Confronto delle prestazioni cliniche dei dispositivi delle vie aeree supraglottiche (SGADs)

Dopo aver ricevuto l'approvazione dal comitato di revisione istituzionale (19-4.1t/40; 17.04.2019), I pazienti di età pari o superiore a 65 anni, che avevano tutti un punteggio American Society of Anesthesiologists (ASA) di I-III e che erano programmati per la chirurgia urologica elettiva in anestesia generale erano prospetticamente reclutati. È stato ottenuto il consenso informato, sia dai pazienti stessi che da un rappresentante legale. I pazienti sono stati esclusi dallo studio se erano programmati per un intervento chirurgico di emergenza, avevano segni vitali instabili, una storia o il sospetto di una vie aerea difficile, mal di gola preoperatoria o un alto rischio di aspirazione. Quest'ultimo includeva individui con un indice di massa corporea superiore a 35 kg/m², reflusso gastroesofageo, ernia iatale, gastroparesi diabetica o una storia di farmaci che colpiscono la motilità gastrointestinale. Inoltre, i pazienti con un alto rischio di complicanze respiratorie, come quelle con asma, malattie polmonari ostruttive croniche o recenti polmonite, anomalie della cavità orale o faringe, problemi della colonna cervicale, difficoltà di comunicazione o quelle previste per le chirurie che duravano più di 90 minuti sono state escluse.

Lo studio ha avuto luogo da aprile 2019 ad aprile 2020. Lo studio includeva pazienti che venivano assegnati in modo casuale a due gruppi di dimensioni uguali: il gruppo di via aerea Laringea Mask-Supreme (LMA-S) e il gruppo I-Gel. Questo incarico casuale è stato condotto utilizzando un metodo di randomizzazione assistito da computer (www.randomizer.org). L'inserimento del dispositivo vieway supraglottico è stato eseguito dallo stesso anestesista, che ha avuto esperienza con almeno 200 inserzioni di ciascun tipo di dispositivo vietante supraglottico e un tasso di fallimento di primo importanza inferiore al 5% in una popolazione generale dei pazienti. Durante la procedura, i pazienti sono stati collocati in posizione supina con un cuscino standard a sostegno della testa. Ogni dispositivo è stato preparato secondo le raccomandazioni del produttore, con i lati posteriori e laterali lubrificati usando un gel solubile in acqua. La dimensione di ciascun dispositivo è stata selezionata in base al peso del paziente, seguendo le linee guida del produttore.

All'ammissione del paziente in sala operatoria, è stato eseguito il monitoraggio standard, che includeva la pressione arteriosa non invasiva (NIBP), la pulsossimetria (SPO2) ed l'elettrocardiografia (ECG). La preossigenazione è stata condotta per un minimo di tre minuti usando ossigeno al 100% a una portata di gas fresca di 8 L/min. L'anestesia è stata indotta per via endovenosa con 1 mg/kg di lidocaina al 2%, 1-2 µg/kg di fentanil e 2-3 mg/kg di propofol. Non sono stati somministrati agenti bloccanti neuromuscolari. I pazienti sono stati ventilati manualmente con ossigeno al 100% e sevoflurano al 2% fino a raggiungere una profondità di anestesia adeguata. Ciò è stato determinato da un adeguato rilassamento della mascella osservato durante la manovra di spinta della mascella e la scomparsa del riflesso delle ciglia. Una volta soddisfatti questi criteri, è stato inserito il dispositivo delle vie aeree supraglottiche selezionate.

Durante l'inserimento dell'i-gel, è stato tenuto dal blocco del morso e avanzato mentre il paziente era in posizione "annusata". Ciò ha comportato l'estensione della testa sull'articolazione atlanto-occipitale e la flessione del collo mentre spingeva la mascella verso il basso. Il dispositivo è stato diretto verso il palato attraverso la bocca e si è spostato all'indietro e verso il basso fino a quando non si è verificata la resistenza.

