Bezpečnost a účinnost nízkoprůchodního ECMO u multimodální kohorty dospělých při respiračním selhání

Vyšetřovatelé se zaměřují na prokázání bezpečnosti, proveditelnosti a účinnosti ECL s nízkým průtokem jako léčbu více respiračních stavů (včetně ARD, přetížení objemu, obstrukčních a restriktivních plicních onemocnění, hypoxie) ve spojení s MV.

POZADÍ

Dvě nejvýznamnější pokusy za posledních pět let zkoumající strategie týkající se ECL s nízkým průtokem se záměrem redukce/ventilátoru CO2 jsou následující:

• Studie fáze II Supernovy v Evropě a Kanadě: V roce 2019 Combes et al posoudil proveditelnost a bezpečnost zařízení ECLS ECLS (300–500 ml/min) u pacientů s mírným ARDS ve srovnání s vyššími extrakčními zařízeními CO2 (800-1000 ml/min, n = 95). Autoři dospěli k závěru, že použití ECL s nízkým průtokem k usnadnění ultra-ochranného ventilace bylo proveditelné a že zmírnilo respirační acidózu u pacientů se střední ARDS.
• ROZPLATNÉ ROZŠÍŘENÉ KLINIMÁLNÍ KLINIMÁLNÍ KLINIMÁLNÍ KLICKÁNÍ (RCT) ve Velké Británii: V roce 2021 McNamee et al sad určila, zda nižší přílivový objem MV pomocí extrakorporálního odstranění CO2 zlepšuje výsledky u dospělých pacientů s akutním hypoxémií respirační selhání (n = 202) ve srovnání s konvenčním nízkým přílivovým objemem MV (n = 210). Ve skupině mimotělních CO2 bylo výrazně méně průměrných dnů bez ventilátoru ve srovnání se SOC (p = 0,02). Zkouška však byla zastavena kvůli marnosti a proveditelnosti. Ačkoli závěr bylo, že použití mimotělního odstraňování CO2 významně nesnížilo 90denní úmrtnost (p = 0,68), studie mohla být nedostatečně podceňována k detekci důležitého rozdílu. Nejvýznamnějším omezením studie bylo navíc, že ​​doba trvání ECL s nízkým průtokem byla omezena na méně než 7 dní (což způsobilo přerušení intervence u 33 pacientů). Autoři uvádějí, že „je možné, že k prokázání účinku může být vyžadováno delší trvání ECCO2R s větším snižováním přílivového objemu, protože bylo prokázáno, že vyšší intenzita invazivního MV jsou spojeny se zvýšeným rizikem úmrtí v časově závislém módu“. Další omezení studie bylo, že (1) do studie bylo zahrnuto (1) pouze 6% pacientů s screeningem, (2) 8% randomizovaných subjektů v intervenční skupině nedostalo zásah a (3) většina lokalit před zahájením studie, což vedlo k praktickému nedostatku potenciálně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně negativně ovlivnilo.

Vyšetřovatelé si všimnou několika rozdílů v jejich protokolu, které jej odlišují od zbytkového pokusu. Nejprve budou vyšetřovatelé používat zařízení schopné získat vyšší průtoky krve s vyšším počátečním cílem průtoku krve (1-2,5 l/minutu). Konkrétně bude studie používat obvod s nízkým průtokem k zahrnutí systému Novalung (Fresenius Medical Care, Waltham MA) ve spojení s menší sadou hadic a kanylou (15 - 25 FR versus 23 - 31 pro konvenční ECMO, podle potřeby), aby umožnil dřívější využití ECL s menším invazí a menšími kathetry. Za druhé, současná studie zahrnuje širší omezení na délku doby zařízení (např. 28 dní versus 7 dní), což může být pragmatičtější a zobecnitelnější přístup.

Odůvodnění Současný standard péče (SOC) pro léčbu pacientů se syndromem akutní respirační tísně (ARDS), inhalační poškození, přetížení objemu a/nebo plicní dysfunkce je mechanická ventilace (MV). Tyto techniky jsou však spojeny s několika komplikacemi po dlouhodobém použití, včetně rizika infekce, zvýšených požadavků na sedaci, plicního edému, poškození plic vyvolané ventilátorem (VILI), barotrauma a selhání více orgánů. Extracorporeal Life Support (ECLS) byla použita k úspěšné minimalizaci, nahrazení nebo zabránění použití MV. Tento koncept je kritický, protože umožňuje ultra-plicní ochranné nastavení MV, mobilizaci, časnou ambulaci pacientů a včasnou extubaci (pokud je to vhodné).

