Porovnání klinického výkonu supraglottických dýchacích cest (SGADs)

Po obdržení schválení od Rady pro institucionální přezkum (19-4,1T/40; 17.04.2019), Pacienti ve věku 65 a starších, kteří měli všichni americkou společnost anesteziologů (ASA) skóre I-III a kteří byli naplánováni na volitelnou urologickou chirurgii v celkové anestézii, byli přijati. Byl získán informovaný souhlas, buď od samotných pacientů, nebo od zákonného zástupce. Pacienti byli ze studie vyloučeni, pokud byli naplánováni na nouzovou chirurgii, měli nestabilní vitální příznaky, historii nebo podezření na obtížné dýchací cesty, předoperační bolest v krku nebo vysoké riziko aspirace. Mezi posledně jmenované patřilo jedince s indexem tělesné hmotnosti větší než 35 kg/m², gastroezofageální reflux, hiatální kýla, diabetická gastroparéza nebo anamnéza léků ovlivňujících gastrointestinální motilitu. Kromě toho byly vylučovány pacienti s vysokým rizikem respiračních komplikací, jako jsou pacienti s astmatem, chronické obstrukční plicní onemocnění nebo nedávnou pneumonii trvající více než 90 minut.

Studie se konala od dubna 2019 do dubna 2020. Studie zahrnovala pacienti, kteří byli náhodně přiřazeni ke dvěma stejně velkým skupinám: skupina Laryngeal Mask Airway-Supreme (LMA-S) a skupina I-gel. Toto náhodné přiřazení bylo provedeno pomocí metody randomizace asistované počítačem (www.randomizer.org). Vložení supraglottického zařízení dýchacích cest bylo provedeno stejným anesteziologem, který měl zkušenosti s nejméně 200 inzercí každého typu supraglottického zařízení dýchacích cest a mírou selhání prvního zranění méně než 5% v obecné populaci pacientů. Během postupu byli pacienti umístěni do polohy na zádech se standardním polštářem podporujícím jejich hlavy. Každé zařízení bylo připraveno podle doporučení výrobce, přičemž zadní a boční strany se promazaly pomocí gelu rozpustného ve vodě. Velikost každého zařízení byla vybrána na základě hmotnosti pacienta podle pokynů výrobce.

Po přijetí pacienta na operační sál bylo provedeno standardní monitorování, které zahrnovalo neinvazivní krevní tlak (NIBP), pulzní oxymetrii (SPO2) a elektrokardiografii (EKG). Preoxygenace byla prováděna po dobu nejméně tří minut za použití 100% kyslíku při čerstvém průtoku plynu 8 l/min. Anestezie byla indukována intravenózně s 1 mg/kg 2% lidokainu, 1-2 ug/kg fentanylu a 2-3 mg/kg propofolu. Nebyly podávány žádné činidla neuromuskulárního blokování. Pacienti byli ručně ventilováni 100% kyslíkem a 2% sevofluranem, dokud nebylo dosaženo odpovídající hloubky anestezie. To bylo stanoveno adekvátní relaxací čelisti pozorované během manévru čelisti a zmizením reflexu řas. Jakmile byla tato kritéria splněna, bylo vloženo vybrané supraglottické dýchací cesty.

Během vložení I-gel byl držen blokem kousnutí a pokročilý, zatímco pacient byl v poloze „čichání“. To zahrnovalo rozšíření hlavy na atlanto-okcipitální kloub a ohýbání krku a tlačení čelisti dolů. Zařízení bylo nasměrováno k patře ústy a pohybovalo se dozadu a dolů, dokud se nedošlo k odporu.

Během vložení LMA-supreme byla manžeta nejprve plně vypuštěna. Distální špička byla poté umístěna proti vnitřku horních zubů nebo dásní. Pomocí mírného přístupu napříč bylo zařízení jemně sklouznulo dovnitř, sledovalo jazyk a postupovalo, dokud nebylo pociťováno odpor. Jakmile byla správně umístěna, byla manžeta LMA-Supreme nafouknuta na tlak 60 cm H2O (měřeno tlakovým měřítkem VBM z Německa) a pravidelně monitorována, aby se udržoval konstantní tlak manžety. Přiměřená ventilace byla ověřena bilaterální expanzí hrudníku, auskultací plicních zvuků a monitorováním koncových přílivu CO2 (ETCO2) vlny. Pokud nebylo dosaženo adekvátní větrání, byl pokus o „manévr čelisti“ spolu s prodloužením krku nebo flexí a provedl jemné úpravy polohy SGADu, aby se zajistilo správné umístění. Po úspěšném umístění byli pacienti umístěni na objemově kontrolovaný režim mechanické ventilace pomocí směsi 50%/50% kyslíku a vzduchu. Přílivový objem byl nastaven na 5-6 ml/kg, s respirační frekvencí 10-12 dechů za minutu a hladinou ETCO2 udržované mezi 35-40 mmHg. Anestezie byla udržována s 1,0-2,0% Sevofluran ve směsi kyslíku/vzduchu, spolu s infuzí remifentanilu rychlostí 0,25-0,5 µg/kg/min.

