Segurança e eficácia da ECMO de baixo fluxo em uma coorte multimodal de adultos em insuficiência respiratória

O foco dos investigadores é demonstrar a segurança, viabilidade e eficácia dos ECLs de baixo fluxo como tratamento para múltiplas condições respiratórias (incluindo SDRA, sobrecarga de volume, doenças pulmonares obstrutivas e restritivas, hipóxia) em conjunto com a VM.

FUNDO

Os dois ensaios mais significativos nos últimos cinco anos investigando estratégias em torno dos ECLs de baixo fluxo com a intenção de redução de CO2/redução do ventilador são os seguintes:

• Estudo de Fase II multi-central de supernova na Europa e no Canadá: em 2019, Combes et al avaliaram a viabilidade e a segurança de dispositivos ECLs de extração de CO2 mais baixos (300-500 ml/min) em pacientes com SDRA moderada em comparação com dispositivos ECLs de extração de CO2 mais altos (800-1000 ml/min, n = 95). Os autores concluíram que o uso de ECLs de baixo fluxo para facilitar a ventilação ultra-protetora era viável e que atenuou a acidose respiratória em pacientes com SDRA moderada.
• REST RESPENHO MULLEMANDENTE CLÍNICO MULTIMENTILIZADO EXCENDO (ECR) No Reino Unido: Em 2021, McNamee e outros configuram para determinar se o volume de maré MV mais baixo usando a remoção extracorpórea de CO2 melhora os resultados em pacientes adultos com falha respiratória de hipoxemia aguda (n = 202) em comparação com o volume de baixo tendimento convencional (n = 210). Houve significativamente menos dias médios livres de ventilador no grupo de remoção extracorpóreo de CO2 em comparação com o SOC (p = 0,02). No entanto, o julgamento foi interrompido por causa da futilidade e viabilidade. Embora a conclusão tenha sido que o uso da remoção extracorpóreo de CO2 não reduziu significativamente a mortalidade de 90 dias (p = 0,68), o estudo pode ter sido pouco poderoso para detectar uma diferença importante. Além disso, a limitação mais notável do estudo foi que a duração dos ECLs de baixo fluxo foi limitada a menos de 7 dias (o que causou descontinuação da intervenção em 33 pacientes). Os autores afirmam que "é possível que uma maior duração do ECCO2R com maior redução de volume de maré possa ter sido necessária para demonstrar um efeito porque uma maior intensidade de VM invasiva demonstrou estar associada ao aumento do risco de morte de uma maneira dependente do tempo". Limitações adicionais do estudo foram que (1) apenas 6% dos pacientes rastreados foram incluídos no estudo, (2) 8% dos indivíduos randomizados no grupo de intervenção não receberam a intervenção e (3) a maioria dos locais não realizou ECLs antes do início do estudo, levando a uma inexperiência prática potencialmente influenciada negativamente os resultados do grupo de grupos.

Os investigadores observam várias diferenças em seu protocolo que o diferenciam do teste de REST. Primeiro, os pesquisadores usarão um dispositivo capaz de obter taxas mais altas de fluxo sanguíneo com alvos iniciais mais altos do fluxo sanguíneo (1-2,5L/minuto). Especificamente, o estudo usará um circuito de baixo fluxo para incluir o sistema Novalung (Cuidados Médicos Fresenius, Waltham MA) em conjunto com um conjunto de tubos menores e cânula (15 - 25 FR versus 23 - 31 para ECMO convencional, conforme necessário) para permitir a utilização anterior de ECLs com menos invasão e menores cateters. Segundo, o presente estudo inclui limitações mais amplas até o tempo do tempo do dispositivo (por exemplo, 28 dias contra 7 dias), que podem ser uma abordagem mais pragmática e generalizável.

Justificativa O padrão atual de atendimento (SOC) para o tratamento de pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA), lesão por inalação, sobrecarga de volume e/ou disfunção pulmonar é a ventilação mecânica (MV). No entanto, essas técnicas estão associadas a várias complicações após o uso prolongado, incluindo risco de infecção, aumento dos requisitos de sedação, edema pulmonar, lesão pulmonar induzida por ventilador (VILI), barotrauma e falha de vários órgãos. O suporte de vida extracorpóreo (ECLS) tem sido usado para minimizar, substituir ou evitar o uso de MV. Esse conceito é crítico, pois permite configurações de MV protetora ultra-lunada, mobilização, deambulação precoce dos pacientes e extubação oportuna (quando apropriado).

