Observatoire International DES Patiënten Antifosfolipides Traités Par Anticoagulants Oraux regisseert (OBSTINATE 2)

Directe orale anticoagulantia (DOAC's) worden aangegeven als eerstelijns therapie voor de preventie van herhaling van veneuze trombo-embolie. Het beheer van APS-patiënten is gebaseerd op langdurige anticoagulatie, die de gouden standaard vitamine K-antagonist (VKA) inclusief warfarine. Het beheren van VKA is soms een uitdaging bij deze patiënten vanwege hun jonge leeftijd en langdurige behandeling die regelmatig monitoring van INR en tal van geneesmiddeleninteracties vereist. DOAC's vereisen geen biologische monitoring, dus zou een mogelijke gemakkelijkere orale behandeling voor deze APS -patiënten zijn.

In 2016 vergeleken de eerste gereguleerde gerandomiseerde DOAC's versus VKA bij ongeveer vijftig APS -patiënten (RAPS -studie) met behulp van biologische gegevens (generatie van trombine) [1]. Het veiligheidsprofiel (trombotische recidief / bloeding) leek geruststellend; De follow-up duur en het aantal opgenomen onderwerpen waren echter onvoldoende om te concluderen over klinische veiligheidscriteria.

Vervolgens hebben casusreeksen het gebruik van DOAC's bij deze patiënten gemeld. Aldus werd onlangs een meta-analyse van individuele gegevens over alle literatuur en het opnemen van deze casusreeksen gepubliceerd: 447 APS-patiënten die met DOAC's werden behandeld, werden opgenomen en voor het eerst is een snelheid van 16% terugkerende trombose geïdentificeerd ondanks de behandeling. Dit recidiefpercentage is abnormaal hoog in vergelijking met dat met VKA. Sommige risicofactoren voor terugkerende trombose zijn geïdentificeerd: de positiviteit van alle antiphosfolipide biologische tests ("drievoudige positiviteit"; OR = 4,3 [95% BI; 2,3-7,7]), en bij patiënten die alleen werden behandeld met anti-XA (Rivaroxaban of Apixaban), een geschiedenis van artrombosis was geassocieerd met een hoger risico op een hoger risico (32% vs, 14%, pijpend van een hoger risico op een hoger risico (32% vsromban. = 0.006) [2].

Deze resultaten werden bevestigd door de TRAPS -studie, die voortijdig moest worden gestopt vanwege een overmaat trombotische gebeurtenissen in de groep van 59 "drievoudige positieve" APS -patiënten behandeld met rivaroxaban (12% versus 0%) [3] vergeleken met de groep behandeld met warfarine.

Het gebruik van DOAC's lijkt dus niet risicovrij te zijn bij alle patiënten met APS, met name die met "drievoudige positiviteit" of die met een geschiedenis van arteriële trombose die een groep patiënten vertegenwoordigen bij "hoog risico" trombose.

Het European Medicines Agency (EMA) heeft een brief verspreid die wordt aanbevolen tegen het gebruik van DOAC's bij patiënten met APS, met name drievoudige positieve patiënten, en het gebruik van VKA's moet worden overwogen. Het is belangrijk om te benadrukken dat deze aanpassing geen contra -indicatie vormt voor het gebruik van DOAC's, maar een aanbeveling.

Voor de andere "niet-hoog risico" APS-patiënten die de meeste APS-patiënten vormen, hebben we geen sterke argumenten om een ​​routinematige DOACS-VKA-schakelaar te rechtvaardigen. Gewoonlijk werd bij deze patiënten de behandeling met DOAC's gestart in de acute fase van een trombotische aflevering, voordat de diagnose van APS werd gesteld. Volgens internationale aanbevelingen, om voor een APS te concluderen, is het noodzakelijk om de APL -laboratoriumtests twee keer ten minste 3 maanden uit elkaar te beheersen om te concluderen dat er aanhoudende positiviteit is. Aldus wordt de diagnose van APS vaak enkele maanden na de trombotische gebeurtenis gesteld en daarom enkele maanden na de introductie van anticoagulantiebehandeling.

Rekening houdend met de voordelen van de kwaliteit van leven van DOAC's in vergelijking met VKA's, zijn patiënten vaak geen voorstander van het wijzigen van hun anticoagulerende behandeling, vooral als deze al vele jaren met een goede tolerantie is gestart. Bovendien is de overstap van de ene goed uitgebalanceerde anticoagulantiebehandeling naar de andere niet zonder risico in termen van trombose of bloedingen. Het is om deze redenen dat een aantal patiënten met APS op DOAC's blijven.

Aan de andere kant beveelt de Europese Liga tegen reuma (Eular) aan - in haar aanbevelingen voor het APS -management gepubliceerd op 15 mei 2019 - om het gebruik van rivaroxaban bij "hoog risico" APS -patiënten te contra -indiceren, maar niet positioneert in relatie tot het gebruik van andere DOAC's of niet -high risico "-patiënten. Bij deze patiënten zou de behandeling kunnen worden voortgezet en hun follow-up zou dan cruciaal worden om te bevestigen dat patiënten "niet-hoog risico" inderdaad een laag risico lopen op terugkerende trombose.

Voor deze "niet-hoog risico" -patiënten die momenteel met DOAC's worden behandeld, hebben we momenteel geen follow-upgegevens over een voldoende groep patiënten. Daarom wordt het dringend om op een uitputtende en prospectieve manier te verzamelen, alle gegevens van "niet-hoog risico" APS-patiënten die met DOAC's worden behandeld en tot dan niet niet gecontroleerd. De resultaten zullen het mogelijk maken om de doelpopulatie beter te identificeren die kan profiteren van dit type behandeling. De resultaten zouden ook helpen onnodige VKA -relais te voorkomen die hun eigen risico's met zich meebrengen.