Observativeire International DES Antifosfolipidi TRAITés Par anticoagulanti Dirige Oraux (OBSTINATE 2)

Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono indicati come terapia di prima linea per la prevenzione della ricorrenza del tromboembolismo venoso. La gestione dei pazienti con APS si basa sull'anticoagulazione a lungo termine, che l'antagonista della vitamina K gold standard (VKA) incluso il warfarin. La gestione della VKA è talvolta una sfida in questi pazienti a causa della loro giovane età e un trattamento prolungato che richiede un monitoraggio regolare di INR e numerose interazioni farmacologiche. I DOAC non richiedono un monitoraggio biologico, quindi rappresenterebbero un potenziale trattamento orale più semplice per questi pazienti APS.

Nel 2016, il primo randomizzato controllato ha confrontato DOACS vs VKA in circa cinquanta pazienti APS (studio RAPS) usando dati biologici (generazione di trombina) [1]. Il profilo di sicurezza (ricorrenza / emorragia trombotica) sembrava rassicurante; Tuttavia, la durata del follow-up e il numero di soggetti inclusi erano insufficienti per concludere i criteri di sicurezza clinica.

Successivamente, le serie di casi hanno riportato l'uso di DOAC in questi pazienti. Pertanto, è stata recentemente pubblicata una meta-analisi sui singoli dati che copre tutta la letteratura e includendo queste serie di casi: sono stati inclusi 447 pazienti APS trattati con DOAC e per la prima volta è stato identificato un tasso di trombosi ricorrente del 16% nonostante il trattamento. Questo tasso di ricorrenza è anormalmente alto rispetto a quello con VKA. Sono stati identificati alcuni fattori di rischio per la trombosi ricorrente: la positività di tutti i test biologici antifosfolipidi ("tripla positività"; OR = 4,3 [IC 95%; 2,3-7,7]) e in pazienti trattati con antidomase (rivaroxaban) = 0,006) [2].

Questi risultati sono stati confermati dallo studio delle trappole, che doveva essere arrestata prematuramente a causa di un eccesso di eventi trombotici nel gruppo di 59 pazienti APS "tripli positivi" trattati con Rivaroxaban (12% vs 0%) [3] rispetto al gruppo curato con warfarin.

Pertanto, l'uso di DOAC non sembra essere privo di rischi in tutti i pazienti con APS, in particolare quelli con "tripla positività" o quelli con una storia di trombosi arteriosa che rappresentano un gruppo di pazienti a trombosi "ad alto rischio".

L'Agenzia europea dei medicinali (EMA) ha diffuso una lettera che raccomanda contro l'uso di DOAC in pazienti con APS, in particolare i pazienti tripli positivi, e l'uso di VKA deve essere preso in considerazione. È importante sottolineare che questa modifica non costituisce una controindicazione all'uso di DOAC ma una raccomandazione.

Per gli altri pazienti APS "non alti" che costituiscono la maggior parte dei pazienti APS, non abbiamo argomenti forti per giustificare un interruttore di routine DOACS-VKA. Comunemente in questi pazienti, il trattamento DOACS è stato avviato nella fase acuta di un episodio trombotico, prima che venisse effettuata la diagnosi di APS. Secondo le raccomandazioni internazionali, per concludere per un APS, è necessario controllare i test di laboratorio APL due volte almeno 3 mesi di distanza per concludere che esiste una positività persistente. Pertanto, la diagnosi di APS viene spesso fatta diversi mesi dopo l'evento trombotico e quindi diversi mesi dopo l'introduzione del trattamento anticoagulante.

Tenendo conto dei vantaggi della qualità della vita dei DOAC rispetto ai VKA, spesso non sono favorevoli alla modifica del loro trattamento anticoagulante, soprattutto se è stato avviato per molti anni con una buona tolleranza. Inoltre, il passaggio da un trattamento anticoagulante ben bilanciato all'altro non è privo di rischi in termini di trombosi o sanguinamento. È per questi motivi che un certo numero di pazienti con AP rimangono su DOAC.

D'altra parte, raccomanda la Lega europea contro il reumatismi (EULA) - nelle sue raccomandazioni per la direzione APS pubblicata il 15 maggio 2019 - per controindicare l'uso di Rivaroxaban in pazienti APS "ad alto rischio" ma non si posiziona in relazione all'uso di altri DOAC o in pazienti "non a rischio". In questi pazienti, il trattamento potrebbe essere continuato e il loro follow-up sarebbe quindi cruciale per confermare che i pazienti "non ad alto rischio" sono effettivamente a basso rischio di trombosi ricorrente.

Per questi pazienti "non ad alto rischio" attualmente trattati con DOAC, al momento non abbiamo dati di follow-up su un gruppo sufficiente di pazienti. Pertanto, diventa urgente raccogliere in modo esaustivo e prospettico, tutti i dati dei pazienti APS "non ad alto rischio" trattati con DOAC e fino ad allora non monitorati. I risultati consentiranno di identificare meglio la popolazione target che potrebbe beneficiare di questo tipo di trattamento. I risultati aiuterebbero anche a prevenire inutili relè VKA che comportano i propri rischi.