Multimodální nervový blok a pulzní radiofrekvence pro akutní herpes zoster bolest

Návrh studie ： Tato studie je prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná, srovnávací studie se oslepením účastníků i kliniků. Studie je navržena tak, aby posoudila jak nadřazenost, tak i neinferitu několika intervencí pro analgezii v poststerpetické neuralgii (PHN). Budou porovnány následující intervence: interkontální a podsunkový rovina (RISS) blok, paravertebrální (PVB) blok, intercostální nervový blok, pulzní radiofrekvence (PRF). Nábor účastníků se bude konat v nemocnici Baogang ve vnitřním Mongolsku. Tato studie byla schválena lékařskou etickou komisí nemocnice Baogang Hospital ve vnitřním Mongolsku. Výzkum bude prováděn v souladu se zásadami uvedenými v Helsinské deklaraci a konsolidovanými standardy pokynů pro vykazování (Consort). Všichni účastníci budou před zápisem poskytovat dobrovolný informovaný souhlas.

Pacienti ： Celkem 120 pacientů ve věku 44 až 82 let, s americkou společností anesteziologů (ASA) Klasifikace fyzického stavu I-III, kteří jsou naplánováni na léčbu bolesti spojené s herpesem zoster (šindele) s buď kosočtverec. a blok podsunečné roviny (RISS), paravertebrální (PVB) blok, intercostální nervový blok nebo pulzní radiofrekvenci (PRF), budou do studie zapsány mezi únorem 2025 a květen 2025. Pacienti budou náhodně přiřazeni k jedné ze čtyř skupin, s 30 pacienty v každé skupině.

Randomizace a oslepující ： Tato studie použila randomizaci bloku ke generování sekvence náhodného alokace. Byla nastavena velikost bloku 6 a náhodná sekvence byla generována pomocí vyhrazeného softwaru (balíček blockrand ve verzi R. 4.3.2). Přidělení náhodné sekvence bylo provedeno nezávislou třetí stranou a přidělení bylo provedeno pomocí postupně očíslovaných, zapečetěných neprůhledných obálek. Výzkumný tým zůstal během procesu randomizace oslepen a nebyl zapojen do generace nebo přidělování náhodné sekvence.

Intervence ： U pacientů s postherpetickou neuralgií (PHN) nereagující na farmakoterapii bude zvážení věnováno kosočlivé interkontální a podvažené rovině (RISS), paravertebrální (PVB) blok, blok interkostalu nebo pulzované radiofrekvence (PRF). Všichni pacienti budou dostávat famciclovir a Gabapentin. Všichni účastníci obdrží standardní antivirovou terapii s famciclovir 500 mg orálně třikrát denně po dobu 7 dnů. Gabapentin bude zahájen při typické počáteční dávce 300 mg denně, podávaný ve třech rozdělených dávkách. Dávkování může být podle potřeby postupně zvýšeno a tolerováno až do maximální dávky 1800 mg denně. Všechny postupy budou prováděny v ambulantní chirurgické sadě. Všichni zúčastnění lékaři budou absolvovat standardizované školení. Po vstupu do procesní místnosti budou pacienti mít zavedené elektrokardiogram (EKG), krevní tlak a nasycení nasycení kyslíkem. Pacienti budou umístěni v náchylné poloze s unesenými pažemi a vnitřně otočenými. Ultrazvukové vedení bude použity u ultrazvukového systému Sonosite Edge II (Fujifilm Sonosite, Bothell, WA, USA) vybaveným lineárním převodníkem 13-6 MHz (HFL50X; Fujifilm Sonosite, Bothell, WA, USA). Pro každý nervový blok bude zpočátku podávána testovací dávka 5 ml a budou pozorovány klinické příznaky úlevy od bolesti v postiženém hrudníku dermatomu. Po potvrzení vhodného místa injekce bude podáván zbývající lék. Pacienti budou dostávat ultrazvukové nervové bloky každých 48 hodin pro celkem 3 ošetření.

Blok Rhomboid Intercostal and Subserratus (RISS):

Blok Riss je kompozitní technika bloku nervového bloku, která zahrnuje dvě injekční místa: mezi-rhomboidní rovina a rovinu subserratus. Výběr blokové roviny byl stanoven specifickým umístěním bolesti pacienta.

Blok interkostalního roviny Rhomboid (RIPB):

U bloku interkostalního roviny kosočtverce (RIPB) byl pro kosočtverec vysokofrekvenční lineární ultrazvukový převodník původně umístěn v sagitální orientaci, mediální na scapulární okraj. Poté byl mírně otočen, aby se získal šikmý sagitální pohled (šikmý Paramedian sagitální pohled), umístěný 1-2 cm laterálně k lopatkovému okraji. Po získání příslušného ultrazvukového obrazu byly identifikovány následující anatomické struktury od povrchního pobytu od hlubokého: lichoběžního svalu, kosočtverečný svaly (konkrétně hlavní kosočtverce), intercostální svaly (umístěné mezi žebra), pleura a plíce. Cílovou injekční rovinou byla fasciální rovina umístěná mezi kosočtovým svalem a mezikostálním svalem. Po potvrzení správného umístění špičky jehly se roztok 10 ml 0,5% ropivakainu (nebo 133 mg liposomálního bupivakainu) kombinoval s 10 mg triamcinolonového acetonidu pomalu injikován v rozdělených dávkách. Injekce byla provedena při vizualizaci ultrazvuku v reálném čase a šíření lokálního anestetiku bylo pečlivě pozorováno, aby se zajistilo odpovídající rozdělení v cílové fasciální rovině.

