Observatoire International des Patienten Antiphospholipide Merkmale Par Antikoagulantien Oaux leiten (OBSTINATE 2)

Direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) werden als Erstlinien-Therapie zur Vorbeugung des Rezidivs des venösen Thromboembolies angegeben. Das Management von APS-Patienten basiert auf Langzeit-Antikoagulation, die der Goldstandard-Vitamin-K-Antagonist (VKA) einschließlich Warfarin. Die Behandlung von VKA ist bei diesen Patienten aufgrund ihres jungen Alters und einer längeren Behandlung manchmal eine Herausforderung, die eine regelmäßige Überwachung der INR und zahlreiche Wechselwirkungen mit Arzneimitteln erfordert. DOACs erfordern keine biologische Überwachung daher, wobei diese APS -Patienten eine potenzielle mündliche Behandlung darstellen.

Im Jahr 2016 verglich das erste kontrollierte randomisierte Vergleich von DOACS vs VKA bei etwa fünfzig APS -Patienten (RAPS -Studie) unter Verwendung biologischer Daten (Erzeugung von Thrombin) [1]. Das Sicherheitsprofil (thrombotisches Rezidiv / Blutung) schien beruhigend zu sein; Die Dauer der Nachuntersuchung und die Anzahl der eingeschlossenen Probanden waren jedoch nicht ausreichend, um über klinische Sicherheitskriterien zu schließen.

Anschließend haben Fallreihen die Verwendung von DOACs bei diesen Patienten gemeldet. Daher wurde kürzlich eine Metaanalyse zu einzelnen Daten in der gesamten Literatur und einschließlich dieser Fallserien veröffentlicht: 447 APS-Patienten, die mit DOACs behandelt wurden, wurden eingeschlossen, und zum ersten Mal wurde trotz der Behandlung eine Rate von 16% rezidivierenden Thrombose identifiziert. Diese Rezidivrate ist im Vergleich zu VKA ungewöhnlich hoch. Some risk factors for recurrent thrombosis have been identified: the positivity of all antiphospholipid biological tests ("triple positivity"; OR = 4.3 [95% CI; 2.3-7.7]), and in patients treated with anti-Xa only (rivaroxaban or apixaban), a history of arterial thrombosis was associated with a higher risk of thrombotic recurrence (32% vs 14%, p = 0,006) [2].

Diese Ergebnisse wurden durch die Traps -Studie bestätigt, die aufgrund eines Überschusses an thrombotischen Ereignissen in der Gruppe von 59 "dreifach positiven" APS -Patienten, die mit Rivaroxaban behandelt wurden, vorzeitig gestoppt werden musste [3] im Vergleich zu der mit Warfarin behandelten Gruppe.

Daher scheint die Verwendung von DOACs bei allen Patienten mit APs nicht risikofrei zu sein, insbesondere bei Patienten mit "dreifacher Positivität" oder bei Patienten mit arterieller Thrombose, die eine Gruppe von Patienten mit "hohem Risiko" -Thrombose repräsentieren.

Die European Medicines Agency (EMA) hat ein Brief verteilt, der gegen die Verwendung von DOACs bei Patienten mit APs, insbesondere von dreifach-positiven Patienten, empfohlen wird, und die Verwendung von VKAs muss berücksichtigt werden. Es ist wichtig zu betonen, dass diese Änderung keine Kontraindikation für die Verwendung von DOACs, sondern eine Empfehlung darstellt.

Für die anderen APS-Patienten, die die Mehrheit der APS-Patienten ausmachen, haben wir keine starken Argumente, um einen routinemäßigen DOACS-VKA-Switch zu rechtfertigen. Bei diesen Patienten wurde häufig die DOACS -Behandlung in der akuten Phase einer thrombotischen Episode begonnen, bevor die Diagnose von APS gestellt wurde. Laut internationalen Empfehlungen ist es erforderlich, um einen APS abzuschließen, die APL -Labortests zweimal mindestens 3 Monate voneinander entfernt zu kontrollieren, um zu dem Schluss zu kommen, dass es anhaltende Positivität gibt. Daher wird die Diagnose von APS häufig einige Monate nach dem thrombotischen Ereignis und damit einige Monate nach Einführung der Antikoagulans -Behandlung gestellt.

Unter Berücksichtigung der Vorteile der Lebensqualität von DOACs im Vergleich zu VKAs sind die Patienten häufig nicht dafür, ihre Antikoagulans -Behandlung zu modifizieren, insbesondere wenn sie seit vielen Jahren mit guter Toleranz begonnen wird. Darüber hinaus ist der Wechsel von einer ausgewogenen Antikoagulans-Behandlung auf eine andere nicht ohne Risiko in Bezug auf Thrombose oder Blutungen. Aus diesen Gründen bleibt eine Reihe von Patienten mit APs auf DOACs.

Andererseits empfiehlt die Europäische Liga gegen Rheumatismus (EULAR) - in ihren Empfehlungen für das am 15. Mai 2019 veröffentlichte APS -Management -, um die Verwendung von Rivaroxaban bei APS -Patienten mit hohem Risiko zu widersprechen, sich jedoch nicht in Bezug auf die Verwendung anderer DOACs oder bei "Nicht -hohen Risiken" -Patienten zu positionieren. Bei diesen Patienten könnte die Behandlung fortgesetzt werden und ihre Nachuntersuchung würde dann entscheidend sein, um zu bestätigen, dass "Nicht-hohe Risiko" -Patienten tatsächlich ein geringes Risiko für eine wiederkehrende Thrombose haben.

Für diese "nicht hohen Risiko" -Patienten, die derzeit mit DOACS behandelt werden, haben wir derzeit keine Follow-up-Daten zu einer ausreichenden Gruppe von Patienten. Daher wird es dringend, auf umfassende und prospektive Weise zu sammeln, alle Daten von APS-Patienten, die mit DOACs behandelt und bis dahin nicht überwacht wurden. Die Ergebnisse ermöglichen es, die Zielpopulation besser zu identifizieren, die von dieser Art der Behandlung profitieren könnte. Die Ergebnisse würden auch dazu beitragen, unnötige VKA -Relais zu verhindern, die ihre eigenen Risiken einbringen.