Seguridad y eficacia de ECMO de bajo flujo en una cohorte multimodal de adultos en insuficiencia respiratoria

El enfoque de los investigadores es demostrar la seguridad, la viabilidad y la eficacia de los ECL de bajo flujo como tratamiento para múltiples afecciones respiratorias (incluyendo ARDS, sobrecarga de volumen, enfermedades pulmonares obstructivas y restrictivas, hipoxia) junto con MV.

FONDO

Los dos ensayos más significativos en los últimos cinco años investigan estrategias en torno a ECL de bajo flujo con la intención de reducción de CO2/reducción del ventilador son las siguientes:

• Estudio de fase II de MultiVa Multi-Center en Europa y Canadá: en 2019, Combes et al evaluaron la viabilidad y la seguridad de los dispositivos ECLS de extracción de CO2 más bajos (300-500 ml/min) en pacientes con ARD moderados en comparación con los dispositivos ECLS de extracción de CO2 más altos (800-1000 ml/min, n = 95). Los autores concluyeron que el uso de ECL de bajo flujo para facilitar la ventilación ultra protectora era factible y que mitigó la acidosis respiratoria en pacientes con SDRA moderado.
• REST Multi-Center Alejado aleatorizado (ECA) en el Reino Unido: en 2021 McNamee et al establecer para determinar si el Volumen de marea más bajo MV utilizando la eliminación de CO2 extracorpóreo mejora los resultados en pacientes adultos con insuficiencia respiratoria de hipoxemia aguda (n = 202) en comparación con el MV de volumen de marea bajo convencional (N = 210). Hubo significativamente menos días medios libres de ventilador en el grupo de eliminación de CO2 extracorpóreo en comparación con el SOC (P = 0.02). Sin embargo, el juicio se detuvo por inutilidad y viabilidad. Aunque la conclusión fue que el uso de la eliminación extracorpórea de CO2 no redujo significativamente la mortalidad de 90 días (P = 0.68), el estudio puede haber sido inferior para detectar una diferencia importante. Además, la limitación más notable del estudio fue que la duración de los ECL de bajo flujo se limitó a menos de 7 días (lo que causó la interrupción de la intervención en 33 pacientes). Los autores afirman que "es posible que se haya requerido una mayor duración de ECCO2R con una mayor reducción del volumen de marea para demostrar un efecto porque se ha demostrado que las intensidades más altas de la MV invasiva están asociadas con un mayor riesgo de muerte de manera dependiente del tiempo". Las limitaciones adicionales del estudio fueron que (1) solo el 6% de los pacientes seleccionados se incluyeron en el estudio, (2) el 8% de los sujetos aleatorios en el grupo de intervención no recibieron la intervención, y (3) la mayoría de los sitios no habían realizado ECL antes del inicio del estudio, lo que condujo a una inexperiencia práctica potencialmente influyendo negativamente negativamente los resultados del grupo de intervención.

Los investigadores señalan varias diferencias en su protocolo que lo diferencia del ensayo REST. Primero, los investigadores utilizarán un dispositivo capaz de obtener tasas de flujo sanguíneo más altos con objetivos iniciales más altos del flujo sanguíneo (1-2.5L/minuto). Específicamente, el estudio utilizará un circuito de bajo flujo para incluir el sistema Novalung (Fresenius Medical Care, Waltham MA) junto con un conjunto de tubos y cánula más pequeños (15 - 25 FR versus 23 - 31 para ECMO convencionales, según sea necesario) para permitir la utilización anterior de ECL con menos invasividad y catetrones más pequeños. En segundo lugar, el estudio actual incluye limitaciones más amplias a la duración del tiempo del dispositivo (p. 28 días versus 7 días), que puede ser un enfoque más pragmático y generalizable.

Justificación El estándar actual de atención (SOC) para el tratamiento de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARD), lesión por inhalación, sobrecarga de volumen y/o disfunción pulmonar es ventilación mecánica (MV). Sin embargo, estas técnicas están asociadas con varias complicaciones después del uso prolongado, incluido el riesgo de infección, el aumento de los requisitos de sedación, el edema pulmonar, la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI), el barotrauma y la falla múltiple. El soporte vital extracorpóreo (ECLS) se ha utilizado para minimizar, reemplazar o evitar el uso de MV con éxito. Este concepto es crítico, ya que permite la configuración de MV protectora ultra pulmonar, la movilización, la deambulación temprana de los pacientes y la extubación oportuna (cuando corresponde).