Demonstrou-se que os ECLs de baixo fluxo impedem mudanças deletérias em pH e Paco2 em um nível mais baixo de invasividade. Os investigadores levantam a hipótese de que o uso de ECLs de baixo fluxo será uma opção segura para o tratamento da disfunção pulmonar e SDRA leve e moderada, que reduzirá significativamente as configurações de MV e diminuirá a necessidade de intubação para pacientes que requer suporte respiratório para falha na oxigenar ou ventilar.

Procedimentos Os sujeitos que atendem aos critérios de inscrição serão rastreados pelo investigador principal ou por qualquer delegado designado para revisar o gráfico do paciente. Uma autorização HIPAA e consentimento informado serão fornecidos pelo sujeito ou representante legalmente autorizado (LAR) antes de conduzir quaisquer procedimentos de pesquisa adicionais.

Os pacientes inscritos após o consentimento forem obtidos serão colocados em ECMO de baixo fluxo por médicos treinados. Os indivíduos serão canulados de duas maneiras, ao lado da cama com o uso de imagens radiográficas para confirmar a colocação precisa da cânula ou no laboratório de cateter sob fluoroscopia com medidas de segurança para monitorar adequadamente os sinais vitais do paciente, medições ventilatórias e configurações de ECMO LF.

O início do LF ECMO exigirá a colocação de cânula e a conexão com o circuito extracorpóreo de Notalung Xlung. O tamanho e o tipo de cânula serão determinados pelo investigador e documentados na canulação. O Xlung será usado com o circuito para acomodar fluxos mais baixos necessários para mover com eficiência 1-2,5 lpm de sangue através do oxigenador. Os indivíduos tratados com ECMO de baixo fluxo receberão anticoagulação sistêmica por padrão de atendimento a pacientes tratados com ECLs. Após a canulação e a colocação no LF ECMO, os gases sanguíneos serão extraídos do paciente, pré-xlung e pós-xlung para avaliar a função do sistema Novalung, a estabilidade do paciente após o início e a capacidade de desmamar efetivamente o apoio ventilatório.

Vários laboratórios serão coletados e documentados como padrão de atendimento rotineiro, enquanto outros serão coletados antes da implementação do dispositivo e durante a duração da terapia para fins de pesquisa. O seguinte é considerado padrão de atendimento (conforme necessário, diariamente): gases sanguíneos arteriais, lactato, contagem de plaquetas. Os custos padrão de atendimento são cobrados do seguro. Os seguintes são considerados custos de pesquisa (antes do início do dispositivo, dentro de uma hora após o início do dispositivo [se coletado]): gases sanguíneos arteriais, lactato e contagem de plaquetas. Doses de heparina, APTT, ACT, Anti-XA, Hemoglobina sem plasma, análises pré e pós-membrana são todos os custos de pesquisa, além de marcadores inflamatórios e resultados funcionais (6MWT, questionários de qualidade de vida). Todos os custos de pesquisa são cobertos pela concessão concedida.

BIOSPECIMENS: Aproximadamente 2 ml de sangue serão coletados em tubos contendo EDTA pelo menos sete vezes (pré-ecls, diariamente, pós-ECLs, descarga, 30, 60, 90 dias após a descarga, conforme disponível). O sangue será tomado antes da administração de anestesia (quando aplicável), de um cateter existente ou por fuga venosa. As amostras serão colocadas no gelo e o sangue será separado por centrifugação dentro de 30 minutos após a coleta para produzir aproximadamente 1 ml de plasma. As amostras serão armazenadas no freezer apropriado (a longo prazo de ≤-80ºC ou temporariamente ≤-20 ° C). A urina (até 10 mLs) será coletada do cateter de retenção urinária do sujeito ou diretamente do sujeito em um copo de urina, e será armazenado no freezer apropriado (a longo prazo de ≤ -80ºC ou temporariamente ≤ -20 ° C) até a análise.