Veiligheid en werkzaamheid van Low-Flow ECMO in een multimodaal cohort van volwassenen bij het falen

De focus op de onderzoekers is het aantonen van de veiligheid, haalbaarheid en werkzaamheid van low-flow ECL's als een behandeling voor meerdere ademhalingsaandoeningen (inclusief ARD's, volume-overbelasting, obstructieve en beperkende longziekten, hypoxie) in combinatie met MV.

ACHTERGROND

De twee belangrijkste proeven in de afgelopen vijf jaar onderzoek naar strategieën rond lage flow ECL's met de bedoeling van CO2-reductie/ventilatorreductie zijn als volgt:

• Supernova multi-center fase II-studie in Europa en Canada: in 2019 beoordeelden Combes et al. De haalbaarheid en veiligheid van ECLS-apparaten met lagere CO2-extractie (300-500 ml/min) bij patiënten met matige ARD's vergeleken met hogere CO2-extractie ECLS-apparaten (800-1000 ml/min, n = 95). De auteurs concludeerden dat het gebruik van ECL's met lage stroom om ultrafotectieve ventilatie te vergemakkelijken haalbaar was en dat het ademhalingsacidose bij patiënten met matige ARD's beperkte.
• REST multi-center gerandomiseerde klinische studie (RCT) in het Verenigd Koninkrijk: in 2021 McNamee et al set om te bepalen of lager getijdenvolume MV met behulp van extracorporale CO2-verwijdering de resultaten verbetert bij volwassen patiënten met acute hypoxemie-ademhalingsfalen (n = 202) vergeleken met conventionele lage getijdenvolume MV (n = 210). Er waren significant minder gemiddelde ventilatorvrije dagen in de extracorporale CO2-verwijderingsgroep vergeleken met de SOC (P = 0,02). Het proces werd echter gestopt vanwege nutteloosheid en haalbaarheid. Hoewel de conclusie was dat het gebruik van extracorporale CO2-verwijdering de mortaliteit van 90 dagen niet significant verminderde (p = 0,68), kan de studie te weinig zijn om een ​​belangrijk verschil te detecteren. Bovendien was de meest opvallende beperking van het onderzoek dat de duur van Low-flow ECL's beperkt was tot minder dan 7 dagen (wat stopte met de interventie bij 33 patiënten). De auteurs stellen dat "het mogelijk is dat een langere duur van ECCO2R met grotere getijdenvolumevermindering nodig kan zijn geweest om een ​​effect aan te tonen, omdat is aangetoond dat hogere intensiteiten van invasieve MV geassocieerd zijn met een verhoogd risico op overlijden op een tijdsafhankelijke manier". Aanvullende beperkingen van het onderzoek waren dat (1) slechts 6% van de gescreende patiënten in de studie werd opgenomen, (2) 8% van de gerandomiseerde proefpersonen in de interventiegroep ontving de interventie niet en (3) de meeste sites hadden geen ECL's uitgevoerd vóór de initiatie van de studie, wat leidde tot praktische onervaren mogelijk negatief negatief beïnvloeden van de uitkomsten van de interventiegroep.

De onderzoekers merken verschillende verschillen in hun protocol op die het onderscheiden van de rest proef. Ten eerste zullen de onderzoekers een apparaat gebruiken dat in staat is om hogere bloedstroomsnelheden te verkrijgen met hogere initiële doelen van de bloedstroom (1-2,5 l/minuut). In het bijzonder zal de studie een low -flow circuit gebruiken om het Novalung -systeem (Fresenius Medical Care, Waltham MA) op te nemen in combinatie met een kleinere slangset en canule (15 - 25 FR versus 23 - 31 voor conventionele ECMO, indien nodig) om eerder gebruik van ECL's met minder invasiviteit en kleinere katheters mogelijk te maken. Ten tweede omvat de huidige studie bredere beperkingen tot tijdsduur van het apparaat (bijv. 28 dagen versus 7 dagen), wat een meer pragmatische en generaliseerbare aanpak kan zijn.

Rationale De huidige zorgstandaard (SOC) voor de behandeling van patiënten met acuut respiratory distress -syndroom (ARDS), inhalatieletsel, volume -overbelasting en/of pulmonale disfunctie is mechanische ventilatie (MV). Deze technieken worden echter geassocieerd met verschillende complicaties na langdurig gebruik, waaronder het risico op infectie, verhoogde sedatie-eisen, longoedeem, door ventilator geïnduceerde longletsel (VILI), Barotrauma en multi-organ falen. Extracorporale levensondersteuning (ECLS) is gebruikt om het gebruik van MV met succes te minimaliseren, te vervangen of te voorkomen. Dit concept is van cruciaal belang omdat het ultra-long beschermende MV-instellingen, mobilisatie, vroege ambulatie van patiënten en tijdige extubatie (indien van toepassing) mogelijk maakt.