Blok rovinného roviny (SSPB):

U bloku rovinného roviny (SSPB) byl ultrazvukový převodník pohybován podřízeně k kaudálnímu aspektu dolního úhlu lopatky a poté laterálně, k bodu za zadní axilární linií. Na ultrazvukovém obrazu byly následující struktury vizualizovány postupně, od povrchního po hluboké: svaly latissimus dorsi, přední svaly serratus, interkostální svaly (umístěné mezi žebra), pleuru a plíce. Cílovou injekční rovinou byla fasciální rovina mezi předním svalem serratus a vnějším interkostalním svalem. Po potvrzení správného umístění špičky jehly se roztok 15 ml 0,5% ropivakainu (nebo 133 mg liposomálního bupivakainu) kombinoval s 10 mg triamcinolonového acetonidu pomalu v rozdělených dávkách. Injekce byla provedena při vizualizaci ultrazvuku v reálném čase a šíření lokálního anestetiku bylo pečlivě pozorováno, aby se zajistilo odpovídající rozdělení v cílové fasciální rovině a zakrylo povrch interkostaálních svalů.

Blok Paravertebral (PVB):

Pro blok Paravertebral (PVB) byl vysokofrekvenční lineární ultrazvukový převodník umístěn příčně, rovnoběžně se spinus procesy, přibližně 2-3 cm laterálně ke spinovanému procesu cílového hrudního obratlového segmentu. Poloha a úhel převodníku byly upraveny tak, aby jasně vizualizovaly příčný proces (TP) a axiální pohled na laminu cílového obratle. V ultrazvukovém obrazu se příčný proces objevil jako hyperechoická struktura, obvykle s charakteristickým akustickým stínem za ním. Následně byl převodník mírně sklouzl kaudálně, což způsobilo, že příčný proces a jeho akustický stín postupně zmizel z pohledu. V tomto okamžiku ultrazvukový obraz odhalil komponenty paravertebrálního prostoru (PVS), včetně parietální pleury, nadřazeného kostotransverzního vazu a interkostalní fascie, která vykazovala heterogenní smíšenou echogenitu. Pomocí techniky v rovině byla z laterálního na mediální ultrazvuk v reálném čase směrem k cílovému paravertebrálnímu prostoru pokročilá jehla. Jehla byla pečlivě pokročilá, procházela mezikostální fascií, zatímco se vyhýbala parietální pleuře a umístila špičku jehly lepší než costotransverzní vaz. Po potvrzení správného umístění špičky jehly se roztok 10 ml 0,5% ropivakainu (nebo 133 mg liposomálního bupivakainu) kombinoval s 10 mg triamcinolonového acetonidu pomalu injikován v rozdělených dávkách. Injekce byla provedena při vizualizaci ultrazvuku v reálném čase a šíření lokálního anestetiku bylo pečlivě pozorováno, aby se zajistilo odpovídající rozdělení v PVS pro účinný blok. Pokud bylo zapojeno více nervů, byla místa injekce rozložena jeden hrudní obratlový segment od sebe.

Blok intercostáálního nervu:

Pacient je umístěn buď v laterálním dekubitu, nebo sedící poloze, s postiženou stranou směřující nahoru, což zajišťuje dostatečnou expozici cílené mezikostální oblasti. Vysokofrekvenční lineární ultrazvukový převodník je umístěn příčně přes zadní boční aspekt cílového žebra pomocí obratlového sloupce jako referenčního bodu. Převodník je pak naskenován laterálně, aby identifikoval cílové žebro, jasně vizualizoval žebra, interkostální svaly a pleuru. Intercostální nerv se jeví jako malá hyperechoická struktura umístěná mezi vnitřní a nejvnitřnější intercostální svaly. Jehla je pokročilá, dokud nekontaktuje nižší hranici žebra. Jehla je pak mírně stažena a umístěna mezi vnitřní a nejvnitřnější intercostální svaly, aby se zabránilo pleurální punkci. Po negativní aspiraci je 10 ml 0,5% ropivakainu (nebo 133 mg lipozomálního bupivakainu) kombinováno s 10 mg triamcinolonového acetonidu pomalu.

Ultrazvuk řízený pulzní radiofrekvencí (PRF):

Pro tento postup bude použit vysokofrekvenční lineární ultrazvukový převodník. Převodník bude umístěn příčně přes cílovou oblast žebra, aby se získala jasná vizualizace žebra, interkostálních svalů a pleury. Vstupní bod pro vložení jehly bude vybrán 1-2 cm nižší než spodní hranici cílového žebra. Pomocí jehly 22G radiofrekvenční (RF) se pro pokrok jehly použije přístup v rovině. Jehla bude pomalu postupována, dokud nedosáhne nižší hranice žebra. Jehla bude poté stažena 1-2 mm, aby se zajistilo, že špička jehly je umístěna sousedící s intercostaálním nervem. RF jehla poté bude připojena k generátoru RF pro smyslové testování. Stimulační parametry budou nastaveny na 50 Hz a 0,5-1V. Cílové umístění bude považováno za přesnou, pokud stimulace vyvolá bolest u účastníka. Pulzní radiofrekvenční ošetření se poté podává pomocí následujících parametrů: napětí 45 V, frekvence 2 Hz, šířka pulsu 20 ms a doba léčby 360 sekund.

Výsledky a opatření ： Následná hodnocení budou prováděna na klinice bolesti dvěma speciálně vyškolenými sestrami, které jsou oslepeny při přidělování léčby účastníků. Hodnocení bude prováděna v následujících časových bodech: před terapií (základní linie), v den léčby (1. den), 7. den po léčbě, den 30 po léčbě a 90 den po léčbě. Tato hodnocení budou prováděna buď osobně nebo telefonicky.