Sicherheit und Wirksamkeit von ECMO mit niedrigem Fluss in einer multimodalen Kohorte von Erwachsenen beim Versagen der Atemwege

Der Fokussierer der Ermittler besteht darin, die Sicherheit, Durchführbarkeit und Wirksamkeit von ECLs mit niedrigem Fluss als Behandlung bei mehreren Atemwegsbedingungen (einschließlich ARDS, Volumenüberlastung, obstruktiven und restriktiven Lungenerkrankungen, Hypoxie) in Verbindung mit MV zu demonstrieren.

HINTERGRUND

Die beiden bedeutendsten Studien in den letzten fünf Jahren, die Strategien rund um die ECLs mit niedrigem Fluss untersucht, sind wie folgt:

• Supernova-Studie mit mehreren Zentrum in Europa und Kanada: 2019 untersuchten Combes et al. Die Durchführbarkeit und Sicherheit niedrigerer CO2-Extraktions-ECLS-Geräte (300-500 ml/min) bei Patienten mit mittelschweren ARDs im Vergleich zu höheren CO2-Extraktions-ECLS-Geräten (800-1000 ml/min, n = 95). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Verwendung von ECLs mit niedrigem Fluss zur Erleichterung der ultra-schützenden Beatmung machbar war und dass sie bei Patienten mit mittelschweren ARDs die respiratorische Azidose minderte.
• REHLE REHLE Randomisierte klinische Studie (RCT) im Vereinigten Königreich: Im Jahr 2021 verbessert McNamee et al., Um festzustellen, ob ein niedrigeres Gezeitenvolumen-MV unter Verwendung der extrakorporalen CO2-Entfernung die Ergebnisse bei erwachsenen Patienten mit akutem Hypoxämie-Atmungsversagen (n = 202) verbessert (n = 202) (n = 202) (n = 202) (n = 202) (n = 202) im Vergleich zu herkömmlichem MV (N = 210). In der extrakorporalen CO2-Entfernungsgruppe gab es signifikant weniger mittlere beatmungsfreie Tage als der SOC (P = 0,02). Der Versuch wurde jedoch wegen Sinnlosigkeit und Machbarkeit eingestellt. Obwohl die Schlussfolgerung lautete, dass die Verwendung der extrakorporalen CO2-Entfernung die 90-Tage-Mortalität nicht signifikant verringerte (P = 0,68), wurde die Studie möglicherweise unterbrochen, um einen wichtigen Unterschied festzustellen. Darüber hinaus bestand die bemerkenswerteste Einschränkung der Studie darin, dass die Dauer der ECLs mit niedrigem Fluss auf weniger als 7 Tage begrenzt war (was das Absetzen der Intervention bei 33 Patienten verursachte). Die Autoren geben an, dass "es möglich ist, dass eine längere Dauer von ECCO2R mit einer höheren Gezeitenvolumenreduktion erforderlich war, um einen Effekt zu demonstrieren, da nachgewiesen wurde, dass höhere Intensitäten von invasivem MV mit einem erhöhten Todesrisiko in zeitabhängiger Weise verbunden sind". Zusätzliche Einschränkungen der Studie bestand darin, dass (1) nur 6% der untersuchten Patienten in die Studie einbezogen wurden, (2) 8% der randomisierten Probanden in der Interventionsgruppe nicht die Intervention erhielten und (3) die meisten Standorte vor der Initiierung der Studie keine ECLs durchgeführt hatten, was zu praktischen Unverschämten führte, die möglicherweise negativ die Out -CHO -Interventionsgruppe der Interventionsgruppe der Interventionsgruppe beeinflussten.

