Observación internacional des pacientes antifosfolipides traités par anticoagulantes oraux dirige (OBSTINATE 2)

Los anticoagulantes orales directos (DOAC) se indican como terapia de primera línea para la prevención de la recurrencia del tromboembolismo venoso. El manejo de pacientes con APS se basa en la anticoagulación a largo plazo, que el antagonista de vitamina K estándar de oro (VKA), incluida la warfarina. El manejo de VKA es a veces un desafío en estos pacientes debido a su edad temprana y tratamiento prolongado que requiere un monitoreo regular de INR y numerosas interacciones farmacológicas. Los DOAC no requieren monitoreo biológico, por lo que representaría un tratamiento oral potencial más fácil para estos pacientes con APS.

En 2016, el primer DOACS en comparación con VKA comparado con VKA controlado en aproximadamente cincuenta pacientes con APS (estudio RAPS) utilizando datos biológicos (generación de trombina) [1]. El perfil de seguridad (recurrencia trombótica / hemorragia) parecía tranquilizador; Sin embargo, la duración del seguimiento y el número de sujetos incluidos fueron insuficientes para concluir en los criterios de seguridad clínica.

Posteriormente, las series de casos han informado el uso de DOAC en estos pacientes. Por lo tanto, se publicó recientemente un metaanálisis en datos individuales que cubren toda la literatura e incluyendo estas series de casos: se incluyeron 447 pacientes APS tratados con DOAC y, por primera vez, se ha identificado una tasa de trombosis recurrente del 16% a pesar del tratamiento. Esta tasa de recurrencia es anormalmente alta en comparación con la de VKA. Some risk factors for recurrent thrombosis have been identified: the positivity of all antiphospholipid biological tests ("triple positivity"; OR = 4.3 [95% CI; 2.3-7.7]), and in patients treated with anti-Xa only (rivaroxaban or apixaban), a history of arterial thrombosis was associated with a higher risk of thrombotic recurrence (32% vs 14%, p = 0.006) [2].

Estos resultados fueron confirmados por el ensayo TRAPS, que tuvo que detenerse prematuramente debido a un exceso de eventos trombóticos en el grupo de 59 pacientes con APS "triple positivo" tratados con rivaroxabán (12% frente a 0%) [3] en comparación con el grupo tratado con warfarina.

Por lo tanto, el uso de DOACS no parece estar libre de riesgos en todos los pacientes con APS, particularmente aquellos con "triple positividad" o aquellos con antecedentes de trombosis arterial que representan a un grupo de pacientes con trombosis de "alto riesgo".

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha difundido una carta que recomienda el uso de DOAC en pacientes con APS, especialmente pacientes triple positivos, y el uso de VKA debe considerarse. Es importante enfatizar que esta modificación no constituye una contraindicación para el uso de DOACS sino una recomendación.

Para los otros pacientes con APS de "no alto riesgo" que constituyen la mayoría de los pacientes con APS, no tenemos argumentos fuertes para justificar un interruptor de rutina de DoACS-VKA. Comúnmente en estos pacientes, el tratamiento de DoACS se inició en la fase aguda de un episodio trombótico, antes de realizar el diagnóstico de APS. Según las recomendaciones internacionales, para concluir para un APS, es necesario controlar las pruebas de laboratorio de APL dos veces al menos 3 meses de diferencia para concluir que existe una positividad persistente. Por lo tanto, el diagnóstico de AP a menudo se realiza varios meses después del evento trombótico y, por lo tanto, varios meses después de la introducción del tratamiento anticoagulante.

Teniendo en cuenta las ventajas sobre la calidad de vida de los DOAC en comparación con los VKA, los pacientes a menudo no están a favor de modificar su tratamiento anticoagulante, especialmente si se ha iniciado durante muchos años con buena tolerancia. Además, el cambio de un tratamiento anticoagulante bien equilibrado a otro no está exento de riesgo en términos de trombosis o sangrado. Es por estas razones que varios pacientes con AP permanecen en DOAC.

Por otro lado, la Liga Europea contra el Reumatismo (EULL) recomienda, en sus recomendaciones para el manejo de APS publicado el 15 de mayo de 2019, para contraindicar el uso de rivaroxabán en pacientes con APS de "alto riesgo", pero no se posiciona en relación con el uso de otros DOAC o en pacientes de "no niveles". En estos pacientes, el tratamiento podría continuarse y su seguimiento se volvería crucial para confirmar que los pacientes de "riesgo no alto" tienen un bajo riesgo de trombosis recurrente.

Para estos pacientes de "riesgo no alto" actualmente tratados con DOACS, actualmente no tenemos datos de seguimiento sobre un grupo suficiente de pacientes. Por lo tanto, se vuelve urgente recolectar de manera exhaustiva y prospectiva, todos los datos de pacientes con APS de "riesgo no alto" tratados con DOAC y hasta entonces no monitoreados. Los resultados permitirán identificar mejor la población objetivo que podría beneficiarse de este tipo de tratamiento. Los resultados también ayudarían a prevenir relés VKA innecesarios que conllevan sus propios riesgos.