Observatoire (OBSTINATE 2)

Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são indicados como terapia de primeira linha para a prevenção da recorrência do tromboembolismo venoso. O manejo dos pacientes com APS é baseado na anticoagulação a longo prazo, que o antagonista do ouro padrão da vitamina K (VKA), incluindo a varfarina. O gerenciamento da VKA às vezes é um desafio nesses pacientes devido à sua idade jovem e ao tratamento prolongado que exige monitoramento regular de INR e numerosas interações medicamentosas. O DOACS não requer monitoramento biológico, portanto representaria um potencial tratamento oral mais fácil para esses pacientes com APS.

Em 2016, o primeiro randomizado controlado comparou DOACs vs VKA em cerca de cinquenta pacientes com APS (estudo do RAPS) usando dados biológicos (geração de trombina) [1]. O perfil de segurança (recorrência / hemorragia trombótica) parecia reconfortante; No entanto, a duração do acompanhamento e o número de indivíduos incluídos foram insuficientes para concluir os critérios de segurança clínica.

Posteriormente, as séries de casos relataram o uso de DOACs nesses pacientes. Assim, foi publicada uma metanálise em dados individuais que cobrem toda a literatura e incluindo estas séries de casos: 447 pacientes com APS tratados com DOACs foram incluídos e, pela primeira vez, uma taxa de 16% de trombose recorrente foi identificada apesar do tratamento. Essa taxa de recorrência é anormalmente alta em comparação com a VKA. Alguns fatores de risco para trombose recorrente foram identificados: a positividade de todos os testes biológicos antifosfolipídicos ("positividade tripla"; OR = 4,3 [IC 95%; 2.3-7.7]) e em pacientes tratados com apenas um arbôs rivaroxabano ou apix de um apixaban), uma história de arterial em tornó = 0,006) [2].

Esses resultados foram confirmados pelo estudo TRAPS, que teve que ser interrompido prematuramente devido a um excesso de eventos trombóticos no grupo de 59 pacientes com APS "triplos positivos" tratados com rivaroxaban (12% vs 0%) [3] em comparação com o grupo tratado com varfarina.

Assim, o uso de DOACs não parece ser livre de risco em todos os pacientes com APS, particularmente aqueles com "positividade tripla" ou aqueles com histórico de trombose arterial que representam um grupo de pacientes em trombose de "alto risco".

A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) difundiu uma carta recomendando contra o uso de DOACs em pacientes com APS, especialmente pacientes positivos para triplos, e o uso de VKAs deve ser considerado. É importante enfatizar que essa modificação não constitui uma contra -indicação ao uso de DOACs, mas uma recomendação.

Para os outros pacientes com APS de "risco não alto" que constituem a maioria dos pacientes com AS, não temos argumentos fortes para justificar uma mudança rotineira de DOACS-VKA. Geralmente nesses pacientes, o tratamento com DOACS foi iniciado na fase aguda de um episódio trombótico, antes que o diagnóstico de APS fosse feito. De acordo com recomendações internacionais, para concluir para um APS, é necessário controlar os testes do laboratório da APL duas vezes com pelo menos 3 meses de intervalo para concluir que há positividade persistente. Assim, o diagnóstico de APs é frequentemente feito vários meses após o evento trombótico e, portanto, vários meses após a introdução do tratamento anticoagulante.

Levando em consideração as vantagens sobre a qualidade de vida dos DOACs em comparação com os VKAs, os pacientes geralmente não são a favor de modificar seu tratamento anticoagulante, especialmente se for iniciado por muitos anos com boa tolerância. Além disso, a mudança de um tratamento anticoagulante bem equilibrado para outro não é sem risco em termos de trombose ou sangramento. É por esses motivos que vários pacientes com APS permanecem no DOACS.

Por outro lado, a Liga Europeia contra o reumatismo (EULUS) recomenda - em suas recomendações para o gerenciamento da APS publicado em 15 de maio de 2019 - para contrair o uso de rivaroxaban em pacientes com APS de "alto risco", mas não se posiciona em relação ao uso de outros Pacientes de DOACs ou em "não riscos não altos". Nesses pacientes, o tratamento poderia ser continuado e seu acompanhamento se tornaria crucial para confirmar que os pacientes de "risco não alto" estão de fato em baixo risco de trombose recorrente.

Para esses pacientes de "risco não alto" atualmente tratados com DOACs, atualmente não temos dados de acompanhamento sobre um grupo suficiente de pacientes. Portanto, torna-se urgente coletar de maneira exaustiva e prospectiva, todos os dados de pacientes com APS de "risco não alto" tratados com DOACs e até então não monitorados. Os resultados possibilitarão melhor identificar a população -alvo que poderia se beneficiar desse tipo de tratamento. Os resultados também ajudariam a evitar relés desnecessários de VKA que carregam seus próprios riscos.