Comparación del rendimiento clínico de los dispositivos de vía aérea supraglótica (SGADs)

Después de recibir la aprobación de la Junta de Revisión Institucional (19-4.1t/40; 17.04.2019), Los pacientes mayores de 65 años, que tenían una puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de I-III, y que fueron programados para la cirugía urológica electiva bajo anestesia general fueron reclutados prospectivamente. Se obtuvo el consentimiento informado, ya sea de los propios pacientes o de un representante legal. Los pacientes fueron excluidos del estudio si estaban programados para una cirugía de emergencia, tenían signos vitales inestables, antecedentes o sospecha de una vía aérea difícil, dolor de garganta preoperatoria o un alto riesgo de aspiración. Este último incluyó individuos con un índice de masa corporal mayor de 35 kg/m², reflujo gastroesofágico, hernia hiatal, gastroparesia diabética o antecedentes de medicamentos que afectan la motilidad gastrointestinal. Además, los pacientes con un alto riesgo de complicaciones respiratorias, como aquellos con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o neumonía reciente, anormalidades de la cavidad oral o faringe, problemas de la columna cervical, dificultades de comunicación o aquellas programadas para cirugías que duraron más de 90 minutos.

El estudio tuvo lugar de abril de 2019 a abril de 2020. El estudio incluyó pacientes que fueron asignados aleatoriamente a dos grupos de tamaño igualmente: el grupo de suministro de vías respiratorias de máscara laríngea (LMA-S) y el grupo I-Gel. Esta asignación aleatoria se realizó utilizando un método de aleatorización asistido por computadora (www.randomizer.org). El mismo anestesiólogo realizó la inserción del dispositivo de la vía aérea supraglótica, que tenía experiencia con al menos 200 inserciones de cada tipo de dispositivo de vía aérea supraglótica y una tasa de falla de primer intento de menos del 5% en una población general de pacientes. Durante el procedimiento, los pacientes fueron colocados en posición supina con una almohada estándar que sostiene sus cabezas. Cada dispositivo se preparó de acuerdo con las recomendaciones del fabricante, con los lados posteriores y laterales lubricados utilizando un gel soluble en agua. El tamaño de cada dispositivo se seleccionó en función del peso del paciente, siguiendo las pautas del fabricante.

Tras el ingreso del paciente a la sala de operaciones, se realizó el monitoreo estándar, que incluía presión arterial no invasiva (NIBP), oximetría de pulso (SPO2) y electrocardiografía (ECG). La preoxigenación se realizó durante un mínimo de tres minutos usando el 100% de oxígeno a una velocidad de flujo de gas fresca de 8 L/min. La anestesia se indujo por vía intravenosa con 1 mg/kg de lidocaína al 2%, 1-2 µg/kg de fentanilo y 2-3 mg/kg de propofol. No se administraron agentes de bloqueo neuromuscular. Los pacientes fueron ventilados manualmente con 100% de oxígeno y 2% de sevoflurano hasta que se logró una profundidad de anestesia adecuada. Esto se determinó mediante una relajación adecuada de la mandíbula observada durante la maniobra de empuje de la mandíbula y la desaparición del reflejo de pestañas. Una vez que se cumplieron estos criterios, se insertó el dispositivo de vía aérea supraglótica seleccionada.

Durante la inserción del I-gel, fue sostenido por el bloque de mordeduras y avanzó mientras el paciente estaba en la posición de "olfateo". Esto implicó extender la cabeza en la articulación del Atlanto-Occipital y flexionar el cuello mientras empujaba la mandíbula hacia abajo. El dispositivo fue dirigido hacia el paladar a través de la boca y se movió hacia atrás y hacia abajo hasta que se encontró la resistencia.

