Matalan virran ECMO: n turvallisuus ja tehokkuus aikuisten multimodaalisessa ryhmässä hengitysvajeissa

Tutkijoiden keskittyminen on osoittaa, että matalan virtauksen ECL: ien turvallisuus, toteutettavuus ja tehokkuus on hoidettuna useiden hengitysolosuhteiden (mukaan lukien ARDS, tilavuuden ylikuormitus, obstruktiiviset ja rajoittavat keuhkosairaudet, hypoksia) yhdessä MV: n kanssa.

TAUSTA

Kaksi merkittävintä tutkimusta viimeisen viiden vuoden aikana tutkitaan strategioita matalan virtauksen ECL: ien ympärillä, joiden tarkoituksena on CO2

• Supernova-monikeskuksen vaiheen II tutkimus Euroopassa ja Kanadassa: Vuonna 2019 Combes et ai. Arvioi alhaisempien CO2-uuttolaitteiden (300-500 ml/min) toteutettavuus ja turvallisuus potilailla, joilla on kohtalainen ARDS, verrattuna korkeampiin CO2-uuttolaitteisiin (800-1000 ml/min, N = 95). Kirjoittajat päättelivät, että alhaisen virtauksen ECL: ien käyttö erittäin suojaavan ilmanvaihdon helpottamiseksi oli mahdollista ja että se lievitti hengityselinten asidoosia potilailla, joilla oli kohtalainen ARDS.
• Lepo monikeskus satunnaistettu kliininen tutkimus (RCT) Yhdistyneessä kuningaskunnassa: Vuonna 2021 McNamee et al. Asetavat sen määrittämiseksi, parantaako pienempi vuoroveden tilavuus MV: n MV käyttämällä kehon ulkopuolisen CO2 Kehyksen ulkopuolisen CO2: n poistoryhmässä oli huomattavasti vähemmän keskimääräisiä hengitysvapaita päiviä verrattuna SOC: hen (p = 0,02). Koe kuitenkin keskeytettiin turhuuden ja toteutettavuuden vuoksi. Vaikka johtopäätös oli, että kehon ulkopuolisen hiilidioksidinpoiston käyttö ei vähentänyt merkittävästi 90 päivän kuolleisuutta (p = 0,68), tutkimus on saattanut olla heikentynyt havaitsemaan tärkeä ero. Lisäksi tutkimuksen merkittävin rajoitus oli, että matalan virtauksen kesto oli rajoitettu alle 7 päivään (mikä aiheutti intervention lopettamisen 33 potilaalla). Kirjoittajat väittävät, että "on mahdollista, että ECCO2R: n pidempi kesto, jolla on suurempi vuoroveden määrän vähentäminen, on saattanut tarvita vaikutuksen osoittamiseksi, koska invasiivisen MV: n suurempien intensiteettien on osoitettu liittyvän lisääntyneeseen kuoleman riskiin ajasta riippuvaisella tavalla". Tutkimuksen lisärajoitukset olivat, että (1) vain 6% seulotuista potilaista sisällytettiin tutkimukseen, (2) 8% interventioryhmän satunnaistetuista koehenkilöistä ei saanut interventiota, ja (3) suurin osa kohdista ei ollut suorittanut ECL: ää ennen tutkimuksen aloittamista, mikä johti käytännöllisyyteen, joka mahdollisesti vaikutti kielteisesti interventioryhmän tuloihin.

Tutkijat huomauttavat useita eroja protokollassaan, joka erottaa sen muusta tutkimuksesta. Ensinnäkin tutkijat käyttävät laitetta, joka pystyy saamaan korkeammat verenvirtausnopeudet, joilla on korkeammat verenvirtauskohteet (1-2,5 litraa/minuutti). Erityisesti tutkimuksessa käytetään alhaisen virtauksen piiriä sisällyttämään Novalung -järjestelmän (Fresenius lääketieteellinen hoito, Waltham MA) pienemmän letkun ja kanyylin (15 - 25 FR: n verrattuna 23 - 31: n kanssa tavanomaiseen ECMO: iin tarvittaessa), jotta ECL: ien aikaisempi hyödyntäminen on vähemmän tunkeutumista ja pienempiä katettimia. Toiseksi, nykyinen tutkimus sisältää laajemmat rajoitukset laitteen pituuteen (esim. 28 päivää verrattuna 7 päivää), mikä voi olla käytännöllisempi ja yleistettävä lähestymistapa.

Perusteet nykyinen hoitostandardi (SOC) potilaiden hoitoon, joilla on akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS), hengitysvaurio, tilavuuden ylikuormitus ja/tai keuhkojen toimintahäiriöt ovat mekaaninen tuuletus (MV). Näihin tekniikoihin liittyy kuitenkin useita komplikaatioita pitkittyneen käytön jälkeen, mukaan lukien infektioriski, lisääntyneet sedaatiovaatimukset, keuhkojen turvotus, hengityslaitteiden aiheuttama keuhkovaurio (VILI), barotrauma ja monimuotoinen vajaatoiminta. Kehyksen ulkopuolista elämätukea (ECLS) on käytetty MV: n käytön onnistuneesti, korvaamaan tai välttämään. Tämä käsite on kriittinen, koska se sallii erittäin keuhkojen suojaavien MV-asetusten, mobilisaation, potilaiden varhaisen ambulaation ja oikea-aikaisen ekstubaation (tarvittaessa).

