Безопасность и эффективность ECMO с низким потоком в мультимодальной когорте взрослых при дыхательной недостаточности

Исследователи сосредоточены на том, чтобы продемонстрировать безопасность, осуществимость и эффективность ECL с низким потоком в качестве лечения множественных респираторных заболеваний (включая ОРДС, перегрузку объема, обструктивные и ограничительные легочные заболевания, гипоксия) в сочетании с MV.

ФОН

Два наиболее важных испытания за последние пять лет, посвященные расследованию стратегий, касающихся ECL с низким потоком, с целью снижения/вентилятора CO2, следующие следующие:

• Supernova Multi-Center Phase II исследование в Европе и Канаде: в 2019 году Combes et al. Оценили осуществимость и безопасность устройств ECLS с более низкой экстракцией CO2 (300-500 мл/мин) у пациентов с умеренными ARDS по сравнению с устройствами ECLS с более высокой экстракцией CO2 (800-1000 мл/мин, n = 95). Авторы пришли к выводу, что использование ECL с низким потоком для облегчения ультра-защитной вентиляции было возможным, и что он смягчил респираторный ацидоз у пациентов с умеренным ОРДС.
• Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование (РКИ) REST в Соединенном Королевстве: в 2021 году McNamee et al. Набор, чтобы определить, улучшает ли более низкий объем приливного объема с использованием экстракорпорального удаления CO2 результаты у взрослых пациентов с острой гипоксемией дыхательной недостаточности (n = 202) по сравнению с обычным низким объемом приливного объема MV (N = 210). В группе удаления экстракорпорального CO2 было значительно меньше средних дней, свободных от вентилятора по сравнению с SOC (P = 0,02). Однако испытание было остановлено из -за бесполезности и осуществимости. Хотя вывод заключался в том, что использование экстракорпорального удаления CO2 значительно не снизило 90-дневную смертность (P = 0,68), исследование, возможно, было недостаточно для обнаружения важного различия. Кроме того, наиболее заметным ограничением исследования было то, что продолжительность ECL с низким потоком была ограничена менее 7 дней (что вызвало прекращение вмешательства у 33 пациентов). Авторы утверждают, что «возможно, что для демонстрации эффекта, поскольку более высокая продолжительность ECCO2R с большим уменьшением приливного объема может быть необходимо для демонстрации эффекта, поскольку было показано, что более высокая интенсивность инвазивного MV связана с повышенным риском смерти в зависимости от времени». Дополнительными ограничениями исследования было то, что (1) только 6% пациентов с скринингом были включены в исследование, (2) 8% рандомизированных субъектов в группе вмешательства не получили вмешательства, и (3) большинство сайтов не выполняли ECL до начала исследования, что приводило к практической неопытности, потенциально негативно влияя на искатели группы интервенции.

Исследователи отмечают несколько различий в своем протоколе, которые отличают его от испытания остальных. Во-первых, исследователи будут использовать устройство, способное получить более высокие скорости кровотока с более высокими начальными мишенями кровотока (1-2,5 л/минута). В частности, в исследовании будет использоваться схема с низким потоком, чтобы включить систему Novalung (Fresenius Medical Care, Waltham MA) в сочетании с меньшим набором труб и канюли (15 - 25 FR против 23 - 31 для обычных ECMO, как это необходимо), чтобы обеспечить более раннее использование ECL с меньшей инвазивностью и меньшими катетерами. Во -вторых, текущее исследование включает в себя более широкие ограничения до продолжительности времени устройства (например, 28 дней против 7 дней), что может быть более прагматичным и обобщаемым подходом.

Обоснование текущего стандарта лечения (SOC) для лечения пациентов с острым респираторным дистресс -синдромом (ARDS), ингаляционного повреждения, перегрузки объема и/или легочной дисфункции - механическая вентиляция (MV). Тем не менее, эти методы связаны с несколькими осложнениями после длительного использования, включая риск инфекции, повышение требований к седации, отек легких, индуцированное вентилятором повреждение легких (VILI), баротраума и многоорганная недостаточность. Экстракорпоральная жизненная поддержка (ECLS) использовалась для успешной минимизации, замены или избегания использования MV. Эта концепция имеет решающее значение, поскольку она позволяет ультрафизическому защитному MV настройки, мобилизации, ранней передвижности пациентов и своевременной экстубации (когда это уместно).

