Blocco nervoso multimodale e radiofrequenza di impulsi per l'herpes acuto zoster

Progettazione dello studio ： Questo studio è uno studio prospettico, randomizzato, controllato, comparativo con accecamento di partecipanti e clinici. La sperimentazione è progettata per valutare sia la superiorità che la non inferiorità di diversi interventi per l'analgesia nella nevralgia posterpetica (PHN). Verranno confrontati i seguenti interventi: blocco intercostale romboidale e piano subserratus (RISS), blocco paravertebrale (PVB), blocco nervoso intercostale, radiofrequenza pulsata (PRF). Il reclutamento dei partecipanti avrà luogo presso l'ospedale di Baogang nella Mongolia interna. Questo studio è stato approvato dal comitato etico medico dell'ospedale di Baogang, nella Mongolia interiore. La ricerca sarà condotta in conformità con i principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki e le linee guida consolidate degli standard di processo di segnalazione (CONSORT. Tutti i partecipanti forniranno il consenso volontario e informato prima dell'iscrizione.

Pazienti ： Un totale di 120 pazienti, dai 44 ai 82 anni, con una classificazione dello stato fisico dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) di I-III, che dovrebbero ricevere cure per il dolore associato a herpes zoster (asipelle) con intercostale romboide e il blocco del piano suberratus (RISS), il blocco paravertebrale (PVB), il blocco nervoso intercostale o la radiofrequenza pulsata (PRF), saranno iscritti allo studio tra febbraio 2025 e maggio 2025. I pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei quattro gruppi, con 30 pazienti in ciascun gruppo.

Randomizzazione e accecamento ： Questo studio ha impiegato la randomizzazione blocca per generare la sequenza di allocazione casuale. È stata impostata una dimensione del blocco di 6 e la sequenza casuale è stata generata utilizzando software dedicato (il pacchetto Blockrand nella versione R 4.3.2). L'allocazione della sequenza casuale è stata eseguita da una terza parte indipendente e l'occultamento di allocazione è stato implementato utilizzando buste in sequenza, sigillate e opache. Il team di ricerca è rimasto accecato durante il processo di randomizzazione e non è stato coinvolto nella generazione o nell'allocazione della sequenza casuale.

Intervento ： Per i pazienti con nevralgia posterpetica (PHN) che non risponde alla farmacoterapia, verrà data la considerazione al blocco intercostale romboidale e del piano subserratus (RISS), al blocco paravertebrale (PVB), al blocco nervoso intercostale o alla radiofrequenza pulsata (PRF). Tutti i pazienti riceveranno Famciclovir e Gabapentin. Tutti i partecipanti riceveranno terapia antivirale standard con Famciclovir 500 mg per via orale tre volte al giorno per 7 giorni. Il gabapentin sarà iniziato a una tipica dose di partenza di 300 mg al giorno, somministrata in tre dosi divise. Il dosaggio può essere gradualmente aumentato, se necessario e tollerato, fino a una dose massima di 1800 mg al giorno. Tutte le procedure verranno eseguite in una suite chirurgica ambulatoriale. Tutti i medici partecipanti avranno una formazione standardizzata. Entrando nella stanza della procedura, i pazienti avranno elettrocardiogrammi (ECG), pressione sanguigna e monitoraggio della saturazione di ossigeno. I pazienti saranno posizionati in posizione inclini con le braccia rapite e ruotate internamente. La guida ad ultrasuoni sarà utilizzata con un sistema ad ultrasuoni Sonosite Edge II (Fujifilm Sonosite, Bothell, WA, USA) dotato di un trasduttore lineare da 13-6 MHz (HFL50X; Fujifilm Sonosite, Bothell, WA, USA). Per ciascun blocco nervoso, verrà somministrata una dose di test da 5 ml inizialmente e verranno osservati segni clinici di sollievo dal dolore nel dermatoma toracico interessato. Dopo la conferma del sito di iniezione appropriato, verrà somministrato il farmaco rimanente. I pazienti riceveranno blocchi nervosi guidati dagli ultrasuoni ogni 48 ore per un totale di 3 trattamenti.