Er is aangetoond dat low-flow ECL's schadelijke verschuivingen in pH en PACO2 voorkomen op een lager niveau van invasiviteit. De onderzoekers veronderstellen dat het gebruik van ECL's met lage stroom een ​​veilige optie zal zijn voor de behandeling van longdisfunctie en milde en matige ARD's, dat het de MV-instellingen aanzienlijk zal verminderen en dat het de behoefte aan intubatie zal verminderen voor patiënten die ademhalingsondersteuning nodig hebben voor het falen van oxygenaat of ventilatie.

Procedures Onderwerpen die voldoen aan de criteria voor inschrijving worden gescreend door de hoofdonderzoeker of afgevaardigden die zijn toegewezen om de grafiek van de patiënt te beoordelen. Een HIPAA -autorisatie en geïnformeerde toestemming zullen door de onderwerp of wettelijk geautoriseerde vertegenwoordiger (LAR) worden verstrekt voordat ze aanvullende onderzoeksprocedures uitvoeren.

Patiënten die zijn ingeschreven nadat toestemming is verkregen, worden door getrainde artsen op lage flow ECMO geplaatst. Proefpersonen worden op twee manieren gecanuleerd, hetzij aan het bed met het gebruik van radiografische beeldvorming om nauwkeurige plaatsing van canule te bevestigen, of in het katheterlaboratorium onder fluoroscopie met veiligheidsmaatregelen om de vitale tekens van de patiënt, ventilatiemetingen en LF ECMO -instellingen op de juiste manier te controleren.

Initiatie van LF ECMO vereist plaatsing van canule en verbinding met het Novalung Xlung extracorporale circuit. Grootte en type canule worden bepaald door de onderzoeker en gedocumenteerd bij canulatie. De Xlung zal worden gebruikt met circuit om onderliggende stromen mogelijk te maken die nodig zijn om 1-2,5 LPM bloed efficiënt door de oxygenator te verplaatsen. Proefpersonen die worden behandeld met low-flow ECMO ontvangen systemische anticoagulatie per zorgstandaard voor patiënten die met ECL's worden behandeld. Na canulatie en plaatsing op LF ECMO zullen bloedgassen worden afgenomen van de patiënt, pre-xlung en post-xlung om de functie van het Novalung-systeem, de stabiliteit van de patiënt na initiatie te beoordelen en de mogelijkheid om ventilatievere ondersteuning effectief te spenen.

Meerdere laboratoria worden verzameld en gedocumenteerd als routinematige zorgstandaard, terwijl andere worden verzameld voorafgaand aan de implementatie van apparaten en tijdens de duur van de therapie voor onderzoeksdoeleinden. Het volgende wordt beschouwd als standaard van zorg (indien nodig, dagelijks): arteriële bloedgassen, lactaat, aantal bloedplaatjes. Standaard van zorgkosten worden gefactureerd aan verzekeringen. De volgende worden beschouwd als onderzoekskosten (voorafgaand aan de initiatie van het apparaat, binnen een uur na de initiatie van apparaten [indien verzameld]): arteriële bloedgassen, lactaat, aantal bloedplaatjes. Heparinedoses, APTT, ACT, Anti-XA, plasmavrije hemoglobine, pre- en post-membraananalyses zijn allemaal onderzoekskosten, naast inflammatoire markers en functionele resultaten (6MWT, Quality of Life Quality Questionsires). Alle onderzoekskosten worden gedekt door de toegekende subsidie.

Biospecimens: ongeveer 2 ml bloed zal minstens zeven keer worden verzameld in buizen die EDTA bevatten (pre-eCL's, dagelijks, post-eCL's, ontlading, 30-, 60-, 90-dagen na ontslag, zoals beschikbaar). Bloed zal worden genomen voorafgaand aan de toediening van anesthesie (indien van toepassing), uit een bestaande katheter of door venapunctie. De monsters worden op ijs geplaatst en bloed zal worden gescheiden door centrifugeren binnen 30 minuten na verzameling om ongeveer 1 ml plasma op te leveren. De monsters worden opgeslagen in de juiste vriezer (lange termijn van ≤-80ºC of tijdelijk ≤-20 ° C). Urine (tot 10 ml) zal worden verzameld uit de urineretentiekatheter van de persoon of rechtstreeks van het onderwerp in een urinekop, en deze wordt opgeslagen in de juiste vriezer (op lange termijn van ≤ -80 ° C of tijdelijk ≤ -20 ° C) tot analyse.