Bloque nervioso multimodal y radiofrecuencia de pulso para dolor de herpes agudo Zoster

Diseño del estudio: Este estudio es un ensayo comparativo prospectivo, aleatorizado, controlado y con cegamiento de participantes y médicos. El ensayo está diseñado para evaluar tanto la superioridad como la no inferioridad de varias intervenciones para la analgesia en la neuralgia posherpética (PHN). Se compararán las siguientes intervenciones: bloqueo de romboides intercostales y plano Subserratus (RISS), bloque para paravro (PVB), bloqueo del nervio intercostal, radiofrecuencia pulsada (PRF). El reclutamiento de participantes tendrá lugar en el Hospital Baogang en el Interior Mongolia. Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Baogang, Inner Mongolia. La investigación se llevará a cabo de acuerdo con los principios descritos en la Declaración de Helsinki y las pautas consolidadas de los Estándares de Informes de Informes (consorte). Todos los participantes proporcionarán consentimiento voluntario e informado antes de la inscripción.

Pacientes: Un total de 120 pacientes, de entre 44 años a 82 años, con una clasificación de estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de I-III, que están programados para recibir tratamiento para el dolor asociado con el herpes zoster (tejas) con intercostal romboide y bloqueo del plano Subserratus (RISS), bloque paravertebral (PVB), el bloqueo del nervio intercostal o la radiofrecuencia pulsada (PRF), se inscribirán en el estudio entre febrero de 2025 y mayo de 2025. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de los cuatro grupos, con 30 pacientes en cada grupo.

Aleatización y cegamiento: este estudio empleó la aleatorización de bloque para generar la secuencia de asignación aleatoria. Se estableció un tamaño de bloque de 6 y se generó la secuencia aleatoria utilizando un software dedicado (el paquete blockrand en R versión 4.3.2). La asignación de la secuencia aleatoria fue realizada por un tercero independiente, y la ocultación de asignación se implementó utilizando sobres opacos secuencialmente numerados, sellados. El equipo de investigación permaneció ciego durante todo el proceso de aleatorización y no estuvo involucrado en la generación o asignación de la secuencia aleatoria.

Intervención: para los pacientes con neuralgia posherpética (PHN) que no responde a la farmacoterapia, se considerará la consideración al bloque de romboides intercostales y del plano subserratus (RISS), bloque para paravro (PVB), bloqueo nervioso intercostal o radiofrecuencia pulsada (PRF). Todos los pacientes recibirán famciclovir y gabapentina. Todos los participantes recibirán terapia antiviral estándar con Famciclovir 500 mg por vía oral tres veces al día durante 7 días. La gabapentina se iniciará en una dosis inicial típica de 300 mg por día, administrada en tres dosis divididas. La dosis puede aumentarse gradualmente, según sea necesario y tolerado, hasta una dosis máxima de 1800 mg por día. Todos los procedimientos se realizarán en una suite quirúrgica ambulatoria. Todos los médicos participantes se habrán sometido a capacitación estandarizada. Al ingresar a la sala de procedimientos, los pacientes tendrán un electrocardiograma (ECG), presión arterial y monitoreo de saturación de oxígeno establecido. Los pacientes se colocarán en la posición propensa con sus brazos secuestrados y rotados internamente. La guía de ultrasonido se utilizará con un sistema de ultrasonido de borde II de sonodos (Fujifilm Sonosite, Bothell, WA, EE. UU.) Equipado con un transductor lineal de 13-6 MHz (HFL50X; Fujifilm Sonode, Bothell, WA, EE. UU.). Para cada bloque nervioso, inicialmente se administrará una dosis de prueba de 5 ml, y se observarán signos clínicos de alivio del dolor en el dermatomo torácico afectado. Después de la confirmación del sitio de inyección apropiado, se administrará el medicamento restante. Los pacientes recibirán bloques nerviosos guiados por ultrasonido cada 48 horas para un total de 3 tratamientos.

Bloque Rhomboid Intercostal y Subserratus Plan (RISS):

El bloque RISS es una técnica de bloqueo nervioso compuesto que involucra dos sitios de inyección: el plano inter-rhomboide y el plano sub-serrato. La selección del plano de bloque se determinó por la ubicación específica del dolor del paciente.

Bloque de plano intercostal romboide (RIPB):

Para el bloqueo del plano intercostal romboide (RIPB), un transductor de ultrasonido lineal de alta frecuencia se colocó inicialmente en una orientación sagital, medial al borde escapular. Luego se giró ligeramente para obtener una vista sagital oblicua (vista sagital paramédica oblicua), ubicada 1-2 cm lateral al borde escapular. Al obtener la imagen de ultrasonido apropiada, las siguientes estructuras anatómicas se identificaron secuencialmente, de superficial a profundo: el músculo trapecio, los músculos romboides (específicamente, el romboide principal), los músculos intercostales (ubicados entre las runs), la pleura y el pleura y el pulmón. El plano de inyección objetivo era el plano fascial situado entre el músculo romboide y el músculo intercostal. Después de la confirmación de la colocación correcta de la punta de la aguja, una solución de 10 ml de ropivacaína al 0,5% (o 133 mg de bupivacaína liposomal) combinada con 10 mg de acetonida de triamcinolona se inyectó lentamente en dosis divididas. La inyección se realizó bajo visualización de ultrasonido en tiempo real, y se observó cuidadosamente la propagación de la anestesia local para garantizar una distribución adecuada dentro del plano fascial objetivo.

