Bloqueio de nervo multimodal e radiofreqüência de pulso para a dor aguda do herpes zoster

Desenho do estudo: Este estudo é um estudo prospectivo, randomizado, controlado e comparativo com o cegamento de participantes e médicos. O estudo foi projetado para avaliar a superioridade e a não inferioridade de várias intervenções para analgesia na neuralgia pós-coletiva (PHN). As intervenções a seguir serão comparadas: Bloqueio intercostal e subirrato de romboides (RISS), bloco paravertebral (PVB), bloqueio do nervo intercostal, radiofrequência pulsada (PRF). O recrutamento dos participantes ocorrerá no Hospital Baogang, na Mongólia Interior. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital Baogang, na Mongólia Interior. A pesquisa será conduzida de acordo com os princípios descritos na Declaração de Helsinque e nos Padrões Consolidados das Diretrizes de Ensaios de Relatórios (CONSORT). Todos os participantes fornecerão consentimento voluntário e informado antes da inscrição.

Pacientes ： Um total de 120 pacientes, com idades entre 44 e 82 anos, com uma classificação de status físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) de I-III, que está programado para receber tratamento para dor associada ao herpes zoster (telhas) com o intercoestal de romboid e o plano do plano subirratus (RISS), o bloco paravertebral (PVB), o bloqueio do nervo intercostal ou a radiofrequência pulsada (PRF) será inscrito no estudo entre fevereiro de 2025 e maio de 2025. Os pacientes serão designados aleatoriamente para um dos quatro grupos, com 30 pacientes em cada grupo.

Randomização e cego: Este estudo empregou randomização em bloqueio para gerar a sequência de alocação aleatória. Um tamanho de bloco de 6 foi definido e a sequência aleatória foi gerada usando software dedicado (o pacote BlockRand na versão R 4.3.2). A alocação da sequência aleatória foi realizada por um terceiro independente e a ocultação de alocação foi implementada usando envelopes sequencialmente selados, selados e opacos. A equipe de pesquisa permaneceu cega ao longo do processo de randomização e não esteve envolvida na geração ou alocação da sequência aleatória.

Intervenção ： Para pacientes com neuralgia pós -spética (PHN) que não respondem à farmacoterapia, será dada a consideração ao intercoestal romboidal e do plano subirrato (RISS), paravertebral (PVB), bloqueio de bloqueio do nervo intercótalo ou radiofrequência pulsada (PRF). Todos os pacientes receberão famciclovir e gabapentina. Todos os participantes receberão terapia antiviral padrão com FAMCICLOVIR 500 mg por via oral três vezes ao dia por 7 dias. A gabapentina será iniciada em uma dose inicial típica de 300 mg por dia, administrada em três doses divididas. A dose pode ser aumentada gradualmente, conforme necessário e tolerado, até uma dose máxima de 1800 mg por dia. Todos os procedimentos serão realizados em um conjunto cirúrgico ambulatorial. Todos os médicos participantes terão um treinamento padronizado. Ao entrar na sala de procedimentos, os pacientes terão estabelecimentos de eletrocardiograma (ECG), pressão arterial e saturação de oxigênio. Os pacientes serão posicionados na posição propensa com os braços seqüestrados e girados internamente. A orientação do ultrassom será utilizada com um sistema de ultrassom Sonosite II II (Fujifilm Sonoite, Bothell, WA, EUA) equipado com um transdutor linear de 13-6 MHz (Hfl50x; Fujifilm Sonosite, Bothell, WA, EUA). Para cada bloqueio nervoso, uma dose de teste de 5 mL será administrada inicialmente e serão observados sinais clínicos de alívio da dor no dermatome torácico afetado. Após a confirmação do local de injeção apropriado, o medicamento restante será administrado. Os pacientes receberão bloqueios nervosos guiados por ultrassom a cada 48 horas, para um total de 3 tratamentos.

Bloco intercostal e subsérrato de Rhomboid (RISS):

O bloco RISS é uma técnica de bloqueio de nervo composto que envolve dois locais de injeção: o plano inter-rmomboide e o plano sub-serrato. A seleção do plano de bloco foi determinada pela localização específica da dor do paciente.

Bloco de plano intercostal romboide (RIPB):

Para o bloco de plano intercostal romboidal (RIPB), um transdutor de ultrassom linear de alta frequência foi inicialmente posicionado em uma orientação sagital, medial para a borda escapular. Foi então ligeiramente girado para obter uma vista sagital oblíqua (vista sagital oblíqua oblíqua), localizada 1-2 cm lateral à borda escapular. Ao obter a imagem de ultrassom apropriada, as seguintes estruturas anatômicas foram identificadas sequencialmente, do superficial ao profundo: o músculo trapézio, os músculos romboides (especificamente, o principal romboidal), os músculos intercostais (localizados entre as costelas), a pleura e os Pleura e o pulmão. O plano de injeção alvo era o plano fascial situado entre o músculo romboidal e o músculo intercostal. Após a confirmação do posicionamento correto da ponta da agulha, uma solução de 10 mL de Ropivacaína a 0,5% (ou 133 mg de bupivacaína lipossômica) combinada com 10 mg de acetonido de triamcinolona foi lentamente injetada em doses divididas. A injeção foi realizada sob visualização de ultrassom em tempo real, e a propagação do anestésico local foi cuidadosamente observada para garantir a distribuição adequada no plano fascial alvo.

