Bloc nerveux multimodal et radiofréquence d'impulsions pour la douleur aiguë à l'herpès zoster

Conception de l'étude: cette étude est un essai comparatif prospectif, randomisé et contrôlé avec l'aveuglement des participants et des cliniciens. L'essai est conçu pour évaluer à la fois la supériorité et la non-infériorité de plusieurs interventions pour l'analgésie dans la névralgie post-partépétique (PHN). Les interventions suivantes seront comparées: le bloc du plan intercostal et du plan de subserrratus rhomboïde (Bloc paravertébral (PVB), bloc nerveux intercostal, radiofréquence pulsée (PRF). Le recrutement des participants aura lieu à l'hôpital Baogang de la Mongolie intérieure. Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique médicale de l'hôpital Baogang, en Mongolie intérieure. La recherche sera menée conformément aux principes décrits dans la Déclaration d'Helsinki et les directives consolidées des normes de rapport (Consort). Tous les participants fourniront un consentement volontaire et éclairé avant l'inscription.

Patients: un total de 120 patients, âgés de 44 à 82 ans, avec une classification de l'état physique américain de la société d'anesthésiologistes (ASA) de l'II-III, qui doit recevoir un traitement pour la douleur associée à l'herpès zoster (zona) avec l'un ou l'autre des rhomboïdes intercostaux et le bloc du plan de subserratus (RISS), le bloc paravertébral (PVB), le bloc nerveux intercostal ou la radiofréquence pulsée (PRF), seront inscrits à l'étude entre février 2025 et mai 2025. Les patients seront affectés au hasard à l'un des quatre groupes, avec 30 patients dans chaque groupe.

Randomisation et aveuglement: cette étude a utilisé la randomisation en bloc pour générer la séquence d'allocation aléatoire. Une taille de bloc de 6 a été définie et la séquence aléatoire a été générée à l'aide d'un logiciel dédié (le package Blockrand en R version 4.3.2). L'allocation de la séquence aléatoire a été réalisée par un tiers indépendant, et la dissimulation d'allocation a été mise en œuvre à l'aide d'enveloppes séquentiellement numérotées, scellées et opaques. L'équipe de recherche est restée aveuglée tout au long du processus de randomisation et n'a pas été impliquée dans la génération ou l'attribution de la séquence aléatoire.

Intervention: pour les patients atteints de névralgie post-partépétique (PHN) qui ne répond pas à la pharmacothérapie, une considération sera accordée au bloc du plan intercostal et du subserrratus), d'un bloc de nerf intercostal (RISS), d'un bloc de nerf interostal ou d'une radiofréquence pulsée (PRF). Tous les patients recevront un famciclovir et une gabapentine. Tous les participants recevront une thérapie antivirale standard avec famciclovir 500 mg par voie orale trois fois par jour pendant 7 jours. La gabapentine sera initiée à une dose de départ typique de 300 mg par jour, administrée en trois doses divisées. La posologie peut être progressivement augmentée, selon les besoins et tolérée, jusqu'à une dose maximale de 1800 mg par jour. Toutes les procédures seront effectuées dans une suite chirurgicale ambulatoire. Tous les médecins participants auront suivi une formation standardisée. En entrant dans la salle de procédure, les patients auront l'électrocardiogramme (ECG), la pression artérielle et la surveillance de la saturation en oxygène établie. Les patients seront positionnés en position couchée avec leurs bras enlevés et tournés en interne. Les conseils à ultrasons seront utilisés avec un système d'échographie de sonosite Edge II (Fujifilm Sonosite, Bothell, WA, USA) équipé d'un transducteur linéaire de 13-6 MHz (HFL50X; Fujifilm Sonosite, Bothell, WA, USA). Pour chaque bloc nerveux, une dose d'essai de 5 ml sera administrée initialement et des signes cliniques de soulagement de la douleur dans le dermatome thoracique affecté seront observés. Après confirmation du site d'injection approprié, le médicament restant sera administré. Les patients recevront des blocs nerveux guidés par échographie toutes les 48 heures pour un total de 3 traitements.

Bloc du plan intercostal et de subserrratus rhomboïdes:

Le bloc RISS est une technique de bloc nerveux composite qui implique deux sites d'injection: le plan inter-rhomboïde et le plan sous-serratus. La sélection du plan de bloc a été déterminée par l'emplacement spécifique de la douleur du patient.

Bloc du plan intercostal rhomboïde (RIPB):

Pour le bloc plan intercostal rhomboïde (RIPB), un transducteur à ultrasons linéaires à haute fréquence a été initialement positionné dans une orientation sagittale, médial vers la bordure scapulaire. Il a ensuite été légèrement tourné pour obtenir une vue sagittale oblique (vue sagittale paramédienne oblique), située à 1 à 2 cm latérale à la bordure scapulaire. Lors de l'obtention de l'image échographique appropriée, les structures anatomiques suivantes ont été identifiées séquentiellement, de superficiel au profond: le muscle trapèze, les muscles rhomboïdes (en particulier, le rhomboïde majeur), les muscles intercostaux (situés entre les côtes), la pleura et le poumon. Le plan d'injection cible était le plan fascial situé entre le muscle rhomboïde et le muscle intercostal. Après la confirmation du placement correct de la pointe de l'aiguille, une solution de 10 ml de ropivacaïne à 0,5% (ou 133 mg de bupivacaïne liposomale) combinée avec 10 mg d'acétonide de triamcinolone a été lentement injectée à des doses divisées. L'injection a été réalisée sous une visualisation échographique en temps réel, et la propagation de l'anesthésie locale a été soigneusement observée pour assurer une distribution adéquate dans le plan fascial cible.

