Observatoire International DES pacienti Antifosfolipides znaky par antikoagulanty Oraux Directions (OBSTINATE 2)

Přímé perorální antikoagulanty (DOAC) jsou indikovány jako terapie první linie pro prevenci recidivy žilního tromboembolismu. Léčba APS pacientů je založena na dlouhodobé antikoagulaci, kterou zlatý standardní antagonista vitamínu K (VKA) včetně warfarinu. Správa VKA je někdy výzvou u těchto pacientů kvůli jejich mladému věku a dlouhodobému léčbě vyžadující pravidelné sledování INR a četných lékových interakcí. DOAC nevyžadují biologické monitorování, takže by představovalo potenciální snadnější ústní léčbu u těchto pacientů APS.

V roce 2016 první kontrolovaný randomizovaný porovnával DOAC vs VKA u přibližně padesáti APS pacientů (studie RAPS) pomocí biologických údajů (generování trombinu) [1]. Zdálo se, že bezpečnostní profil (trombotická recidiva / krvácení) je uklidňující; Doba trvání sledování a počet zahrnutých subjektů však nebyly dostatečné k uzavření kritérií klinické bezpečnosti.

Následně série případů uvedla u těchto pacientů použití DOAC. Nedávno byla tedy zveřejněna metaanalýza na jednotlivých datech pokrývajících veškerou literaturu a zahrnutí těchto sérií případu: 447 pacientů s APS léčených DOAC bylo zahrnuto a poprvé byla navzdory léčbě identifikována míra 16% recidivující trombózy. Tato míra recidivy je ve srovnání s VKA neobvykle vysoká. Byly identifikovány některé rizikové faktory recidivující trombózy: pozitivita všech antifosfolipidových biologických testů („trojitá pozitivita“; OR = 4,3 [95% CI; 2,3-7,7]) a u pacientů léčených pouze anti-XA (rivaroxaban nebo apixaban), anamnéza Thrombózy (32% vs 14%), P 32%), P 32%), P-X-14%), P 32%), P-XA, (rivaroxaban), a anamnéza (32% vs nebo apixaban), a anamnéza (32% vs. = 0,006) [2].

Tyto výsledky byly potvrzeny studií pastí, která musela být předčasně zastavena kvůli přebytku trombotických událostí ve skupině 59 „trojitých pozitivních“ pacientů s APS léčených rivaroxabanem (12% vs. 0%) [3] ve srovnání se skupinou ošetřenou warfarinem.

Nezdá se tedy, že použití DOAC je bez rizika u všech pacientů s APS, zejména u pacientů s „trojnásobnou pozitivitou“ nebo u pacientů s anamnézou arteriální trombózy, kteří představují skupinu pacientů při „vysoce rizikové“ trombóze.

Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) rozptýlila dopis doporučující proti použití DOAC u pacientů s APS, zejména trojitým pozitivním pacienty, a je třeba zvážit použití VKA. Je důležité zdůraznit, že tato modifikace nepředstavuje kontraindikaci používání DOAC, ale doporučení.

U ostatních pacientů s APS „ne vysokých rizik“, kteří tvoří většinu pacientů s APS, nemáme silné argumenty, které by ospravedlnily rutinní přepínač DOACS-VKA. U těchto pacientů byla obvykle léčba DOAC zahájena v akutní fázi trombotické epizody, než byla provedena diagnóza APS. Podle mezinárodních doporučení, které je třeba uzavřít APS, je nutné ovládat laboratorní testy APL dvakrát nejméně 3 měsíce od sebe, aby se dospělo k závěru, že existuje přetrvávající pozitivita. Diagnóza APS se tedy často provádí několik měsíců po trombotické události, a proto několik měsíců po zavedení antikoagulační léčby.

S ohledem na výhody kvality života DOAC ve srovnání s VKAS se pacienti často nemají ve prospěch úpravy jejich antikoagulační léčby, zejména pokud byla po mnoho let zahájena dobrou tolerancí. Kromě toho přechod z jedné vyvážené antikoagulační léčby na druhou není bez rizika, pokud jde o trombózu nebo krvácení. Z těchto důvodů zůstává řada pacientů s APS na DOAC.

Na druhé straně Evropská liga proti revmatismu (Eular) doporučuje - ve svých doporučeních pro řízení APS zveřejněné 15. května 2019 - kontraindikovat používání rivaroxabanu u pacientů s „vysokým rizikem“, ale nestanoví se ve vztahu k používání jiných DOAC nebo v „nezbytných riziko“. U těchto pacientů by léčba mohla pokračovat a jejich sledování by se pak stalo zásadní, aby se potvrdilo, že pacienti s „ne vysokým rizikem“ jsou skutečně vystaveni nízkému riziku recidivující trombózy.

U těchto pacientů „ne vysokých rizik“, které jsou v současné době léčeny DOAC, nemáme v současné době následné údaje o dostatečné skupině pacientů. Proto se stává naléhavým shromažďováním vyčerpávajícím a budoucím způsobem, všechna data pacientů s APS „bez rizika“ léčených DOAC a do té doby není monitorována. Výsledky umožní lépe identifikovat cílovou populaci, která by mohla těžit z tohoto typu léčby. Výsledky by také pomohly předcházet zbytečným VKA relé, která nesou jejich vlastní rizika.