Bloco Plano SubSerratus (SSPB):

Para o bloco plano do suberrato (SSPB), o transdutor de ultrassom foi movido inferiormente, para o aspecto caudal do ângulo inferior da escápula e depois lateralmente, até um ponto posterior à linha axilar posterior. Na imagem do ultrassom, as seguintes estruturas foram visualizadas sequencialmente, de superficial a profundo: o músculo latissimus dorsi, o músculo anterior serrato, os músculos intercostais (localizados entre as costelas), a pleura e o pulmão. O plano de injeção alvo era o plano fascial entre o músculo anterior serrato e o músculo intercostal externo. Após a confirmação da colocação correta da ponta da agulha, uma solução de 15 mL de Ropivacaína a 0,5% (ou 133 mg de bupivacaína lipossômica) combinada com 10 mg de acetonido de triamcinolona foi lentamente injetada em doses divididas. A injeção foi realizada sob visualização de ultrassom em tempo real, e a propagação do anestésico local foi cuidadosamente observada para garantir a distribuição adequada no plano fascial alvo e para cobrir a superfície dos músculos intercostais.

Bloco Paravertebral (PVB):

Para o bloco paravertebral (PVB), um transdutor de ultrassom linear de alta frequência foi colocado transversalmente, paralelo aos processos espinhosos, aproximadamente 2-3 cm lateral ao processo espinhoso do segmento vertebral torácico alvo. A posição e o ângulo do transdutor foram ajustados para visualizar claramente o processo transversal (TP) e a vista axial da lâmina da vértebra alvo. Na imagem do ultrassom, o processo transversal apareceu como uma estrutura hiperecóica, normalmente com uma sombra acústica característica posterior a ele. Posteriormente, o transdutor foi ligeiramente deslizado caudalmente, causando o processo transversal e sua sombra acústica desaparecer gradualmente de vista. Nesse ponto, a imagem do ultrassom revelou componentes do espaço paravertebral (PVs), incluindo a pleura parietal, o ligamento superior verso -verso e a fáscia intercostal, que exibiu uma ecogenicidade mista heterogênea. Usando uma técnica no plano, uma agulha de punção foi avançada de lateral a medial sob orientação de ultrassom em tempo real em relação ao espaço paravertebral alvo. A agulha foi cuidadosamente avançada, passando pela fáscia intercostal, evitando a pleura parietal e posicionando a ponta da agulha superior ao ligamento verso -verso. Após a confirmação do posicionamento correto da ponta da agulha, uma solução de 10 mL de Ropivacaína a 0,5% (ou 133 mg de bupivacaína lipossômica) combinada com 10 mg de acetonido de triamcinolona foi lentamente injetada em doses divididas. A injeção foi realizada sob visualização de ultrassom em tempo real, e a propagação do anestésico local foi cuidadosamente observada para garantir a distribuição adequada dentro do PVS para um bloco eficaz. Se vários nervos estivessem envolvidos, os locais de injeção foram espaçados um segmento vertebral torácico.

Bloqueio do nervo intercostal:

O paciente está posicionado no decúbito lateral ou na posição sentada, com o lado afetado voltado para cima, garantindo a exposição adequada da região intercostal direcionada. Um transdutor de ultrassom linear de alta frequência é colocado transversalmente sobre o aspecto lateral posterior da costela direcionada, usando a coluna vertebral como ponto de referência. O transdutor é então digitalizado lateralmente para identificar a costela alvo, visualizando claramente a costela, os músculos intercostais e a pleura. O nervo intercostal aparece como uma pequena estrutura hiperecóica localizada entre os músculos intercostais internos e mais internos. A agulha é avançada até entrar em contato com a borda inferior da costela. A agulha é então ligeiramente retirada e posicionada entre os músculos intercostais internos e mais internos para evitar punções pleurais. Após aspiração negativa, 10 mL de Ropivacaína a 0,5% (OR 133 mg de bupivacaína lipossômica) combinados com 10 mg de acetonido de triamcinolona são injetados lentamente.

Radiofrequência pulsada guiada por ultrassom (PRF):

Um transdutor de ultrassom linear de alta frequência será usado para este procedimento. O transdutor será colocado transversalmente sobre a área da nervura alvo para obter uma clara visualização da costela, músculos intercostais e pleura. O ponto de entrada para a inserção da agulha será selecionado 1-2 cm inferior à borda inferior da costela alvo. Usando uma agulha de 22g de radiofrequência (RF), uma abordagem no plano será usada para avanço da agulha. A agulha será avançada lentamente até atingir a borda inferior da costela. A agulha será retirada de 1-2 mm para garantir que a ponta da agulha esteja posicionada adjacente ao nervo intercostal. A agulha de RF será conectada ao gerador de RF para teste sensorial. Os parâmetros de estimulação serão definidos em 50 Hz e 0,5-1V. A localização alvo será considerada precisa se a estimulação induzir a dor no participante. O tratamento com radiofrequência pulsado será então administrado usando os seguintes parâmetros: tensão de 45V, frequência de 2 Hz, largura do pulso de 20 ms e tempo de tratamento de 360 ​​segundos.

Resultados e medidas: As avaliações de acompanhamento serão realizadas na clínica da dor por dois enfermeiros especialmente treinados que estão cegos para a alocação de tratamento dos participantes. As avaliações serão realizadas nos seguintes momentos: antes da terapia (linha de base), no dia do tratamento (dia 1), dia 7 após o tratamento, dia 30 pós-tratamento e dia 90 após o tratamento. Essas avaliações serão realizadas pessoalmente ou por telefone.