Glukosespiegel wird in den ersten 24 Stunden stündlich ermittelt dann alle 4 Stunden bis zur Entlassung aus der Intensivstation, dann zweimal täglich bis zum Abschluss der 7 Tage der Studie, die Inzidenz der Entwicklung einer diabetischen Ketoazidose (DKA) oder eines hyperglykämischen hyperosmolaren Komas wird ebenfalls nachverfolgt.