Observatoire International DES -potilaat antipholipididit (OBSTINATE 2)

Suorat oraaliset antikoagulantit (DOAC) on merkitty ensisijaisena terapiana laskimotromboembolismin uusiutumisen estämiseksi. APS-potilaiden hallinta perustuu pitkäaikaiseen antikoagulaatioon, jonka kultastandardi K-vitamiini-antagonisti (VKA) mukaan lukien varfariini. VKA: n hallinta on toisinaan näillä potilailla haaste nuoren iän ja pitkittyneen hoidon vuoksi, joka vaatii INR: n säännöllistä seurantaa ja lukuisia lääkkeiden vuorovaikutuksia. DOAC: t eivät vaadi biologista seurantaa, joten se edustaa potentiaalista oraalista hoitoa näille APS -potilaille.

Vuonna 2016 ensimmäinen kontrolloitu satunnaistettu verrattuna DOACS vs VKA: ta noin viisikymmentä APS -potilaalla (RAPS -tutkimus) käyttämällä biologista tietoa (trombiinin muodostuminen) [1]. Turvaprofiili (tromboottinen uusiutuminen / verenvuoto) näytti rauhoivalta; Seurannan kesto ja mukana olevien henkilöiden lukumäärä eivät kuitenkaan riittäneet päättämään kliinisten turvallisuuskriteerien päättämiseksi.

Myöhemmin tapaussarjat ovat ilmoittaneet DOAC: ien käytön näillä potilailla. Siten koko kirjallisuuden kattavan yksittäisen tietojen metaanalyysi julkaistiin äskettäin: DOAC: lla hoidetut 447 APS-potilasta sisällytettiin ja ensimmäistä kertaa on tunnistettu 16%: n toistuva tromboosi, hoidosta huolimatta. Tämä toistumisnopeus on epänormaalin korkea verrattuna VKA: n kanssa. Joitakin toistuvan tromboosin riskitekijöitä on tunnistettu: Kaikkien antifosfolipidi-biologisten testien ("kolminkertainen positiivisuus"; OR = 4,3 [95% CI; 2,3-7,7]) positiivisuus ja potilailla, joita hoidettiin vain anti-Xa: lla (rivaroksabaanin tai apiksabaanin historiaa). 0,006) [2].

Nämä tulokset vahvistettiin TRAPS -tutkimuksella, joka oli lopetettava ennenaikaisesti, koska 59 "kolminkertaisen positiivisen" APS -potilaiden ryhmässä oli ylimääräinen tromboottinen tapahtuma, jota hoidettiin rivaroksabanilla (12% vs. 0%) [3] verrattuna sotafariinilla käsiteltyyn ryhmään.

Siten DOAC: ien käyttö ei näytä olevan riskivapaa kaikilla potilailla, joilla on APS, etenkin potilailla, joilla on "kolminkertainen positiivisuus", tai potilailla, joilla on ollut valtimotromboosin historia, jotka edustavat potilaita, joilla on "korkean riskin" tromboosia.

Euroopan lääkevirasto (EMA) on levittänyt kirjeen, joka suosittelee DOAC: ien käyttöä APS: n, etenkin kolminkertaisen positiivisen potilaan, ja VKA: n käyttöä on harkittava. On tärkeää korostaa, että tämä muutos ei ole vasta -aiheinen DOAC: ien käytölle, vaan suositus.

Muille "ei-korkean riskin" APS-potilaille, jotka muodostavat suurimman osan APS-potilaista, meillä ei ole vahvoja perusteita rutiininomaisen DOACS-VKA-kytkimen perustelemiseksi. Yleensä näillä potilailla DOACS -hoito aloitettiin tromboottisen jakson akuutissa vaiheessa ennen APS: n diagnoosia. Kansainvälisten suositusten mukaan APS: n päättämiseksi on tarpeen hallita APL -laboratoriokokeita kahdesti vähintään 3 kuukauden välein päätelläkseen, että positiivisuus on jatkuvaa. Siten APS: n diagnoosi tehdään usein useita kuukausia tromboottisen tapahtuman jälkeen ja siksi useita kuukausia antikoagulanttihoidon käyttöönoton jälkeen.

Kun otetaan huomioon DOAC: n elämänlaadun edut VKA: hon verrattuna, potilaat eivät usein kannata antikoagulanttihoitonsa modifiointia, varsinkin jos se on aloitettu monien vuosien ajan hyvällä toleranssilla. Lisäksi siirtyminen yhdestä tasapainoisesta antikoagulanttihoidosta toiseen ei ole ilman riskiä tromboosin tai verenvuodon suhteen. Näistä syistä monet potilaat ovat edelleen DOAC: issa.

Toisaalta reumatismin vastainen Euroopan liiga (Eular) suosittelee - 15. toukokuuta 2019 julkaistulle APS -hoitoon liittyvissä APS -hallinnassa - rivaroksabanin käyttöä "korkean riskin" APS -potilailla, mutta ei aseta itseään suhteessa muiden DOAC: ien käyttöön tai "ei -korkean riskin" käyttöön. Näillä potilailla hoitoa voitaisiin jatkaa ja heidän seurannastaan ​​tulee sitten ratkaisevan tärkeä, jotta voidaan varmistaa, että "ei-korkeat riski" potilailla on todellakin pieni toistuvan tromboosin riski.

Näille "ei-korkean riskin" potilaille, joita tällä hetkellä hoidetaan DOAC: lla, meillä ei tällä hetkellä ole seurantatietoja riittävästä potilasryhmästä. Siksi on kiireellistä kerätä tyhjentävästi ja mahdollisella tavalla, kaikki "ei-korkean riskin" APS-potilaiden tiedot, joita hoidetaan DOAC: lla ja siihen asti sitä saakka. Tulokset tekevät mahdolliseksi tunnistaa paremmin kohdespopulaatio, joka voisi hyötyä tämän tyyppisestä hoidosta. Tulokset auttaisivat myös estämään tarpeettomia VKA -releitä, joilla on omat riskinsä.