Bloc plan de subserrratus (SSPB):

Pour le bloc plan du subserrratus (SSPB), le transducteur à ultrasons a été déplacé vers le bas, vers l'aspect caudal de l'angle inférieur de l'omoplate, puis latéralement, vers un point postérieur à la ligne axillaire postérieure. Dans l'image à ultrasons, les structures suivantes ont été visualisées séquentiellement, de superficiel à profonde: le muscle latissimus dorsi, le muscle antérieur serratus, les muscles intercostaux (situés entre les côtes), la plèvre et le poumon. Le plan d'injection cible était le plan fascial entre le muscle antérieur serratus et le muscle intercostal externe. Après la confirmation du placement correct de la pointe de l'aiguille, une solution de 15 ml de ropivacaïne à 0,5% (ou 133 mg de bupivacaïne liposomale) combinée à 10 mg d'acétonide de triamcinolone a été lentement injectée à des doses divisées. L'injection a été réalisée sous une visualisation échographique en temps réel, et la propagation de l'anesthésie locale a été soigneusement observée pour assurer une distribution adéquate dans le plan fascial cible et couvrir la surface des muscles intercostaux.

Bloc paravertebral (PVB):

Pour le bloc paravertébral (PVB), un transducteur à ultrasons linéaires haute fréquence a été placé transversalement, parallèle aux processus épineux, environ 2-3 cm latéraux au processus épineux du segment vertébral thoracique cible. La position et l'angle du transducteur ont été ajustés pour visualiser clairement le processus transversal (TP) et la vue axiale de la lame de la vertèbre cible. Dans l'image échographique, le processus transversal est apparu comme une structure hyperéchoïque, généralement avec une ombre acoustique caractéristique postérieure. Par la suite, le transducteur a été légèrement glissé caudalement, faisant disparaître progressivement le processus transversal et son ombre acoustique. À ce stade, l'image échographique a révélé des composants de l'espace paravertébral (PVS), y compris la plèvre pariétale, le ligament costotransverse supérieur et le fascia intercostal, qui présentait une échogénicité mixte hétérogène. En utilisant une technique dans le plan, une aiguille de ponction a été avancée de latérale à la médiale sous des conseils d'échographie en temps réel vers l'espace paravertébral cible. L'aiguille a été soigneusement avancée, passant par le fascia intercostal, tout en évitant la plèvre pariétale et en positionnant la pointe de l'aiguille supérieure au ligament costotransverse. Après la confirmation du placement correct de la pointe de l'aiguille, une solution de 10 ml de ropivacaïne à 0,5% (ou 133 mg de bupivacaïne liposomale) combinée avec 10 mg d'acétonide de triamcinolone a été lentement injectée à des doses divisées. L'injection a été effectuée sous une visualisation échographique en temps réel, et la propagation de l'anesthésie locale a été soigneusement observée pour assurer une distribution adéquate au sein du PVS pour un bloc efficace. Si plusieurs nerfs étaient impliqués, les sites d'injection étaient espacés d'un segment vertébral thoracique.

Bloc nerveux intercostal:

Le patient est positionné dans le décubitus latéral ou la position assise, avec le côté affecté face vers le haut, assurant une exposition adéquate de la région intercostale ciblée. Un transducteur à ultrasons linéaires haute fréquence est placé transversalement sur l'aspect latéral postérieur de la côte ciblée, en utilisant la colonne vertébrale comme point de référence. Le transducteur est ensuite numérisé latéralement pour identifier la côte cible, visualisant clairement la côte, les muscles intercostaux et la plèvre. Le nerf intercostal apparaît comme une petite structure hyperéchoïque située entre les muscles intercostaux internes et les plus internes. L'aiguille est avancée jusqu'à ce qu'elle contacte le bord inférieur de la côte. L'aiguille est ensuite légèrement retirée et positionnée entre les muscles intercostaux internes et les plus profonds pour éviter la ponction pleurale. Après aspiration négative, 10 ml de ropivacaïne à 0,5% (ou 133 mg de bupivacaïne liposomale) combinés avec 10 mg d'acétonide de triamcinolone sont injectés lentement.

Radiofréquence pulsée guidée par ultrasons (PRF):

Un transducteur à ultrasons linéaires haute fréquence sera utilisé pour cette procédure. Le transducteur sera placé transversalement sur la zone des côtes cibles pour obtenir une visualisation claire de la nervure, des muscles intercostaux et de la plèvre. Le point d'entrée pour l'insertion de l'aiguille sera sélectionné 1-2 cm inférieur au bord inférieur de la côte cible. À l'aide d'une aiguille de radiofréquence 22G (RF), une approche dans le plan sera utilisée pour l'avancement de l'aiguille. L'aiguille sera avancée lentement jusqu'à ce qu'elle atteigne le bord inférieur de la côte. L'aiguille sera ensuite retirée de 1 à 2 mm pour s'assurer que la pointe de l'aiguille est positionnée à côté du nerf intercostal. L'aiguille RF sera ensuite connectée au générateur RF pour les tests sensoriels. Les paramètres de stimulation seront réglés à 50 Hz et 0,5-1V. L'emplacement cible sera considéré comme précis si la stimulation induit une douleur chez le participant. Le traitement radiofréquence pulsé sera ensuite administré en utilisant les paramètres suivants: tension de 45 V, fréquence de 2 Hz, largeur d'impulsion de 20 ms et temps de traitement de 360 ​​secondes.

Résultats et mesures: Des évaluations de suivi seront effectuées à la clinique de la douleur par deux infirmières spécialement formées qui sont aveugles à l'allocation du traitement des participants. Les évaluations seront effectuées aux points de temps suivants: avant le traitement (ligne de base), le jour du traitement (jour 1), le jour 7 après le traitement, le jour 30 après le traitement et le jour 90 après le traitement. Ces évaluations seront effectuées en personne ou par téléphone.