Было показано, что ECLS с низким потоком предотвращают вредные сдвиги в PH и PACO2 на более низком уровне инвазивности. Исследователи предполагают, что использование ECL с низким потоком будет безопасным вариантом для лечения легочной дисфункции и легких и умеренных ОРДС, что он значительно уменьшит настройки MV и что он уменьшит необходимость интубации для пациентов, требующих респираторной поддержки для любой неспособности оксигената или вентиляции.

ПРОЦЕДУРЫ ТУДЫ КРИТЕРИИ ЗАБУЩЕНИЯ для зачисления будут проверены основным исследователем или любыми делегатами, назначенными для рассмотрения диаграммы пациента. Разрешение и информированное согласие HIPAA будет предоставлено субъектом или юридически уполномоченным представителем (LAR) до проведения любых дополнительных исследовательских процедур.

Пациенты, зарегистрированные после получения согласия, будут размещены на ЭКМО с низким потоком обученными врачами. Субъекты будут канюлированы одним из двух способов, либо у постели больного с использованием рентгенографической визуализации для подтверждения точного размещения канюли, либо в катетерной лаборатории под флюороскопией с мерами безопасности для надлежащего мониторинга жизненно важных признаков пациента, вентиляционных измерений и LF ECMO.

Посвящение LF ECMO потребует размещения канюли и соединения с экстракорпоральной цепи Novalung Xlung. Размер и тип канюли будут определены исследователем и документированы при канюляции. XLUNG будет использоваться с цепью для размещения более низких потоков, необходимых для эффективного перемещения 1-2,5 л.хонного крови через кислородатор. Субъекты, получавшие ECMO с низким потоком, получат системную антикоагуляцию на стандарт лечения пациентов, получавших ECL. После канюляции и размещения на LF ECMO газы крови будут извлечены от пациента, до-xlung и пост-Xlung для оценки функции системы Новалунг, стабильности пациента после начала и способности эффективно отучить вентиляционную поддержку.

Несколько лабораторий будут собираться и задокументированы как обычный стандарт медицинской помощи, в то время как другие будут собираться до реализации устройства и во время терапии в исследовательских целях. Следующее считается стандартом ухода (по мере необходимости, ежедневно): газы артериальной крови, лактат, количество тромбоцитов. Стандартные расходы на медицинскую помощь выставлены счета на страхование. Ниже рассматриваются затраты на исследование (до начала устройства, в течение одного часа после начала устройства [если собран]): газы артериальной крови, лактат, количество тромбоцитов. Дозы гепарина, APTT, ACT, анти-XA, бесконечный гемоглобин, до- и постмембранные анализы-это все расходы на исследования, в дополнение к маркерам воспаления и функциональным результатам (6 МВт, вопросники качества жизни). Все расходы на исследования покрываются предоставленным грантом.

Biospecimens: приблизительно 2 мл крови будут собираться в пробирках, содержащих ЭДТА не менее семи раз (предварительные ECL, ежедневные, пост-ECL, разрядки, 30-, 60-, 90 дней после выписки, как доступно). Кровь будет взята до введения анестезии (когда применимо), из существующего катетера или путем венопункции. Образцы будут размещены на льду, а кровь будет разделена центрифугированием в течение 30 минут после сбора, чтобы получить примерно 1 мл плазмы. Образцы будут храниться в соответствующей морозильной камере (длительный срок ≤-80ºC или временно ≤-20 ° C). Моча (до 10 мл) будет собираться либо из катетера удержания мочи субъекта, либо непосредственно от субъекта в чашке мочи, и она будет храниться в соответствующей морозильной камере (длительный срок ≤ -80ºC или временно ≤ -20 ° C) до анализа.