Tlak úniku orofaryngeálního úniku (OLP) byl měřen během operace poté, co byl SGAD správně umístěn. Měření byla prováděna v 15minutových intervalech během postupu a na konci chirurgického zákroku, těsně před odstraněním SGAD. OLP byl stanoven pozorováním tlaku, při kterém vzduch unikl z úst, a využil pevný čerstvý průtok plynu 5 l/min. Výdechový (APL) ventil byl uzavřen při 30 cmH2O, aby se zajistilo, že tlak dýchacích cest v nejvyšší úrovni nepřesáhl 40 CMH2O. Posouzení OLP použilo pětibodovou stupnici: 1 = vynikající (žádný únik vzduchu při 30 cmH2O); 2 = dobrý (únik vzduchu při 18-20 cmH2O); 3 = mírný (únik vzduchu při 10-16 cmH2O); 4 = chudý (únik vzduchu při ≤ 8 cmH2O); a 5 = selhání umístění/ventilace [16].

Doba umístění pro SGADS je definována jako doba trvání mezi odstraněním masky obličeje a pozorováním prvního tvaru vlny ETCO2. Snadnost inzerce byla vyhodnocena pomocí 3-bodové stupnice: 1 = snadné (zařízení bylo úspěšně umístěno na první pokus bez odporu a bez potřeby dalších manévrů); 2 = obtížné (zařízení bylo umístěno na první pokus s mírným odporem, vyžadujícím pohyb zařízení nahoru nebo dolů nebo zvedání brady); nebo 3 = velmi obtížné (umístění bylo dosaženo pouze při druhém pokusu navzdory manévrům). Kromě toho byl hodnocen počet pokusů a snadnost inzerce žaludku také s použitím 3-bodové stupnice po mazání žaludeční trubice a jejím postupováním přes žaludeční kanál po umístění SGAD: 1 = první pokus (úspěšný vložení při prvním pokusu); 2 = druhý pokus (úspěšné vložení při druhém pokusu); nebo 3 = selhání (vložení nebylo úspěšné). Mezi další zaznamenané parametry patřil tlak LMA-supreme Cuff, doba trvání provozu (v minutách), doba anestezie (v minutách) a intraoperační komplikace. Mezi zaznamenané komplikace patřily zranění zubních, rtu a jazyka, škytavky, respirační problémy, jako je desaturace SPO2 ≤ 92%, náhlý nárůst tlaku v maximálním dýchacích cestách a/nebo změny v průběhu kapnogramu, regurgitační/aspirace, laryngospasmus a apnea.

Na konci operace dostali pacienti 1 mg/kg tramadolu a 10 mg/kg paracetamolu pro léčbu bolesti. Supraglottické zařízení dýchacích cest bylo odstraněno, jakmile pacient prokázal přiměřené spontánní dýchání a schopnost reagovat na slovní příkazy. Během tohoto procesu byly zaznamenány jakékoli nežádoucí účinky, jako je Laryngospasmus, kašel, desaturace a zranění jazyka, zubů nebo rtů, jakož i kontaminace krve na masku hrtanu. Pacienti byli hodnoceni na bolest v krku, chrapot a dysfagii po druhé a dvanácté hodiny po operaci, přičemž příznaky byly hodnoceny jako přítomné nebo nepřítomné.

Umístění supraglottických dýchacích cest u pacientů podstupujících chirurgický zákrok je rutinním aspektem našich anesteziových praktik. Zařízení dýchacích cest použitá v této studii byla standardem pro naše postupy a na pacientů zahrnutých do studie nebyly provedeny žádné nerunové aplikace. Pozorovali jsme pouze údaje od pacientů.