Observatoire International des Patients Antiphospholipid (OBSTINATE 2)

Direkte orale antikoagulantia (DOACS) er indikeret som førstelinjeterapi til forebyggelse af gentagelse af venøs tromboembolisme. Håndtering af APS-patienter er baseret på langvarig antikoagulation, som guldstandard vitamin K-antagonist (VKA) inklusive warfarin. Håndtering af VKA er undertiden en udfordring hos disse patienter på grund af deres unge alder og langvarig behandling, der kræver regelmæssig overvågning af INR og adskillige lægemiddelinteraktioner. DOAC'er kræver ikke biologisk overvågning, så det ville repræsentere en potentiel lettere oral behandling for disse APS -patienter.

I 2016 sammenlignede den første kontrollerede randomiserede DOACS vs VKA hos omkring halvtreds APS -patienter (RAPS -undersøgelse) ved anvendelse af biologiske data (generation af thrombin) [1]. Sikkerhedsprofilen (trombotisk tilbagefald / blødning) virkede betryggende; Imidlertid var varigheden af ​​opfølgningen og antallet af inkluderede forsøgspersoner utilstrækkelige til at afslutte på kliniske sikkerhedskriterier.

Efterfølgende har sagserier rapporteret om brugen af ​​DOAC'er hos disse patienter. Således blev der for nylig offentliggjort en metaanalyse på individuelle data, der dækker al litteraturen, og inklusive disse case-serier blev for nylig: 447 APS-patienter, der blev behandlet med DOAC'er, og for første gang er en sats på 16% tilbagevendende trombose blevet identificeret trods behandling. Denne tilbagefaldshastighed er unormalt høj sammenlignet med den med VKA. Nogle risikofaktorer for tilbagevendende trombose er blevet identificeret: positiviteten af ​​alle antiphospholipidbiologiske tests ("tredobbelt positivitet"; OR = 4,3 [95% CI; 2,3-7,7]), og hos patienter, der blev behandlet med en højere XA-rivaroxaban eller apixaban), var en historie med arterial thrombosis forbundet med en højere risiko for thromet trompotisk recotisk recetion (32 mod 14%, p = 0,006) [2].

Disse resultater blev bekræftet af Traps -forsøget, som måtte stoppes for tidligt på grund af et overskud af trombotiske begivenheder i gruppen af ​​59 "tredobbelt positive" APS -patienter behandlet med rivaroxaban (12% mod 0%) [3] sammenlignet med gruppen behandlet med warfarin.

Brug af DOAC'er ser således ikke ud til at være risikofri hos alle patienter med AP'er, især dem med "tredobbelt positivitet" eller dem med en historie med arteriel trombose, der repræsenterer en gruppe patienter med "høj risiko" -trombose.

Det europæiske medicinalagentur (EMA) har diffunderet et brev, der anbefales mod brugen af ​​DOAC'er hos patienter med AP'er, især tredobbeltpositive patienter, og brugen af ​​VKA'er skal overvejes. Det er vigtigt at understrege, at denne ændring ikke udgør en kontraindikation for brugen af ​​DOAC'er, men en anbefaling.

For de andre "ikke-høje risiko" APS-patienter, der udgør størstedelen af ​​APS-patienter, har vi ikke stærke argumenter for at retfærdiggøre en rutine DOACS-VKA-switch. Almindeligt hos disse patienter blev DOACS -behandling startet i den akutte fase af en thrombotisk episode, før diagnosen APS blev stillet. I henhold til internationale henstillinger, for at konkludere for en APS, er det nødvendigt at kontrollere APL -laboratorieforsøgene to gange mindst 3 måneders mellemrum for at konkludere, at der er vedvarende positivitet. Således stilles diagnosen APS ofte flere måneder efter den trombotiske begivenhed og derfor flere måneder efter introduktionen af ​​antikoagulantbehandling.

Under hensyntagen til fordelene ved livskvaliteten for DOACS sammenlignet med VKA'er er patienter ofte ikke for at ændre deres antikoagulantbehandling, især hvis det er startet i mange år med god tolerance. Derudover er skiftet fra en velafbalanceret antikoagulantbehandling til en anden ikke uden risiko med hensyn til trombose eller blødning. Det er af disse grunde, at et antal patienter med AP'er forbliver på doacs.

På den anden side anbefaler den europæiske liga mod gigt (EULAR) - i sine henstillinger til APS -ledelsen, der blev offentliggjort den 15. maj 2019 - til at kontraindikere brugen af ​​rivaroxaban i "højrisiko" APS -patienter, men placerer sig ikke i relation til brugen af ​​andre DOAC'er eller i "ikke -høj risikopatienter. Hos disse patienter kunne behandling fortsættes, og deres opfølgning ville derefter blive afgørende for at bekræfte, at "ikke-høj risiko" -patienter faktisk har en lav risiko for tilbagevendende trombose.

For disse "ikke-høje risiko" -patienter, der i øjeblikket er behandlet med DOAC'er, har vi ikke i øjeblikket opfølgningsdata om en tilstrækkelig gruppe af patienter. Derfor bliver det presserende at indsamle på en udtømmende og fremtidig måde, alle data om "ikke-høj risiko" APS-patienter behandlet med DOAC'er og indtil da ikke overvåget. Resultaterne vil gøre det muligt at bedre identificere den målpopulation, der kan drage fordel af denne type behandling. Resultaterne vil også hjælpe med at forhindre unødvendige VKA -relæer, der bærer deres egne risici.