Sikkerhed og effektivitet af ECMO med lav strømning i en multimodal kohort af voksne i respirationssvigt

Undersøgere fokuserer er at demonstrere sikkerhed, gennemførlighed og effektivitet af ECL'er med lav strømning som en behandling af flere åndedrætsbetingelser (inklusive ARDS, volumenoverbelastning, obstruktiv og restriktive lungesygdomme, hypoxi) i forbindelse med MV.

BAGGRUND

De to mest markante forsøg i de sidste fem år, der undersøger strategier omkring ECL'er med lav strømning med det formål at reduktion/ventilatorreduktion er som følger:

• Supernova multi-center fase II-undersøgelse i Europa og Canada: I 2019 vurderede Combes et al den gennemførlighed og sikkerhed for lavere CO2-ekstraktions-ECLS-enheder (300-500 ml/min) hos patienter med moderat ARDS sammenlignet med højere CO2-ekstraktion ECLS-enheder (800-1000 ml/min, n = 95). Forfatterne konkluderede, at brugen af ​​ECL'er med lav strømning for at lette ultra-beskyttende ventilation var mulig, og at den mindskede respiratorisk acidose hos patienter med moderat ARDS.
• REST Multi-Center randomiserede kliniske forsøg (RCT) i Det Forenede Kongerige: I 2021 forbedrer McNamee et al. Til at bestemme, om lavere tidevandsvolumen MV ved anvendelse af ekstrakorporeal CO2-fjernelse forbedrer resultaterne hos voksne patienter med akut hypoxæmi-respirationssvigt (n = 202) sammenlignet med konventionel lav tidevolumen MV (n = 210). Der var signifikant færre gennemsnitlige ventilatorfrie dage i den ekstrakorporeale CO2-fjernelsesgruppe sammenlignet med SOC (P = 0,02). Imidlertid blev forsøget standset på grund af nytteløshed og gennemførlighed. Selvom konklusionen var, at brugen af ​​ekstrakorporeal CO2-fjernelse ikke signifikant reducerede 90-dages dødelighed (p = 0,68), kan undersøgelsen være underpowered for at detektere en vigtig forskel. Endvidere var den mest bemærkelsesværdige begrænsning af undersøgelsen, at varigheden af ​​ECL'er med lav strømning var begrænset til mindre end 7 dage (hvilket forårsagede seponering af interventionen hos 33 patienter). Forfatterne oplyser, at "det er muligt, at en længere varighed af ECCO2R med større tidevandsvolumenreduktion kan have været påkrævet for at demonstrere en effekt, fordi højere intensiteter af invasiv MV har vist sig at være forbundet med øget risiko for død på en tidsafhængig måde". Yderligere begrænsninger af undersøgelsen var, at (1) kun 6% af de screenede patienter blev inkluderet i undersøgelsen, (2) 8% af de randomiserede forsøgspersoner i interventionsgruppen modtog ikke interventionen, og (3) de fleste af stederne havde ikke udført ECL'er før påbegyndelsen af ​​undersøgelsen, hvilket førte til praktisk uerfarenhed, der potentielt påvirkede udkomsten af ​​interventionsgruppen.

Undersøgere bemærker adskillige forskelle i deres protokol, der adskiller den fra REST -retssagen. Først vil efterforskerne bruge en enhed, der er i stand til at opnå højere blodgennemstrømningshastigheder med højere indledende mål for blodgennemstrømning (1-2,5L/minut). Specifikt vil undersøgelsen bruge et lavt -flow -kredsløb til at omfatte Novalung -systemet (Fresenius medicinsk behandling, Waltham MA) i forbindelse med et mindre rørsæt og kanyle (15 - 25 FR mod 23 - 31 for konventionel ECMO, efter behov) for at muliggøre tidligere anvendelse af ECL'er med mindre invasivitet og mindre katetere. For det andet inkluderer den aktuelle undersøgelse bredere begrænsninger i en lang tid på enheden (f.eks. 28 dage mod 7 dage), hvilket kan være en mere pragmatisk og generaliserbar tilgang.

