Sicurezza ed efficacia dell'ECMO a basso flusso in una coorte multomodale di adulti nell'insufficienza respiratoria

Il focus degli investigatori è dimostrare la sicurezza, la fattibilità e l'efficacia degli ECL a basso flusso come trattamento per molteplici condizioni respiratorie (inclusi ARDS, sovraccarico di volume, malattie polmonari ostruttive e restrittive, ipossia) in combinazione con MV.

SFONDO

Le due prove più significative negli ultimi cinque anni che indagano sulle strategie attorno agli ECL a basso flusso con l'intento della riduzione della CO2/riduzione del ventilatore sono le seguenti:

• Studio di fase II multicentrico Supernova in Europa e Canada: nel 2019 Combes et al hanno valutato la fattibilità e la sicurezza dei dispositivi ECLS di estrazione di CO2 inferiori (300-500 ml/min) in pazienti con ARD moderate rispetto ai dispositivi ECLS di estrazione di CO2 più elevati (800-1000 ml/min, n = 95). Gli autori hanno concluso che l'uso di ECL a basso flusso per facilitare la ventilazione ultra protettiva era fattibile e che mitigava l'acidosi respiratoria in pazienti con ARD moderate.
• REST Multi-Center Randomized Clinical Study (RCT) nel Regno Unito: nel 2021 McNamee et al set per determinare se il volume di marea inferiore MV usando la rimozione di CO2 extracorporeale migliora gli esiti nei pazienti adulti con insufficienza respiratoria di ipossia acuta (n = 202) rispetto al volume a basso volto convenzionale (n = 210). Ci sono stati significativamente meno giorni medi senza ventilatore nel gruppo di rimozione della CO2 extracorporeo rispetto al SOC (p = 0,02). Tuttavia, il processo è stato interrotto a causa di inutilità e fattibilità. Sebbene la conclusione sia stata che l'uso della rimozione extracorporea di CO2 non ha ridotto in modo significativo la mortalità di 90 giorni (P = 0,68), lo studio potrebbe essere stato sottolineato per rilevare un'importante differenza. Inoltre, la limitazione più notevole dello studio è stata che la durata degli ECL a basso flusso era limitata a meno di 7 giorni (che ha causato l'interruzione dell'intervento in 33 pazienti). Gli autori affermano che "è possibile che una durata più lunga di ECCO2R con una maggiore riduzione del volume delle maree possa essere stata necessaria per dimostrare un effetto perché è stato dimostrato che sono state dimostrate maggiori intensità di MV invasive associate ad un aumento del rischio di morte in modo dipendente dal tempo". Ulteriori limitazioni dello studio sono state che (1) solo il 6% dei pazienti schermati sono stati inclusi nello studio, (2) l'8% dei soggetti randomizzati nel gruppo di intervento non ha ricevuto l'intervento e (3) la maggior parte dei siti non ha eseguito ECLS prima dell'iniziazione dello studio, portando a un'esperienza pratica potenzialmente negativamente negativa dei risultati di intervento.

Gli investigatori notano diverse differenze nel loro protocollo che lo differenzia dalla prova di riposo. Innanzitutto, i ricercatori utilizzeranno un dispositivo in grado di ottenere portate ematiche più elevate con obiettivi iniziali più elevati di flusso sanguigno (1-2,5 litri/minuto). In particolare, lo studio utilizzerà un circuito a basso flusso per includere il sistema Novalung (Fresenius Medical Care, Waltham MA) in combinazione con un set di tubi più piccoli e cannula (15 - 25 FR contro 23 - 31 per l'ECMO convenzionale, se necessario) per consentire l'utilizzo precedente di ECL con meno invasività e cateteri più piccoli. In secondo luogo, il presente studio include limitazioni più ampie al tempo di tempo del dispositivo (ad es. 28 giorni contro 7 giorni), che può essere un approccio più pragmatico e generalizzabile.

Razionale Lo standard di cura attuale (SOC) per il trattamento dei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), lesioni da inalazione, sovraccarico di volume e/o disfunzione polmonare è la ventilazione meccanica (MV). Tuttavia, queste tecniche sono associate a diverse complicanze dopo un uso prolungato, incluso il rischio di infezione, un aumento dei requisiti di sedazione, edema polmonare, lesioni polmonari indotte dal ventilatore (VILI), Barotrauma e insufficienza multi-organica. Il supporto vitale extracorporeo (ECLS) è stato utilizzato per minimizzare, sostituire o evitare con successo l'uso di MV. Questo concetto è fondamentale in quanto consente impostazioni di MV protettiva ultra polmonare, mobilizzazione, deambulazione precoce dei pazienti e estubazione tempestiva (se appropriato).