Matalan virran ECL: ien on osoitettu estävän pH: n ja PACO2: n haitallisia muutoksia alhaisemmalla invasiivisuuden tasolla. Tutkijat olettavat, että matalan virtauksen ECL: ien käyttö on turvallinen vaihtoehto keuhkojen toimintahäiriöiden ja lievän ja kohtalaisen ARDS: n hoidossa, että se vähentää merkittävästi MV

Menettelyt Aiheet, jotka täyttävät ilmoittautumiskriteerit, tarkistavat päätutkija tai kaikki potilaan kaavion tarkistamiseksi määritetyt edustajat. Aihe tai laillisesti valtuutettu edustaja (LAR) antaa HIPAA -valtuutuksen ja tietoisen suostumuksen ennen lisätutkimusmenettelyjen suorittamista.

Koulutetut lääkärit asettavat potilaat, jotka ovat ilmoittautuneet suostumuksen saadaan vähävirtaukseen ECMO: lle. Koehenkilöt kanyloivat yhdellä kahdella tavalla joko sängyn avulla radiografisen kuvantamisen avulla tarkan kanyylien sijoittamisen varmistamiseksi tai katetrin laboratoriossa fluoroskopian alla turvallisuustoimenpiteillä potilaan elintärkeiden merkkien, hengitysmittausten ja LF -ECMO -asetusten asianmukaisen seuraamiseksi.

LF ECMO: n aloittaminen vaatii kanyylin sijoittamista ja yhteyden Novalung Xlungin ulkopuoliseen kehon ulkopuoliseen piiriin. Tutkija määrittää kanyylien koon ja tyypin ja dokumentoidaan kanyloinnin yhteydessä. Xlungia käytetään piirin kanssa, jotta voidaan sijoittaa alemmat virtaukset, jotka ovat tarpeen veren 1-2,5 lpm: n siirtämiseksi happea. Pienen virtauksen ECMO: lla hoidetut koehenkilöt saavat systeemistä antikoagulaatiota hoitostandardia kohti potilaita, joita hoidetaan ECL: llä. Kankyaation ja sijoittamisen jälkeen LF ECMO: iin, potilaan, pre-xlungin ja post-xlungin verenkaasuja voidaan arvioida Novalung-järjestelmän toiminnan, potilaan stabiilisuuden aloittamisen jälkeen ja kykyä vieroittaa hengitystuessa tehokkaasti.

Useita laboratorioita kerätään ja dokumentoidaan rutiininomaisena hoidon standardina, kun taas toiset kerätään ennen laitteen toteuttamista ja hoidon keston tutkimustarkoituksiin. Seuraavaa pidetään hoidon standardina (tarpeen mukaan päivittäin): valtimoveren kaasut, laktaatti, verihiutaleiden määrä. Hoitokustannukset laskutetaan vakuutukselle. Seuraavia pidetään tutkimuskustannuksissa (ennen laitteen aloittamista tunnin sisällä laitteen aloittamisesta [jos se kerätään]): valtimoveren kaasut, laktaatti, verihiutaleiden määrä. Hepariiniannokset, APTT, ACT, anti-Xa, plasmavapaa hemoglobiini, pre- ja post-kembraanianalyysit ovat kaikki tutkimuskustannuksia tulehduksellisten markkerien ja toiminnallisten tulosten lisäksi (6MWT, elämänlaadun kyselylomakkeet). Kaikki tutkimuskustannukset kattavat palkitun avustuksen.

Biospekyylit: Noin 2 ml veri kerätään putkiin, jotka sisältävät EDTA: ta vähintään seitsemän kertaa (pre-ECL: t, päivittäiset, post-ECL: t, vastuuvapaus, 30-, 60-, 90 päivän purkamisen jälkeen, kuten saatavilla). Veri otetaan ennen anestesian antamista (tarvittaessa), olemassa olevasta katetrista tai laskimosta. Näytteet asetetaan jäälle, ja veri erotetaan sentrifugoimalla 30 minuutin kuluessa keräilystä, jotta saadaan noin 1 ml plasmaa. Näytteet varastoidaan sopivaan pakastimeen (pitkäaikainen ≤-80ºC tai väliaikaisesti ≤-20 ° C). Virtsa (enintään 10 ml) kerätään joko kohteen virtsan retentiokatetrista tai suoraan koehenkilöstä virtsan kupissa, ja se säilytetään asianmukaisessa pakastimessa (pitkäaikainen ≤ -80ºC tai väliaikaisesti ≤0 ° C) analyysiin saakka.