Observatoire International DES Pasienter Antifosfolipides Traités par Antikoagulantia Oraux Directs (OBSTINATE 2)

Direkte orale antikoagulantia (DOAC) er indikert som førstelinjeterapi for forebygging av tilbakefall av venøs tromboembolisme. Håndtering av APS-pasienter er basert på langvarig antikoagulasjon, som gullstandard-vitamin K-antagonisten (VKA) inkludert warfarin. Å håndtere VKA er noen ganger en utfordring hos disse pasientene på grunn av deres unge alder og langvarig behandling som krever regelmessig overvåking av INR og mange medikamentinteraksjoner. DOAC -er krever ikke biologisk overvåking, så vil representere en potensiell enklere oral behandling for disse APS -pasientene.

I 2016, den første kontrollerte randomiserte sammenlignet DOACS vs VKA hos omtrent femti APS -pasienter (RAPS -studie) ved bruk av biologiske data (generering av trombin) [1]. Sikkerhetsprofilen (trombotisk tilbakefall / blødning) virket betryggende; Imidlertid var varigheten av oppfølging og antall inkluderte personer utilstrekkelig til å konkludere med kliniske sikkerhetskriterier.

Deretter har case -serier rapportert om bruk av DOAC -er hos disse pasientene. Dermed ble det nylig publisert en metaanalyse på individuelle data som dekker all litteraturen, og inkludert disse caseseriene ble nylig publisert: 447 APS-pasienter behandlet med DOAC-er ble inkludert, og for første gang har en hastighet på 16% tilbakevendende trombose blitt identifisert til tross for behandling. Denne tilbakefallshastigheten er unormalt høy sammenlignet med den med VKA. Noen risikofaktorer for tilbakevendende trombos 14%, p = 0,006) [2].

Disse resultatene ble bekreftet av Traps -studien, som måtte stoppes for tidlig på grunn av et overskudd av trombotiske hendelser i gruppen på 59 "trippel positive" APS -pasienter behandlet med rivaroxaban (12% mot 0%) [3] sammenlignet med gruppen behandlet med warfarin.

Bruken av DOAC -er ser ikke ut til å være risikofri hos alle pasienter med AP -er, spesielt de med "trippel positivitet" eller de med en historie med arteriell trombose som representerer en gruppe pasienter med "høy risiko" trombose.

European Medicines Agency (EMA) har spredt et brev som anbefaler bruk av DOAC-er hos pasienter med APS, spesielt trippel-positive pasienter, og bruken av VKAer må vurderes. Det er viktig å understreke at denne modifiseringen ikke utgjør en kontraindikasjon for bruken av DOAC -er, men en anbefaling.

For de andre "ikke-høye risiko" APS-pasienter som utgjør flertallet av APS-pasienter, har vi ikke sterke argumenter for å rettferdiggjøre en rutinemessig DOACS-VKA-bryter. Vanligvis hos disse pasientene ble DOACS -behandling startet i den akutte fasen av en trombotisk episode, før diagnosen APS ble stilt. I henhold til internasjonale anbefalinger, for å konkludere med en APS, er det nødvendig å kontrollere APL -laboratorietester to ganger minst 3 måneders mellomrom for å konkludere med at det er vedvarende positivitet. Dermed stilles diagnosen APS ofte flere måneder etter den trombotiske hendelsen og derfor flere måneder etter innføringen av antikoagulantbehandling.

Når man tar hensyn til fordelene med livskvaliteten til DOAC -er sammenlignet med VKA -er, er pasienter ofte ikke for å endre deres antikoagulantbehandling, spesielt hvis det har blitt startet i mange år med god toleranse. I tillegg er bryteren fra en velbalansert antikoagulantbehandling til en annen ikke uten risiko når det gjelder trombose eller blødning. Det er av disse grunnene at en rekke pasienter med AP -er forblir på DOAC -er.

På den annen side anbefaler European League Against Rheumatism (EULAR) - i sine anbefalinger for APS -ledelsen publisert 15. mai 2019 - for å kontraindisere bruken av rivaroxaban i "høyrisiko" APS -pasienter, men posisjonerer seg ikke i forhold til bruk av andre DOAC -er eller i "ikke -høy risiko" -pasienter. Hos disse pasientene kan behandlingen videreføres, og deres oppfølging vil da bli avgjørende for å bekrefte at "ikke-høy risiko" -pasienter faktisk har lav risiko for tilbakevendende trombose.

For disse "ikke-høye risiko" -pasientene som for tiden er behandlet med DOAC-er, har vi foreløpig ikke oppfølgingsdata om en tilstrekkelig gruppe pasienter. Derfor blir det presserende å samle på en uttømmende og prospektiv måte, alle dataene fra "ikke-høy risiko" APS-pasienter behandlet med DOAC-er og inntil da ikke overvåket. Resultatene vil gjøre det mulig å bedre identifisere målpopulasjonen som kan dra nytte av denne typen behandling. Resultatene vil også bidra til å forhindre unødvendige VKA -reléer som bærer sine egne risikoer.