Durante la inserción del LMA-supremo, el manguito se desinflaron por completo primero. La punta distal se colocó contra el interior de los dientes superiores o las encías. Usando un ligero enfoque transversal, el dispositivo se deslizó suavemente hacia adentro, siguiendo la lengua, y avanzó hasta que se sintió la resistencia. Una vez que se colocó correctamente, el manguito del LMA-supremo se infló a una presión de 60 cm de H2O (medido con un manómetro VBM de Alemania) y se monitoreó regularmente para mantener una presión constante del manguito. La ventilación adecuada se verificó a través de la expansión bilateral del pecho, la auscultación de los sonidos pulmonares y el monitoreo de las formas de onda de CO2-tidal final (ETCO2). Si no se logró una ventilación adecuada, se intentó la "maniobra de empuje de la mandíbula", junto con la extensión del cuello o la flexión, y se hizo ajustes suaves a la posición de la SGAD para garantizar la ubicación adecuada. Después de una colocación exitosa, los pacientes se colocaron en un modo de ventilación mecánica controlado por volumen utilizando una mezcla de 50%/50% de oxígeno y aire. El volumen de marea se estableció en 5-6 ml/kg, con una velocidad respiratoria de 10-12 respiraciones por minuto y un nivel de ETCO2 mantenido entre 35-40 mmHg. La anestesia se mantuvo con 1.0-2.0% Sevoflurano en una mezcla de oxígeno/aire, junto con una infusión de remifentanilo a una velocidad de 0.25-0.5 µg/kg/min.

La presión de fuga orofaríngea (OLP) se midió durante la operación después de que el SGAD se colocó correctamente. Las mediciones se tomaron a intervalos de 15 minutos durante todo el procedimiento y al final de la cirugía, justo antes de eliminar el SGAD. OLP se determinó observando la presión a la que se filtró el aire de la boca, utilizando un flujo de gas fresco fijo de 5 L/min. La válvula espiratoria (APL) se cerró a 30 CMH2O para garantizar que la presión máxima de la vía aérea no excediera 40 CMH2O. La evaluación de OLP utilizó una escala de cinco puntos: 1 = excelente (sin fuga de aire a 30 cmH2O); 2 = bueno (fuga de aire a 18-20 CMH2O); 3 = moderado (fuga de aire a 10-16 cmH2O); 4 = pobre (fuga de aire a ≤ 8 cmH2O); y 5 = falla de colocación/ventilación [16].

El tiempo de colocación para los SGAD se define como la duración entre la eliminación de la máscara facial y la observación de la primera forma de onda ETCO2. La facilidad de inserción se evaluó utilizando una escala de 3 puntos: 1 = fácil (el dispositivo se colocó con éxito en el primer intento sin resistencia y sin la necesidad de maniobras adicionales); 2 = Difícil (el dispositivo se colocó en el primer intento con una ligera resistencia, que requiere movimiento hacia arriba o hacia abajo del dispositivo o levantamiento de la barbilla); o 3 = muy difícil (la colocación solo se logró en el segundo intento a pesar de las maniobras). Además, el número de intentos y la facilidad de inserción del tubo gástrico también se evaluaron utilizando una escala de 3 puntos después de lubricar el tubo gástrico y avanzar a través del canal gástrico después de la colocación de SGAD: 1 = primer intento (inserción exitosa en el primer intento); 2 = Segundo intento (inserción exitosa en el segundo intento); o 3 = falla (la inserción no fue exitosa). Otros parámetros registrados incluyeron presión de manguito de suplemento LMA, duración de la operación (en minutos), duración de anestesia (en minutos) y complicaciones intraoperatorias. Las complicaciones observadas incluyeron lesiones dentales, de labios y lenguas, hicces, problemas respiratorios, como la desaturación SPO2 ≤ 92%, el aumento repentino en la presión máxima de las vías respiratorias y/o los cambios en la forma de onda del capnograma, la regurgitación/aspiración, la laringospasmo y la apnea.

Al final de la operación, los pacientes recibieron 1 mg/kg de tramadol y 10 mg/kg de paracetamol para el manejo del dolor. El dispositivo de la vía aérea supraglótica se eliminó una vez que el paciente demostró una respiración espontánea adecuada y la capacidad de responder a los comandos verbales. Durante este proceso, se registraron cualquier evento adverso, como laringespasmo, tos, desaturación y lesiones en la lengua, los dientes o los labios, así como la contaminación de la sangre en la máscara laríngea. Los pacientes fueron evaluados por dolor en la garganta, ronquera y disfagia a la segunda y duodécima horas después de la operación, con los síntomas calificados como presentes o ausentes.

Colocar una vía aérea supraglótica en pacientes sometidos a cirugía es un aspecto rutinario de nuestras prácticas de anestesia. Los dispositivos de la vía aérea utilizada en este estudio fueron estándar para nuestros procedimientos, y no se realizaron aplicaciones no rutinas en los pacientes incluidos en el estudio. Solo observamos y registramos datos de los pacientes.