Sikkerhet og effekt av lavstrømning ECMO i en multimodal kohort av voksne i respirasjonssvikt

Etterforskerne fokus er å demonstrere sikkerheten, gjennomførbarheten og effektiviteten av lavstrømnings-ECL-er som en behandling for flere luftveisforhold (inkludert ARDS, volumoverbelastning, hindrende og restriktive lungesykdommer, hypoksi) i forbindelse med MV.

BAKGRUNN

De to mest betydningsfulle forsøkene de siste fem årene som undersøker strategier rundt lavstrømnings-ECL-er med den hensikt CO2-reduksjon/ventilatorreduksjon er som følger:

• Supernova multisenterfase II-studie i Europa og Canada: I 2019 vurderte Combes et al muligheten og sikkerheten til lavere CO2-ekstraksjon ECLS-enheter (300-500 ml/min) hos pasienter med moderate ARDS sammenlignet med høyere CO2-ekstraksjon ECLS-enheter (800-1000 ml/min, n = 95). Forfatterne konkluderte med at bruk av lavstrømnings-ECL-er for å lette ultrabeskyttende ventilasjon var gjennomførbar, og at den reduserte respirasjons acidose hos pasienter med moderat ARDS.
• REST Multi-Center randomisert klinisk studie (RCT) i Storbritannia: I 2021 satt McNamee et al å avgjøre om lavere tidevannsvolum MV ved bruk av ekstrakorporeal CO2-fjerning forbedrer resultatene hos voksne pasienter med akutt hypoksemi respirasjonssvikt (n = 202) sammenlignet med konvensjonell lav tidevolum MV (n = 210). Det var betydelig færre gjennomsnittlige ventilatorfrie dager i den ekstrakorporeale CO2-fjerningsgruppen sammenlignet med SOC (P = 0,02). Forsøket ble imidlertid stoppet på grunn av nytteløshet og gjennomførbarhet. Selv om konklusjonen var at bruken av ekstrakorporeal CO2-fjerning ikke reduserte 90-dagers dødelighet signifikant (p = 0,68), kan studien ha blitt underkraftig for å oppdage en viktig forskjell. Videre var den mest bemerkelsesverdige begrensningen i studien at varigheten av ECL-er med lav strømning var begrenset til mindre enn 7 dager (noe som forårsaket seponering av intervensjonen hos 33 pasienter). Forfatterne oppgir at "det er mulig at en lengre varighet av Ecco2R med større tidevannsvolumreduksjon kan ha vært nødvendig for å demonstrere en effekt fordi høyere intensitet av invasiv MV har vist seg å være assosiert med økt risiko for død på en tidsavhengig måte". Ytterligere begrensninger i studien var at (1) bare 6% av de screenede pasientene ble inkludert i studien, (2) 8% av de randomiserte forsøkspersonene i intervensjonsgruppen fikk ikke intervensjonen, og (3) de fleste av stedene hadde ikke utført ECL -er før initieringen av studien, noe som førte til praktiske uerfarenhet som potensielt påvirket resultatet av intervensjonen.

Etterforskerne bemerker flere forskjeller i protokollen sin som skiller den fra REST -studien. Først vil etterforskerne bruke en enhet som er i stand til å oppnå høyere blodstrømningshastighet med høyere innledende mål for blodstrøm (1-2,5L/minutt). Spesifikt vil studien bruke en lavstrømningskrets for å inkludere Novalung -systemet (Fresenius Medical Care, Waltham MA) i forbindelse med et mindre rørsett og kanyle (15 - 25 FR versus 23 - 31 for konvensjonell ECMO, etter behov) for å muliggjøre tidligere utnyttelse av ECL -er med mindre invasivitet og mindre katetre. For det andre inkluderer den nåværende studien bredere begrensninger til enheten av enheten (f.eks. 28 dager mot 7 dager), som kan være en mer pragmatisk og generaliserbar tilnærming.

Begrunnelse den nåværende standarden for omsorg (SOC) for behandling av pasienter med akutt respirasjonsdistress syndrom (ARDS), inhalasjonsskade, volumoverbelastning og/eller lungedysfunksjon er mekanisk ventilasjon (MV). Imidlertid er disse teknikkene assosiert med flere komplikasjoner etter langvarig bruk, inkludert risiko for infeksjon, økte sedasjonskrav, lungeødem, ventilatorindusert lungeskade (VILI), barotrauma og multi-organ-svikt. Extracorporeal Life Support (ECLS) har blitt brukt til å minimere, erstatte eller unngå bruk av MV. Dette konseptet er kritisk ettersom det tillater ultra-lunge beskyttende MV-innstillinger, mobilisering, tidlig ambulering av pasienter og rettidig ekstubasjon (når det er aktuelt).