Blocco intercostale romboide intercostale e subserratus (RISS):

Il blocco di rischi è una tecnica di blocco nervoso composito che coinvolge due siti di iniezione: il piano inter-romboide e il piano sub-serratus. La selezione del piano a blocchi è stata determinata dalla posizione specifica del dolore del paziente.

Blocco piano intercostale romboidale (RIPB):

Per il blocco del piano intercostale di rombo (RIPB), un trasduttore di ultrasuoni lineari ad alta frequenza era inizialmente posizionato in un orientamento sagittale, mediale al bordo scapolare. È stato quindi leggermente ruotato per ottenere una vista sagittale obliqua (vista sagittale paramedica obliqua), situata 1-2 cm laterale al bordo scapolare. Dopo aver ottenuto l'immagine ecografica appropriata, le seguenti strutture anatomiche sono state identificate in sequenza, da superficiale al profondo: il muscolo trapezio, i muscoli romboidi (in particolare, il principale romboide), i muscoli intercostali (situati tra le costole), la pleura e il pleura polmone. Il piano di iniezione bersaglio era il piano fasciale situato tra il muscolo romboide e il muscolo intercostale. Dopo la conferma del corretto posizionamento della punta dell'ago, una soluzione di 10 mL di ropivacaina allo 0,5% (o 133 mg di bupivacaina liposomiale) combinata con 10 mg di acetonide di triamcinolone è stata lentamente iniettata in dosi divise. L'iniezione è stata eseguita sotto visualizzazione ecografica in tempo reale e la diffusione dell'anestetico locale è stata attentamente osservata per garantire una distribuzione adeguata all'interno del piano fasciale bersaglio.

Subserratus Plane Block (SSPB):

Per il blocco del piano del sottoserratus (SSPB), il trasduttore ad ultrasuoni è stato spostato inferiormente, sull'aspetto caudale dell'angolo inferiore della scapola, e quindi lateralmente, fino a un punto posteriore alla linea ascellare posteriore. Nell'immagine ecografica, le seguenti strutture sono state visualizzate in sequenza, da superficiale al profondo: il muscolo latissimus dorsi, il muscolo anteriore serratus, i muscoli intercostali (situati tra le costole), la pleura e il polmone. Il piano di iniezione bersaglio era il piano fasciale tra il muscolo anteriore serratus e il muscolo intercostale esterno. Dopo la conferma del corretto posizionamento della punta dell'ago, una soluzione di 15 ml di ropivacaina allo 0,5% (o 133 mg di bupivacaina liposomiale) combinata con 10 mg di acetonide di triamcinolone è stata lentamente iniettata in dosi divise. L'iniezione è stata eseguita sotto visualizzazione ecografica in tempo reale e la diffusione dell'anestetico locale è stata attentamente osservata per garantire una distribuzione adeguata all'interno del piano fasciale bersaglio e per coprire la superficie dei muscoli intercostali.

Blocco paravertebrale (PVB):