Begrundelse Den nuværende standard for pleje (SOC) til behandling af patienter med akut respiratorisk nødsyndrom (ARDS), inhalationsskade, volumenoverbelastning og/eller lungedysfunktion er mekanisk ventilation (MV). Imidlertid er disse teknikker forbundet med adskillige komplikationer efter langvarig anvendelse, herunder risiko for infektion, øgede sedationskrav, lungeødem, ventilatorinduceret lungeskade (Vili), barotrauma og multi-organ-fiasko. Ekstrakorporeal livsstøtte (ECLS) er blevet brugt til med succes at minimere, erstatte eller undgå brugen af ​​MV. Dette koncept er kritisk, da det tillader ultra-lunge beskyttende MV-indstillinger, mobilisering, tidlig ambulation af patienter og rettidig ekstubation (når det er relevant).

ECL'er med lav strømning har vist sig at forhindre skadelige forskydninger i PH og PACO2 på et lavere invasivitetsniveau. Undersøgere antager, at brugen af ​​lavstrøms ECL'er vil være en sikker mulighed for behandling af lunge-dysfunktion og mild og moderat ARDS, at det vil reducere MV-indstillinger markant, og at det vil reducere behovet for intubation for patienter, der kræver respiratorisk støtte til enten manglende iltning eller ventilat.

Procedurer Emner, der opfylder kriterierne for tilmelding, vises af den vigtigste efterforsker eller eventuelle delegerede, der er tildelt at gennemgå patientens diagram. En HIPAA -tilladelse og informeret samtykke vil blive leveret af emnet eller lovligt autoriseret repræsentant (LAR), inden de udfører yderligere forskningsprocedurer.

Patienter, der er tilmeldt efter samtykke, opnås vil blive placeret på ECMO med lav strømning af uddannede læger. Personer kan kanes på en af ​​to måder, enten ved sengen med brugen af ​​radiografisk billeddannelse for at bekræfte nøjagtig kanylplacering eller i kateterlaboratoriet under fluoroskopi med sikkerhedsforanstaltninger på plads til passende at overvåge patientens vitale tegn, ventilatoriske målinger og LF ECMO -indstillinger.

Initiering af LF ECMO kræver kanyleplacering og forbindelse til Novalung Xlung Extracorporeal Circuit. Størrelse og type kanyle bestemmes af efterforskeren og dokumenteres ved kanulation. Xlung vil blive brugt med kredsløb til at rumme lavere strømme, der er nødvendige for effektivt at bevæge 1-2,5 lpm blod gennem iltatoren. Personer behandlet med lav-flow ECMO vil modtage systemisk antikoagulation pr. Standard for pleje af patienter behandlet med ECLS. Efter kanulation og placering på LF ECMO trækkes blodgasser fra patienten, pre-xlung og post-xlung for at vurdere funktionen af ​​Novalung-systemet, patientens stabilitet efter påbegyndelse og evnen til effektivt at fravænde ventilationsstøtte.

Flere laboratorier vil blive indsamlet og dokumenteret som rutinemæssig plejestandard, mens andre indsamles inden implementering af enheder og under behandlingsvarigheden til forskningsformål. Følgende betragtes som standard for pleje (efter behov, dagligt): arterielle blodgasser, laktat, blodpladetælling. Standard for plejeomkostninger faktureres til forsikring. Følgende betragtes som forskningsomkostninger (før enhedsinitiering inden for en times enhedsinitiering [hvis indsamlet]): arterielle blodgasser, laktat, blodpladetælling. Heparin-doser, APTT, ACT, Anti-XA, plasmafri hæmoglobin, før- og post-membrananalyser er alle forskningsomkostninger, ud over inflammatoriske markører og funktionelle resultater (6MWT, livskvalitetsspørgeskemaer). Alle forskningsomkostninger er dækket af det tildelte tilskud.

Biospecimens: Cirka 2 ml blod opsamles i rør, der indeholder EDTA mindst syv gange (præ-ecls, daglige, post-ecls, decharge, 30-, 60-, 90-dages post-decharge, som tilgængelig). Blod vil blive taget inden indgivelse af anæstesi (når det er relevant), fra et eksisterende kateter eller ved venipunktur. Prøverne placeres på is, og blod vil blive adskilt ved centrifugering inden for 30 minutter efter opsamling for at give ca. 1 ml plasma. Prøverne opbevares i passende fryser (langvarig på ≤-80ºC eller midlertidigt ≤-20 ° C). Urin (op til 10 ml) opsamles enten fra individets urinretentionskateter eller direkte fra emnet i en urinkop, og det vil blive opbevaret i passende fryser (langvarig på ≤ -80ºC eller midlertidigt ≤ -20 ° C) indtil analyse.