Bylo prokázáno, že ECLS s nízkým průtokem zabraňuje škodlivým posunům v pH a PACO2 na nižší úrovni invazivity. Vyšetřovatelé předpokládají, že použití ECL s nízkým průtokem bude bezpečnou možností pro léčbu plicní dysfunkce a mírné a mírné ARDS, že výrazně sníží nastavení MV a že sníží potřebu intubace pro pacienty, kteří vyžadují respirační podporu pro buď selhání oxygenatu nebo ventilace.

Subjekty Postupy Splňující kritéria pro zápis budou prověřeny hlavním vyšetřovatelem nebo všichni delegáti přiřazeni k přezkoumání grafu pacienta. Poskytnutí předmětu nebo oprávněného zástupce (LAR) před provedením jakýchkoli dalších výzkumných postupů poskytne autorizace HIPAA a informovaný souhlas.

Pacienti zapsaní po získání souhlasu budou vyškolení lékaři umístěni na ECMO s nízkým průtokem. Subjekty budou kanylovány jedním ze dvou způsobů, buď na lůžku s použitím radiografického zobrazování k potvrzení přesného umístění kanyly, nebo v katetrové laboratoři pod fluoroskopií s bezpečnostními opatřeními zavedenými pro vhodné sledování životně důležitých příznaků pacienta, ventilační měření a nastavení LF ECMO.

Zahájení LF ECMO bude vyžadovat umístění kanyly a připojení k extrakoróznímu obvodu Novalung Xlung. Velikost a typ kanyly budou určeny vyšetřovatelem a zdokumentovány při kanylaci. Xlung bude použit s obvodem k umístění dolních toků nezbytných k účinnému pohybu 1-2,5 lpm krve přes okysličovadlo. Subjekty léčené s nízkým průtokem ECMO obdrží systémovou antikoagulaci na standard péče pro pacienty léčené ECLS. Po kanylaci a umístění na LF ECMO budou krevní plyny čerpány od pacienta, pre-Xlung a po Xlung, aby se vyhodnotila funkce systému Novalung, stabilita pacienta po zahájení a schopnost účinně odstavit ventilační podporu.

Více laboratoří bude shromažďováno a zdokumentováno jako rutinní standard péče, zatímco jiné budou shromažďovány před implementací zařízení a během trvání terapie pro výzkumné účely. Následující je považován za standard péče (podle potřeby, denně): arteriální krevní plyny, laktát, počet destiček. Náklady na úroveň péče jsou účtovány na pojištění. Následující jsou považovány za náklady na výzkum (před zahájením zařízení, do jedné hodiny od zahájení zařízení [pokud jsou odebrány]): arteriální krevní plyny, laktát, počet destiček. Dávky heparinu, APTT, ACT, Anti-XA, bez hemoglobinu, pre- a po membránové analýze jsou všechny náklady na výzkum, kromě zánětlivých markerů a funkčních výsledků (6MWT, dotazníky kvality života). Všechny náklady na výzkum jsou pokryty uděleným grantem.

Biospecimens: Přibližně 2 ml krve se shromažďuje v zkumavkách obsahujících EDTA nejméně sedmkrát (pre-ECL, denně, post-ECL, vypouštění, 30-, 60, 90 dnů po propuštění, jak je k dispozici). Krev bude odebírána před podáním anestezie (pokud je to použitelné), z existujícího katétru nebo venipunkturou. Vzorky budou umístěny na led a krev bude oddělena centrifugací do 30 minut od sběru, aby se zhruba 1 ml plazmy. Vzorky budou uloženy ve vhodném mrazáku (dlouhodobě ≤-80 ° C nebo dočasně ≤ 20 ° C). Moč (až 10 ml) bude shromažďována buď z retenčního katétru moči nebo přímo z subjektu v poháru moči a bude do analýzy uložena ve vhodném mrazáku (dlouhodobě ≤ -80 ° C nebo dočasně ≤ -20 ° C).