Durante l'inserimento dell'LMA-Supreme, il bracciale è stato completamente sgonfio per primo. La punta distale è stata quindi posizionata contro l'interno dei denti superiori o delle gengive. Usando un leggero approccio trasversale, il dispositivo era delicatamente scivolato verso l'interno, seguendo la lingua e avanzato fino a quando non fu avvertita la resistenza. Una volta posizionato adeguatamente, il bracciale del supremo LMA è stato gonfiato a una pressione di 60 cm H2O (misurata con un indicatore di pressione VBM dalla Germania) e monitorato regolarmente per mantenere una pressione costante della cuffia. L'adeguata ventilazione è stata verificata attraverso l'espansione bilaterale del torace, l'auscultazione dei suoni polmonari e il monitoraggio delle forme d'onda di CO2 di TIDAL (ETCO2). Se non è stata raggiunta un'adeguata ventilazione, è stata tentata la "manovra di spinta della mascella", insieme all'estensione o alla flessione del collo, e ha apportato delicati regolamenti alla posizione dello SGAD per garantire un posizionamento adeguato. Dopo un posizionamento riuscito, i pazienti sono stati collocati su una modalità di ventilazione meccanica controllata dal volume usando una miscela di ossigeno e aria al 50%/50%. Il volume di marea è stato fissato a 5-6 ml/kg, con una frequenza respiratoria di 10-12 respiri al minuto e un livello ETCO2 mantenuto tra 35-40 mmHg. L'anestesia è stata sostenuta con l'1,0-2,0% Sevoflurano in una miscela di ossigeno/aria, insieme a un'infusione di remifentanil ad una velocità di 0,25-0,5 µg/kg/min.

La pressione di perdita orofaringea (OLP) è stata misurata durante l'operazione dopo la posizione corretta dello SGAD. Le misurazioni sono state prese a intervalli di 15 minuti durante la procedura e alla fine dell'intervento, poco prima di rimuovere lo SGAD. OLP è stato determinato osservando la pressione a cui l'aria è trapelata dalla bocca, utilizzando un flusso di gas fresco fisso di 5 L/min. La valvola espiratoria (APL) è stata chiusa a 30 cmH2O per garantire che la pressione delle vie aeree di picco non abbia superato i 40 cmH2O. La valutazione di OLP ha utilizzato una scala a cinque punti: 1 = eccellente (nessuna perdita d'aria a 30 cmH2O); 2 = buona (perdita d'aria a 18-20 cmH2O); 3 = moderato (perdita d'aria a 10-16 cmH2O); 4 = scarso (perdita d'aria a ≤ 8 cmH2O); e 5 = insufficienza di posizionamento/ventilazione [16].

Il tempo di posizionamento per gli SGAD è definito come la durata tra la rimozione della maschera facciale e l'osservazione della prima forma d'onda ETCO2. La facilità di inserimento è stata valutata utilizzando una scala a 3 punti: 1 = facile (il dispositivo è stato posizionato correttamente al primo tentativo senza resistenza e senza la necessità di ulteriori manovre); 2 = difficile (il dispositivo è stato posto al primo tentativo con una leggera resistenza, che richiede un movimento verso l'alto o verso il basso del dispositivo o il sollevamento del mento); o 3 = molto difficile (il posizionamento è stato ottenuto solo al secondo tentativo nonostante le manovre). Inoltre, il numero di tentativi e la facilità di inserimento del tubo gastrico sono stati valutati anche usando una scala a 3 punti dopo aver lubrificando il tubo gastrico e avanzandolo attraverso il canale gastrico dopo il posizionamento SGAD: 1 = primo tentativo (inserimento riuscito al primo tentativo); 2 = secondo tentativo (inserimento riuscito al secondo tentativo); o 3 = fallimento (l'inserimento non ha avuto successo). Altri parametri registrati includevano la pressione della cuffia LMA-Supreme, la durata dell'operazione (in minuti), la durata dell'anestesia (in minuti) e le complicanze intraoperatorie. Le complicanze rilevate includevano lesioni dentali, labbra e linguistiche, singhiozzi, questioni respiratorie, come la desaturazione SPO2 ≤ 92%, un improvviso aumento della pressione delle vie aeree e/o cambiamenti nella forma d'onda del capnogramma, rigurgito/aspirazione, laryngospasmo e apnea.

Alla fine dell'operazione, ai pazienti sono stati somministrati 1 mg/kg di tramadolo e 10 mg/kg di paracetamolo per la gestione del dolore. Il dispositivo delle vie aeree supraglottiche è stato rimosso una volta che il paziente ha dimostrato un'adeguata respirazione spontanea e la capacità di rispondere ai comandi verbali. Durante questo processo, sono stati registrati tutti eventi avversi, come la laringospasmo, la tosse, la desaturazione e le lesioni alla lingua, ai denti o alle labbra, nonché alla contaminazione del sangue sulla maschera laringea. I pazienti sono stati valutati per dolore alla gola, raucedine e disfagia nella seconda e dodicesima ora dopo l'intervento, con i sintomi classificati come presenti o assenti.

Posizionare una vie aerea supraglottica nei pazienti sottoposti a chirurgia è un aspetto di routine delle nostre pratiche di anestesia. I dispositivi delle vie aeree utilizzate in questo studio erano standard per le nostre procedure e non c'erano applicazioni non di routine eseguite sui pazienti inclusi nello studio. Abbiamo osservato e registrato i dati solo dai pazienti.