Bloque de plano Subserratus (SSPB):

Para el bloqueo del plano Subserratus (SSPB), el transductor de ultrasonido se movió inferiormente, al aspecto caudal del ángulo inferior de la escápula, y luego lateralmente, a un punto posterior a la línea axilar posterior. En la imagen de ultrasonido, las siguientes estructuras se visualizaron secuencialmente, de superficial a lo profundo: el músculo dorsi dorsi, el músculo serratus anterior, los músculos intercostales (ubicados entre las costillas), la pleura y el pulmón. El plano de inyección objetivo era el plano fascial entre el músculo anterior Serratus y el músculo intercostal externo. Después de la confirmación de la colocación correcta de la punta de la aguja, una solución de 15 ml de ropivacaína al 0,5% (o 133 mg de bupivacaína liposomal) combinada con 10 mg de acetonida de triamcinolona se inyectó lentamente en dosis divididas. La inyección se realizó bajo visualización de ultrasonido en tiempo real, y la propagación de la anestesia local se observó cuidadosamente para garantizar una distribución adecuada dentro del plano fascial objetivo y cubrir la superficie de los músculos intercostales.

Bloque paravertebral (PVB):

Para el bloque paravertebral (PVB), se colocó un transductor de ultrasonido lineal de alta frecuencia transversalmente, paralelo a los procesos espinosos, aproximadamente 2-3 cm lateral al proceso espinoso del segmento vertebral torácico objetivo. La posición y el ángulo del transductor se ajustaron para visualizar claramente el proceso transversal (TP) y la vista axial de la lámina de la vértebra objetivo. En la imagen de ultrasonido, el proceso transversal apareció como una estructura hiperecoica, típicamente con una sombra acústica característica posterior a ella. Posteriormente, el transductor se deslizó ligeramente caudalmente, causando que el proceso transversal y su sombra acústica desaparecieran gradualmente de la vista. En este punto, la imagen de ultrasonido reveló componentes del espacio paravertebral (PVS), incluida la pleura parietal, el ligamento costotransverso superior y la fascia intercostal, que exhibió una ecogenicidad mixta heterogénea. Utilizando una técnica en el plano, se avanzó una aguja de punción de lateral a medial bajo orientación de ultrasonido en tiempo real hacia el espacio paravertebral objetivo. La aguja fue cuidadosamente avanzada, pasando por la fascia intercostal, mientras evitaba la pleura parietal y colocaba la punta de la aguja superior al ligamento costotransverso. Después de la confirmación de la colocación correcta de la punta de la aguja, una solución de 10 ml de ropivacaína al 0,5% (o 133 mg de bupivacaína liposomal) combinada con 10 mg de acetonida de triamcinolona se inyectó lentamente en dosis divididas. La inyección se realizó bajo visualización de ultrasonido en tiempo real, y la propagación de la anestesia local se observó cuidadosamente para garantizar una distribución adecuada dentro del PVS para un bloque efectivo. Si estuvieran involucrados múltiples nervios, los sitios de inyección estaban separados un segmento vertebral torácico separado.

Bloque del nervio intercostal:

El paciente se coloca en el decúbito lateral o en la posición sentada, con el lado afectado hacia arriba, asegurando la exposición adecuada de la región intercostal dirigida. Un transductor de ultrasonido lineal de alta frecuencia se coloca transversalmente sobre el aspecto lateral posterior de la costilla dirigida, utilizando la columna vertebral como punto de referencia. El transductor se escanea lateralmente para identificar la costilla objetivo, visualizando claramente la costilla, los músculos intercostales y la pleura. El nervio intercostal aparece como una pequeña estructura hiperecoica ubicada entre los músculos intercostales internos y más internos. La aguja se avanza hasta que contacta el borde inferior de la costilla. La aguja se retira ligeramente y se coloca entre los músculos intercostales internos y más internos para evitar punzones pleurales. Después de la aspiración negativa, 10 ml de 0,5% de ropivacaína (o 133 mg de bupivacaína liposomal) se inyectan lentamente con 10 mg de acetónido de triamcinolona.

Radiofrecuencia pulsada guiada por ultrasonido (PRF):

Para este procedimiento se utilizará un transductor de ultrasonido lineal de alta frecuencia. El transductor se colocará transversalmente sobre el área de la costilla objetivo para obtener una visualización clara de la costilla, los músculos intercostales y la pleura. El punto de entrada para la inserción de la aguja se seleccionará 1-2 cm inferior al borde inferior de la costilla objetivo. Usando una aguja de radiofrecuencia (RF) 22G, se utilizará un enfoque en el plano para el avance de la aguja. La aguja se avanzará lentamente hasta que llegue al borde inferior de la costilla. Luego, la aguja se retirará 1-2 mm para garantizar que la punta de la aguja esté colocada adyacente al nervio intercostal. La aguja RF se conectará al generador RF para pruebas sensoriales. Los parámetros de estimulación se establecerán a 50 Hz y 0.5-1v. La ubicación objetivo se considerará precisa si la estimulación induce dolor en el participante. El tratamiento con radiofrecuencia pulsado se administrará luego utilizando los siguientes parámetros: voltaje de 45 V, frecuencia de 2 Hz, ancho de pulso de 20 ms y tiempo de tratamiento de 360 ​​segundos.

Resultados y medidas: Las evaluaciones de seguimiento serán realizadas en la Clínica del Dolor por dos enfermeras especialmente capacitadas que están cegadas a la asignación de tratamiento de los participantes. Las evaluaciones se realizarán en los siguientes puntos de tiempo: antes de la terapia (línea de base), el día del tratamiento (día 1), el día 7 después del tratamiento, el día 30 después del tratamiento y el día 90 después del tratamiento. Estas evaluaciones se realizarán en persona o por teléfono.