Bezpieczeństwo i skuteczność ECMO o niskim przepływie w wieloromodowej kohorcie dorosłych w niewydolności oddechowej

Badacze skupiają się na wykazaniu bezpieczeństwa, wykonalności i skuteczności ECL o niskim przepływie jako leczeniu wielu stanów oddechowych (w tym ARDS, przeciążenia objętości, obturacyjnego i restrykcyjnego choroby płuc, hipoksji) w połączeniu z MV.

TŁO

Dwa najważniejsze badania w ciągu ostatnich pięciu lat badające strategie dotyczące ECL o niskim przepływie z zamiarem redukcji/redukcji respiratora CO2 są następujące:

• Badanie Supernova Multi-Center Faza II w Europie i Kanadzie: w 2019 r. Combes i in. Oceniono wykonalność i bezpieczeństwo niższych urządzeń ECLS ECLS niższego CO2 (300-500 ml/min) u pacjentów z umiarkowanymi ARDS w porównaniu z wyższymi urządzeniami ECLS ekstrakcji CO2 (800-1000 ml/min, N = 95). Autorzy doszli do wniosku, że zastosowanie ECL o niskim przepływie w celu ułatwienia ultra-ochronnej wentylacji było wykonalne i że łagodziła kwasicę oddechową u pacjentów z umiarkowanymi ARDS.
• Randomizowane randomizowane badanie kliniczne (RCT) w Wielkiej Brytanii: w 2021 r. McNamee i wsp. Ustali ustalić, czy niższa objętość pływowa MV z wykorzystaniem pozaororaporowego CO2 poprawia wyniki u dorosłych pacjentów z ostrą niedotlenieniem niewydolności układu oddechowego (N = 202) W grupie usuwania CO2 było znacznie mniej średnich dni wolnych od wentylatora w porównaniu z SOC (P = 0,02). Jednak proces został zatrzymany z powodu daremności i wykonalności. Chociaż wniosek był taki, że zastosowanie pozakorporowego usuwania CO2 nie zmniejszyło znacząco 90-dniowej śmiertelności (p = 0,68), badanie mogło być słabo upoważnione do wykrycia ważnej różnicy. Ponadto najbardziej znaczącym ograniczeniem badania było to, że czas trwania ECL o niskim przepływie był ograniczony do mniej niż 7 dni (co spowodowało przerwanie interwencji u 33 pacjentów). Autorzy stwierdzają, że „możliwe jest, że dłuższy czas trwania ECCO2R z większym zmniejszeniem objętości pływów mógł być wymagany do wykazania efektu, ponieważ wykazano, że wyższe intensywność inwazyjnego MV wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmierci w sposób zależny od czasu”. Dodatkowe ograniczenia badania polegały na tym, że (1) tylko 6% badanych pacjentów zostało włączonych do badania, (2) 8% randomizowanych osób w grupie interwencyjnej nie otrzymało interwencji, a (3) większość miejsc nie przeprowadziła ECL przed rozpoczęciem badania, co prowadzi do praktycznego braku doświadczenia potencjalnie wpływających na wyniki interwencji.

Śledczy zauważają kilka różnic w ich protokole, które odróżnia go od próby pozostałej. Po pierwsze, badacze użyją urządzenia zdolnego do uzyskania wyższych prędkości przepływu krwi przy wyższych początkowych celach przepływu krwi (1-2,5 l/minutę). W szczególności w badaniu wykorzysta obwód o niskim przepływie, aby uwzględnić system Novalung (Fresenius Medical Care, Waltham MA) w połączeniu z mniejszym zestawem rur i kaniulą (15–25 FR w porównaniu z 23-11 w przypadku konwencjonalnego ECMO, w razie potrzeby), aby umożliwić wcześniejsze wykorzystanie ECL z mniejszą inwazyjnością i mniejszymi cewnikami. Po drugie, obecne badanie obejmuje szersze ograniczenia czasu czasu urządzenia (np. 28 dni w porównaniu do 7 dni), które może być bardziej pragmatyczne i uogólnione podejście.

Uzasadnienie obecnego standardu opieki (SOC) w leczeniu pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), uszkodzeniem wdychania, przeciążenia objętości i/lub dysfunkcją płuc jest wentylacja mechaniczna (MV). Jednak techniki te są związane z kilkoma powikłaniami po przedłużonym stosowaniu, w tym ryzykiem zakażenia, zwiększonymi wymaganiami dotyczącymi sedacji, obrzękiem płuc, uszkodzeniem płuc wywołanym respiratorem (VILI), barotraumą i niewydolnością wielu narządów. Zastosowano pozacorpurowe podtrzymanie życia (ECL) do skutecznej minimalizacji, wymiany lub uniknięcia używania MV. Ta koncepcja ma kluczowe znaczenie, ponieważ pozwala na ultra-płucne ustawienia MV, mobilizację, wczesną ambulację pacjentów i terminową ekstubję (w stosownych przypadkach).