Lavstrømnings-ECL-er har vist seg å forhindre skadelige skift i pH og PACO2 på et lavere nivå av invasivitet. Etterforskerne antar at bruk av lavstrømnings-ECL-er vil være et trygt alternativ for behandling av lungedysfunksjon og mild og moderat ARDS, at det vil redusere MV-innstillinger betydelig, og at det vil redusere behovet for intubasjon for pasienter som krever respirasjonsstøtte for enten svikt i oksygenat eller ventilasjon.

Prosedyrer Fag som oppfyller kriterier for påmelding vil bli vist av hovedetterforskeren eller alle delegater som er tildelt for å gjennomgå pasientens diagram. En HIPAA -autorisasjon og informert samtykke vil bli gitt av emnet eller lovlig autorisert representant (LAR) før de utfører ytterligere forskningsprosedyrer.

Pasienter som er påmeldt etter samtykke er innhentet, vil bli plassert på ECMO med lav strøm av trente leger. Personer vil bli kanylert på en av to måter, enten ved sengen med bruk av radiografisk avbildning for å bekrefte nøyaktig kanyleplassering, eller i kateterlaboratoriet under fluoroskopi med sikkerhetstiltak på plass for å overvåke pasientens vitale tegn, ventilasjonsmålinger og LF ECMO -innstillinger på riktig måte.

Initiering av LF ECMO vil kreve kanyleplassering og tilkobling til Novalung Xlung Extracorporeal -kretsen. Størrelse og type kanyle vil bli bestemt av etterforskeren og dokumentert ved kanylering. Xlung vil bli brukt med krets for å imøtekomme lavere strømmer som er nødvendige for å bevege seg effektivt 1-2,5 LPM blod gjennom oksygenatoren. Personer behandlet med ECMO med lav strømning vil motta systemisk antikoagulasjon per standard for pleie for pasienter behandlet med ECL-er. Etter kanulering og plassering på LF ECMO, vil blodgasser bli trukket fra pasienten, pre-xlung og post-xlung for å vurdere funksjonen til Novalung-systemet, pasientens stabilitet etter initiering, og evnen til å effektivt avvenne ventilasjonsstøtte.

Flere laboratorier vil bli samlet inn og dokumentert som rutinemessig standard for omsorg, mens andre vil bli samlet inn før implementering av enheter og i løpet av terapiens varighet til forskningsformål. Følgende anses som standard for omsorg (etter behov, daglig): arteriell blodgasser, laktat, blodplateantall. Standard for omsorgskostnader faktureres til forsikring. Følgende anses som forskningskostnader (før enhetsinitiering, innen en time etter enhetens initiering [hvis samlet]): arterielle blodgasser, laktat, blodplatetall. Heparindoser, APTT, ACT, Anti-XA, plasma-fri hemoglobin, pre- og post-membrananalyser er alle forskningskostnader, i tillegg til inflammatoriske markører og funksjonelle utfall (6MWT, livskvalitetsspørreskjemaer). Alle forskningskostnader dekkes av det tildelte tilskuddet.

Biospekimener: Omtrent 2 ml blod vil bli samlet i rør som inneholder EDTA minst syv ganger (pre-ECLS, daglig, post-ECL, utslipp, 30-, 60-, 90 dager etter utskrivning, som tilgjengelig). Blod vil bli tatt før administrering av anestesi (når det er aktuelt), fra et eksisterende kateter eller ved venipunktur. Prøvene vil bli plassert på is, og blod vil bli separert ved sentrifugering innen 30 minutter etter innsamling for å gi omtrent 1 ml plasma. Prøvene vil bli lagret i passende fryser (langsiktig ≤-80 ºC eller midlertidig ≤-20 ° C). Urin (opptil 10 ml) vil bli samlet inn fra motivets urinretensjonskateter eller direkte fra motivet i en urin kopp, og det vil bli lagret i passende fryser (langsiktig ≤ -80 ºC eller midlertidig ≤ -20 ° C) inntil analyse.