Se ha demostrado que los ECL de bajo flujo evitan cambios perjudiciales en PH y PACO2 en un nivel más bajo de invasividad. Los investigadores plantean la hipótesis de que el uso de ECL de bajo flujo será una opción segura para el tratamiento de la disfunción pulmonar y los ARD leve y moderado, que reducirá significativamente la configuración de MV, y que disminuirá la necesidad de intubación para pacientes que requieren apoyo respiratorio para la falla para oxigenarse o ventilar.

Procedimientos Los sujetos que cumplan con los criterios para la inscripción serán examinados por el investigador principal o cualquier delegado asignado para revisar el gráfico del paciente. El sujeto o el representante legalmente autorizado (LAR) proporcionará una autorización de HIPAA y consentimiento informado antes de realizar cualquier procedimiento de investigación adicional.

Los pacientes inscritos después de obtener el consentimiento se colocarán en ECMO de bajo flujo por médicos capacitados. Los sujetos serán canulados de una de dos maneras, ya sea al lado de la cama con el uso de imágenes radiográficas para confirmar la colocación precisa de la cánula, o en el laboratorio del catéter bajo fluoroscopia con medidas de seguridad establecidas para monitorear adecuadamente los signos vitales del paciente, las medidas ventilatorias y las entornos de ECMO LF.

El inicio de LF ECMO requerirá la colocación y conexión de la cánula con el circuito extracorpóreo Novalung Xlung. El investigador determinará el tamaño y el tipo de cánula y se documentará en la canulación. El XLung se usará con circuito para acomodar flujos más bajos necesarios para mover eficientemente 1-2.5 LPM de sangre a través del oxigenador. Los sujetos tratados con ECMO de bajo flujo recibirán anticoagulación sistémica por estándar de atención para pacientes tratados con ECL. Después de la canulación y la colocación de LF ECMO, los gases en sangre se extraerán del paciente, Pre-Xlung y Post-Xlung para evaluar la función del sistema Novalung, la estabilidad del paciente después del inicio y la capacidad de destacar efectivamente el apoyo ventilatorio.

Se recopilarán y documentarán múltiples laboratorios como estándar de rutina de atención, mientras que otros se recopilarán antes de la implementación del dispositivo y durante la duración de la terapia para fines de investigación. El siguiente se considera estándar de atención (según sea necesario, diariamente): gases sanguíneos arteriales, lactato, recuento de plaquetas. Los costos estándar de atención se facturan al seguro. Los siguientes se consideran costos de investigación (antes del inicio del dispositivo, dentro de una hora del inicio del dispositivo [si se recolectan]): gases en sangre arterial, lactato, recuento de plaquetas. Las dosis de heparina, APTT, ACT, anti-XA, hemoglobina sin plasma, análisis previos y posteriores a la membrana son todos los costos de investigación, además de marcadores inflamatorios y resultados funcionales (6MWT, cuestionarios de calidad de vida). Todos los costos de investigación están cubiertos por la subvención otorgada.

Biosespecímenes: se recolectarán aproximadamente 2 mls de sangre en tubos que contienen EDTA al menos siete veces (pre-ECLS, diariamente, post-ECLS, descarga, 30, 60, 90 días después de la descarga, como está disponible). Se tomará sangre antes de la administración de anestesia (cuando corresponda), de un catéter existente o por veneno. Las muestras se colocarán en hielo, y la sangre se separará por centrifugación dentro de los 30 minutos posteriores a la recolección para producir aproximadamente 1 ml de plasma. Las muestras se almacenarán en el congelador apropiado (a largo plazo de ≤-80ºC o temporalmente ≤-20 ° C). La orina (hasta 10 mls) se recolectará del catéter de retención urinario del sujeto o directamente del sujeto en una copa de orina, y se almacenará en el congelador apropiado (a largo plazo de ≤ -80ºC o temporalmente ≤ -20 ° C) hasta el análisis.