Wykazano, że ECL o niskim przepływie zapobiegają szkodliwym przesunięciom pH i PACO2 na niższym poziomie inwazyjności. Badacze hipotezują, że stosowanie ECL o niskim przepływie będzie bezpieczną opcją do leczenia dysfunkcji płuc i łagodnych i umiarkowanych ARDS, że znacznie zmniejszy ustawienia MV, i że zmniejszy potrzebę intubacji u pacjentów wymagających wsparcia oddechowego w przypadku niepowodzenia natleniania lub wentylowania.

Procedury Podmioty spełniające kryteria rekrutacji zostaną badane przez głównego badacza lub dowolnych delegatów przydzielonych do przeglądu wykresu pacjenta. Zezwolenie na HIPAA i świadomą zgodę zostaną zapewnione przez podmiot lub prawnie upoważniony przedstawiciel (LAR) przed przeprowadzeniem wszelkich dodatkowych procedur badawczych.

Pacjenci włączeni po uzyskaniu zgody zostaną umieszczone na ECMO o niskim przepływie przez przeszkolonych lekarzy. Badani będą kaniulowani na jeden z dwóch sposobów, albo przy łóżku z zastosowaniem obrazowania radiograficznego w celu potwierdzenia dokładnego umieszczenia kaniuli lub w laboratorium cewnika pod fluoroskopią z pomiarami bezpieczeństwa w celu odpowiedniego monitorowania objawów życiowych pacjenta, pomiarów wentylacyjnych i ustawień LF ECMO.

Inicjacja LF ECMO będzie wymagała umieszczenia kaniulowego i połączenia z obwodem pozękręcowym Novalung Xlung. Rozmiar i rodzaj kaniuli zostaną określone przez badacza i udokumentowane podczas kaniulacji. XLUNG zostanie użyty z obwodem, aby pomieścić niższe przepływy niezbędne do skutecznego przesuwania 1-2,5 L /5 Krwi przez utlenienie. Osoby leczone ECMO o niskim przepływie otrzymają ogólnoustrojowe antykoagulacje na standard opieki u pacjentów leczonych ECL. Po kaniulacji i umieszczeniu na LF ECMO gazy krwi zostaną pobrane z pacjenta, przed xlung i po xlung w celu oceny funkcji systemu Novalung, stabilności pacjenta po inicjowaniu oraz zdolności do skutecznego odstawienia wsparcia wentylacji.

Wiele laboratoriów zostanie zebranych i udokumentowanych jako rutynowy standard opieki, podczas gdy inne zostaną zebrane przed wdrożeniem urządzenia i podczas terapii do celów badawczych. Poniższe jest standard opieki (w razie potrzeby, codziennie): gazy tętnicze krwi, mleczan, liczba płytek krwi. Standardowe koszty opieki są rozliczane na ubezpieczenie. Poniżej podano koszty badań (przed rozpoczęciem urządzenia, w ciągu godziny od inicjacji urządzenia [jeśli zostanie zebrane]): gazowe krwi, mleczan, liczba płytek krwi. Dawki heparyny, APTT, ACT, anty-XA, hemoglobina bez osocza, analizy przed i po membranach to wszystkie koszty badań, oprócz markerów zapalnych i wyników funkcjonalnych (6MWT, jakość kwestionariuszy życia). Wszystkie koszty badań są objęte przyznaną dotacją.

Biospecimens: Około 2 ml krwi zostanie zebranych w probówkach zawierających EDTA co najmniej siedem razy (wstępne ECL, codziennie, po ECL, rozładowanie, 30-, 60-, 90-dniowe po wypisie, jak dostępne). Krew zostanie pobrana przed podaniem znieczulenia (w stosownych przypadkach), z istniejącego cewnika lub przez żyła. Próbki zostaną umieszczone na lodzie, a krew zostanie oddzielona przez wirowanie w ciągu 30 minut od pobrania, aby uzyskać około 1 ml osocza. Próbki będą przechowywane w odpowiedniej zamrażarce (długoterminowe ≤-80ºC lub czasowo ≤-20 ° C). Mocz (do 10 ml) zostanie zebrany z cewnika retencyjnego podmiotu podmiotu lub bezpośrednio z podmiotu w kubku moczu, i będzie przechowywany w odpowiedniej zamrażarce (długoterminowo ≤80ºC lub czasowo ≤ -20 ° C) do czasu analizy.