Per il blocco paravertebrale (PVB), un trasduttore di ultrasuoni lineari ad alta frequenza è stato posizionato trasversalmente, parallelo ai processi spinosi, circa 2-3 cm laterali al processo spinoso del segmento vertebrale toracico target. La posizione e l'angolo del trasduttore sono stati regolati per visualizzare chiaramente il processo trasversale (TP) e la vista assiale della lamina della vertebra target. Nell'immagine ultrasuoni, il processo trasversale è apparso come una struttura ipereceica, in genere con un'ombra acustica caratteristica posteriore ad essa. Successivamente, il trasduttore è stato leggermente scivolato caudalmente, causando la scomparsa del processo trasversale e la sua ombra acustica dalla vista. A questo punto, l'immagine ad ultrasuoni ha rivelato componenti dello spazio paravertebrale (PV), tra cui la pleura parietale, il legamento costrotrasverso superiore e la fascia intercostale, che mostrava un'ecogenicità mista eterogenea. Usando una tecnica in piano, un ago per foratura è stato avanzato dalla laterale a mediale sotto una guida ecografica in tempo reale verso lo spazio paravertebrale target. L'ago era accuratamente avanzato, attraversando la fascia intercostale, evitando la pleura parietale e posizionando la punta dell'ago superiore al legamento costrotrasverse. Dopo la conferma del corretto posizionamento della punta dell'ago, una soluzione di 10 mL di ropivacaina allo 0,5% (o 133 mg di bupivacaina liposomiale) combinata con 10 mg di acetonide di triamcinolone è stata lentamente iniettata in dosi divise. L'iniezione è stata eseguita sotto visualizzazione ecografica in tempo reale e la diffusione dell'anestetico locale è stata attentamente osservata per garantire una distribuzione adeguata all'interno dei PV per un blocco efficace. Se sono stati coinvolti più nervi, i siti di iniezione sono stati distanziati di un segmento vertebrale toracico.

Blocco nervoso intercostale:

Il paziente è posizionato nel decubito laterale o nella posizione seduta, con il lato interessato rivolto verso l'alto, garantendo un'esposizione adeguata della regione intercostale mirata. Un trasduttore ecografico lineare ad alta frequenza viene posizionato trasversalmente sull'aspetto laterale posteriore della costola mirata, usando la colonna vertebrale come punto di riferimento. Il trasduttore viene quindi scansionato lateralmente per identificare la costola bersaglio, visualizzando chiaramente la costola, i muscoli intercostali e la pleura. Il nervo intercostale appare come una piccola struttura ipereceica situata tra i muscoli intercostali più interni e più interni. L'ago è avanzato fino a quando non contatta il bordo inferiore della costola. L'ago viene quindi leggermente ritirato e posizionato tra i muscoli intercostali più interni e più interni per evitare la puntura pleurica. Dopo aspirazione negativa, 10 mL di ropivacaina allo 0,5% (o 133 mg di bupivacaina liposomiale) combinati con 10 mg di acetonide di triamcinolone vengono iniettati lentamente.

Radifrequenza pulsata guidata da ultrasuoni (PRF):

Per questa procedura verrà utilizzato un trasduttore ecografico lineare ad alta frequenza. Il trasduttore verrà posizionato trasversalmente sull'area della costola target per ottenere una chiara visualizzazione della costola, dei muscoli intercostali e della pleura. Il punto di ingresso per l'inserimento dell'ago verrà selezionato 1-2 cm inferiore al bordo inferiore della costola bersaglio. Utilizzando un ago per radiofrequenza da 22 g (RF), verrà utilizzato un approccio in piano per l'avanzamento dell'ago. L'ago sarà avanzato lentamente fino a raggiungere il bordo inferiore della costola. L'ago verrà quindi ritirato 1-2 mm per garantire che la punta dell'ago sia posizionata adiacente al nervo intercostale. L'ago RF verrà quindi collegato al generatore RF per i test sensoriali. I parametri di stimolazione saranno impostati a 50 Hz e 0,5-1V. La posizione target sarà considerata accurata se la stimolazione induce dolore al partecipante. Il trattamento con radiofrequenza pulsata verrà quindi somministrato utilizzando i seguenti parametri: tensione di 45 V, frequenza di 2 Hz, larghezza dell'impulso di 20 ms e tempo di trattamento di 360 secondi.

Risultati e misure ： Valutazioni di follow-up saranno condotte presso la clinica del dolore da due infermieri appositamente addestrati che sono accecati dall'allocazione del trattamento dei partecipanti. Le valutazioni verranno eseguite nei seguenti punti temporali: prima della terapia (basale), il giorno del trattamento (giorno 1), il giorno 7 post-trattamento, il giorno 30 post-trattamento e il giorno 90 post-trattamento. Queste valutazioni saranno condotte di persona o via telefono.