È stato dimostrato che gli ECL a basso flusso prevengono cambiamenti deleterosi in pH e Paco2 a un livello inferiore di invasività. Gli investigatori ipotizzano che l'uso di ECL a basso flusso sarà un'opzione sicura per il trattamento della disfunzione polmonare e delle ARD lievi e moderate, che ridurrà significativamente le impostazioni MV e che ridurrà la necessità di intubazione per i pazienti che richiedono supporto respiratorio per il fallimento per il fallimento di ossigenare o ventilazione.

Procedure I soggetti che soddisfano i criteri per l'iscrizione saranno sottoposti a screening dal investigatore principale o da qualsiasi delegato assegnato a rivedere il grafico del paziente. Un'autorizzazione HIPAA e un consenso informato saranno forniti dall'argomento o dal rappresentante legalmente autorizzato (LAR) prima di condurre ulteriori procedure di ricerca.

I pazienti arruolati dopo che si ottengono il consenso saranno collocati su ECMO a basso flusso da medici addestrati. I soggetti verranno cannulati in due modi, al comodino con l'uso dell'imaging radiografico per confermare un accurato posizionamento delle cannula o nel laboratorio del catetere in fluoroscopia con misure di sicurezza in atto per monitorare adeguatamente i segni vitali del paziente, le misurazioni ventilatori e le ambienti ECMO LF.

L'iniziazione di LF ECMO richiederà il posizionamento della cannula e il collegamento al circuito extracorporeo di Novalung Xlung. Dimensione e tipo di cannula saranno determinati dall'investigatore e documentati al cannulazione. L'XLUNG verrà utilizzato con circuito per adattarsi a flussi più bassi necessari per spostare in modo efficiente 1-2,5 LPM di sangue attraverso l'ossigenatore. I soggetti trattati con ECMO a basso flusso riceveranno anticoagulazione sistemica per standard di cura per i pazienti trattati con ECLS. Dopo la cannulazione e il posizionamento su LF ECMO, i gas ematici verranno prelevati dal paziente, pre-xlung e post-xlung per valutare la funzione del sistema Novalung, la stabilità del paziente dopo l'iniziazione e la capacità di svezzare efficacemente il supporto ventilatorio.

Numerosi laboratori verranno raccolti e documentati come standard di cura di routine mentre altri verranno raccolti prima dell'implementazione del dispositivo e durante la durata della terapia a fini di ricerca. Quello che segue è considerato standard di cura (se necessario, quotidianamente): gas ematici arteriosi, lattato, conta piastrinica. I costi standard di cure sono fatturati all'assicurazione. I seguenti sono considerati costi di ricerca (prima dell'inizio del dispositivo, entro un'ora dall'inizio del dispositivo [se raccolto]): gas ematici arteriosi, lattato, conta piastrinica. Dosi di eparina, APTT, ACT, anti-XA, emoglobina senza plasma, analisi pre e post membrane sono tutti costi di ricerca, oltre a marcatori infiammatori e risultati funzionali (6MWT, questionari di qualità della vita). Tutti i costi di ricerca sono coperti dalla sovvenzione premiata.

Biospecimens: circa 2 ml di sangue saranno raccolti in tubi contenenti EDTA almeno sette volte (pre-ECL, giornaliero, post-ECL, scarico, 30-, 60-, 90 giorni dopo la carica, come disponibile). Il sangue verrà preso prima della somministrazione di anestesia (se applicabile), da un catetere esistente o per venipuntura. I campioni saranno posizionati su ghiaccio e il sangue sarà separato mediante centrifugazione entro 30 minuti dalla raccolta per produrre circa 1 ml di plasma. I campioni verranno conservati in un congelatore appropriato (a lungo termine di ≤-80ºC o temporaneamente ≤-20 ° C). L'urina (fino a 10 mls) verrà raccolta dal catetere di ritenzione urinario del soggetto o direttamente dal soggetto in una tazza di urina e sarà immagazzinata in un congelatore appropriato (a lungo termine di ≤ -80ºC o temporaneamente ≤ -20 ° C) fino all'analisi.