Observatoire International des patients antiphospholipides Traités par anticoagulants ou réalisations (OBSTINATE 2)

Les anticoagulants oraux directs (DOAC) sont indiqués comme un traitement de première intention pour la prévention de la récidive de la thromboembolie veineuse. La prise en charge des patients APS est basée sur une anticoagulation à long terme, que l'antagoniste de la vitamine K (VKA), y compris la warfarine. La gestion de l'AVK est parfois un défi chez ces patients en raison de leur jeune âge et un traitement prolongé nécessitant une surveillance régulière de l'INR et de nombreuses interactions médicamenteuses. Les DOAC ne nécessitent pas de surveillance biologique, ce qui représenterait donc un traitement oral plus facile pour ces patients APS.

En 2016, le premier DOACS VKA comparé randomisé contrôlé chez une cinquantaine de patients APS (étude RAPS) en utilisant des données biologiques (génération de thrombine) [1]. Le profil de sécurité (récidive thrombotique / hémorragie) semblait rassurant; Cependant, la durée du suivi et le nombre de sujets inclus ont été insuffisants pour conclure sur les critères de sécurité clinique.

Par la suite, des séries de cas ont signalé l'utilisation de DOAC chez ces patients. Ainsi, une méta-analyse sur des données individuelles couvrant toute la littérature et y compris ces séries de cas a été récemment publiée: 447 patients APS traités par DOAC ont été inclus et pour la première fois, un taux de thrombose récurrent de 16% a été identifié malgré le traitement. Ce taux de récidive est anormalement élevé par rapport à celui avec VKA. Certains facteurs de risque de thrombose récurrents ont été identifiés: la positivité de tous les tests biologiques antiphospholipides ("triple positivité"; OR = 4,3 [IC à 95%; 2,3-7,7]), et chez les patients traités avec anti-Xa unique = 0,006) [2].

Ces résultats ont été confirmés par l'essai TRAPS, qui a dû être arrêté prématurément en raison d'un excès d'événements thrombotiques dans le groupe de 59 patients APS "triple positifs" traités par du rivaroxaban (12% vs 0%) [3] par rapport au groupe traité par warfarine.

Ainsi, l'utilisation de DOAC ne semble pas être sans risque chez tous les patients atteints de PA, en particulier ceux qui ont une «triple positivité» ou ceux qui ont des antécédents de thrombose artérielle qui représentent un groupe de patients à une thrombose à «risque élevé».

L'Agence européenne des médicaments (EMA) a diffusé une lettre recommandant contre l'utilisation de DOAC chez les patients atteints de PA, en particulier les patients triple positifs, et l'utilisation de VKAS doit être envisagée. Il est important de souligner que cette modification ne constitue pas une contre-indication à l'utilisation des DOAC mais une recommandation.

Pour les autres patients APS "non à risque" qui constituent la majorité des patients APS, nous n'avons pas de solides arguments pour justifier un commutateur DOACS-VKA de routine. Généralement chez ces patients, le traitement DOACS a commencé dans la phase aiguë d'un épisode thrombotique, avant que le diagnostic d'APS ne soit posé. Selon les recommandations internationales, pour conclure pour un APS, il est nécessaire de contrôler les tests de laboratoire APL deux fois au moins 3 mois d'intervalle pour conclure qu'il y a une positivité persistante. Ainsi, le diagnostic des AP est souvent posé plusieurs mois après l'événement thrombotique et donc plusieurs mois après l'introduction d'un traitement anticoagulant.

Compte tenu des avantages de la qualité de vie des DOAC par rapport aux VKAS, les patients ne sont souvent pas favorables à la modification de leur traitement anticoagulant, surtout s'il a été lancé depuis de nombreuses années avec une bonne tolérance. De plus, le passage d'un traitement anticoagulant bien équilibré à un autre n'est pas sans risque en termes de thrombose ou de saignement. C'est pour ces raisons qu'un certain nombre de patients atteints d'APS restent sur DOAC.

D'un autre côté, la Ligue européenne contre les rhumatismes (eular) recommande - dans ses recommandations pour la gestion de l'APS publiée le 15 mai 2019 - pour contrecarrer l'utilisation du rivaroxaban chez les patients APS "à haut risque" mais ne se positionne pas par rapport à l'utilisation d'autres DOAC ou chez les patients à risque "non à risque". Chez ces patients, le traitement pourrait être poursuivi et leur suivi deviendrait alors crucial pour confirmer que les patients «à risque non élevé» sont en effet à faible risque de thrombose récurrente.

Pour ces patients «non à risque non élevé» actuellement traités avec des DOAC, nous n'avons pas actuellement de données de suivi sur un groupe suffisant de patients. Par conséquent, il devient urgent de collecter de manière exhaustive et prospective, toutes les données des patients APS "non à risque" non élevé "traités par DOAC et jusque-là non surveillés. Les résultats permettra de mieux identifier la population cible qui pourrait bénéficier de ce type de traitement. Les résultats aideraient également à prévenir les relais VKA inutiles qui comportent leurs propres risques.