Obserwatoire międzynarodowych pacjentów z Antifosfolipidy (OBSTINATE 2)

Bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC) są wskazane jako terapia pierwszego rzutu w celu zapobiegania nawrotom żylnej zakrzepie zakrzepowej. Postępowanie pacjentów z APS opiera się na długotrwałej antykoagulacji, którą złoty standardowy antagonista witaminy K (VKA), w tym warfaryna. Zarządzanie VKA jest czasem wyzwaniem u tych pacjentów ze względu na ich młode wiek i długotrwałe leczenie wymagające regularnego monitorowania INR i licznych interakcji leków. DOAC nie wymagają monitorowania biologicznego, więc stanowiłoby potencjalne ułatwiające leczenie doustne u tych pacjentów APS.

W 2016 r. Pierwszy kontrolowany randomizowany porównał DOACS vs VKA u około pięćdziesięciu pacjentów z APS (badanie RAPS) przy użyciu danych biologicznych (wytwarzanie trombiny) [1]. Profil bezpieczeństwa (nawrót zakrzepowy / krwotok) wydawał się uspokajający; Jednak czas trwania obserwacji i liczba uwzględnionych osób były niewystarczające do zakończenia kryteriów bezpieczeństwa klinicznego.

Następnie serie przypadków zgłosiły zastosowanie DOAC u tych pacjentów. Zatem niedawno opublikowano metaanalizę poszczególnych danych obejmujących całą literaturę i włączenie tych serii przypadków: 447 pacjentów z APS leczonych DOACS i po raz pierwszy zidentyfikowano wskaźnik 16% nawracającej zakrzepicy pomimo leczenia. Ten wskaźnik nawrotów jest nienormalnie wysoki w porównaniu z VKA. Zidentyfikowano pewne czynniki ryzyka nawracającej zakrzepicy: dodatni wynik wszystkich testów biologicznych antyfosfolipidowych („Potrójna dodatnim”; OR = 4,3 [95% CI; 2,3-7,7]), a u pacjentów leczonych tylko anty-XA (Rivaroxaban lub apixaban), historia trombozy tętnicowej była związana z większym ryzykiem pędu (32% VS. = 0,006) [2].

Wyniki te zostały potwierdzone przez badanie pułapek, które musiało zostać przedwcześnie zatrzymane z powodu nadmiaru zdarzeń zakrzepowych w grupie 59 „potrójnych” pacjentów z APS leczonych rywaroksabanem (12% vs 0%) [3] w porównaniu z grupą leczoną warfaryną.

Zatem stosowanie DOAC nie wydaje się być wolne od ryzyka u wszystkich pacjentów z APS, szczególnie u tych z „potrójną pozytywnością” lub u pacjentów z zakrzepicą tętniczą, którzy reprezentują grupę pacjentów z „wysokim ryzykiem” zakrzepicy.

Europejska agencja leków (EMA) rozpowszechniła list zalecający stosowanie DOAC u pacjentów z APS, zwłaszcza pacjentom z potrójnym dodatnim, i należy wziąć pod uwagę stosowanie VKA. Ważne jest, aby podkreślić, że ta modyfikacja nie stanowi przeciwwskazania do stosowania DOAC, ale zaleceniem.

W przypadku pozostałych pacjentów z APS „nie-wysokim ryzykiem”, którzy stanowią większość pacjentów z APS, nie mamy silnych argumentów uzasadniających rutynowe przełącznik DOACS-VKA. Zasadniczo u tych pacjentów leczenie DOACS rozpoczęło się w ostrej fazie epizodu zakrzepowego, zanim nastąpiła diagnoza APS. Zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami, aby zakończyć APS, konieczne jest kontrolowanie testów laboratoryjnych APL dwa razy w odległości co najmniej 3 miesięcy, aby stwierdzić, że istnieje uporczywa pozytywność. Zatem diagnoza APS jest często dokonywana kilka miesięcy po zdarzeniu zakrzepowym, a zatem kilka miesięcy po wprowadzeniu leczenia przeciwzakrzepowego.

Biorąc pod uwagę zalety jakości życia DOAC w porównaniu z VKA, pacjenci często nie opowiadają się za modyfikacją leczenia przeciwzakrzepowego, szczególnie jeśli od wielu lat zaczęło się go z dobrą tolerancją. Ponadto przejście z jednego dobrze zrównoważonego leczenia przeciwzakrzepowego na drugie nie jest pozbawione ryzyka pod względem zakrzepicy lub krwawienia. Z tych powodów wielu pacjentów z APS pozostaje na DOAC.

Z drugiej strony liga europejska przeciwko reumatyzmowi (EULAR) zaleca - w swoich zaleceniach dotyczących zarządzania APS opublikowanego 15 maja 2019 r. - w celu przeciwstawienia stosowania rywaroksabanu u pacjentów z APS „wysokiego ryzyka”, ale nie pozycjonuje się w związku z stosowaniem innych DOACS lub u pacjentów z ryzykiem „nie -wysokim”. U tych pacjentów można kontynuować leczenie, a ich obserwacja stała się kluczowa dla potwierdzenia, że ​​pacjenci „nie-wysokie ryzyko” rzeczywiście są narażeni na niskie ryzyko nawracającej zakrzepicy.

W przypadku tych pacjentów „nie-wysokiego ryzyka” leczonych obecnie DOAC nie mamy obecnie danych kontrolnych na temat wystarczającej grupy pacjentów. Dlatego zbieranie się w sposób wyczerpujący i prospektywny staje się pilne, wszystkie dane dotyczące pacjentów z APS „bez wysokiego ryzyka” leczonych DOAC i do tego czasu nie są monitorowane. Wyniki umożliwią lepsze zidentyfikowanie populacji docelowej, która mogłaby skorzystać z tego rodzaju leczenia. Wyniki pomogłyby również zapobiec niepotrzebnym przekaźnikom VKA, które niosą własne ryzyko.