Die Ermittler bemerken verschiedene Unterschiede in ihrem Protokoll, die es von der Reststudie unterscheiden. Zunächst verwenden die Ermittler ein Gerät, das höhere Blutflussraten mit höheren anfänglichen Blutflusszielen (1-2,5 l/Minute) erzielen kann. Insbesondere wird die Studie einen Low -Flow -Schaltkreis verwenden, um das Novalung -System (Fresenius Medical Care, Waltham MA) in Verbindung mit einem kleineren Schlauchsatz und einer Kanüle (15 - 25 FR gegenüber 23 - 31 für konventionelle ECMO) nach Bedarf) einzubeziehen, um frühere Nutzung von ECLs mit weniger Invasivität und kleineren Katheten zu ermöglichen. Zweitens enthält die aktuelle Studie breitere Einschränkungen der Zeitdauer des Geräts (z. 28 Tage gegenüber 7 Tagen), was ein pragmatischerer und verallgemeinerbarer sein kann.

Begründung Der derzeitige Versorgungsstandard (SOC) zur Behandlung von Patienten mit akutem Atemnotssyndrom (ARDS), Inhalationsverletzung, Volumenüberlastung und/oder Lungenfunktionsstörung ist die mechanische Beatmung (MV). Diese Techniken sind jedoch nach längerem Einsatz mit mehreren Komplikationen verbunden, einschließlich Infektionsrisiken, erhöhter Sedierungsanforderungen, Lungenödeme, Beatmungsgeräte-induzierter Lungenverletzung (VILI), Barotrauma und Multi-Organ-Versagen. Extracorporal Life Support (ECLS) wurde verwendet, um die Verwendung von MV erfolgreich zu minimieren, zu ersetzen oder zu vermeiden. Dieses Konzept ist kritisch, da es ultra-Lungen-Schutz-MV-Einstellungen, Mobilisierung, frühzeitige Ambulation von Patienten und zeitnahe Extubation (gegebenenfalls) ermöglicht.

Es wurde gezeigt, dass Low-Flow-ECLs schädliche Verschiebungen von pH und PACO2 bei einem geringeren Invasivitätsniveau verhindern. Die Ermittler nehmen an, dass die Verwendung von ECLs mit niedrigem Fluss eine sichere Option für die Behandlung von Lungenfunktionsstörungen und leichten und mittelschweren ARDs darstellt, dass sie die MV-Einstellungen erheblich verringert und dass die Notwendigkeit der Intubation für Patienten erforderlich ist, um entweder für das Versagen von Oxygenat oder das Ventilat zu unterbinden.

Die Besprechungkriterien für die Anmeldungen für die Anmeldung werden vom Hauptforscher oder den Delegierten überprüft, die zur Überprüfung des Diagramms des Patienten zugewiesen sind. Eine HIPAA -Genehmigung und eine Einverständniserklärung werden vom Thema oder legal autorisierten Vertreter (LAR) erteilt, bevor zusätzliche Forschungsverfahren durchgeführt werden.

Patienten, die nach der Einwilligung eingeschrieben sind, werden von ausgebildeten Ärzten auf ECMO mit niedrigem Fluss gelegt. Die Probanden werden auf eine von zwei Arten kanalisiert, entweder am Krankenbett mit der Verwendung von radiologischer Bildgebung, um eine genaue Platzierung der Kanüle zu bestätigen, oder im Katheterlabor unter Fluoroskopie mit Sicherheitsmaßnahmen, um die Vitalfunktionen des Patienten, die Beatmungsmessungen und die LF -ECMO -Einstellungen angemessen zu überwachen.

Die Initiierung von LF ECMO erfordert eine Kanüle -Platzierung und den Anschluss an die extrakorporale Novalung Xlung -Schaltung. Größe und Art der Kanüle werden vom Ermittler bestimmt und bei Kanülierung dokumentiert. Der XLung wird mit Schaltkreis verwendet, um niedrigere Strömungen aufzunehmen, die erforderlich sind, um 1-2,5 lpm Blut durch den Sauerstoffer effizient zu bewegen. Probanden, die mit einem ECMO mit niedrigem Fluss behandelt werden, erhalten eine systemische Antikoagulation pro Versorgungststand für Patienten, die mit ECLs behandelt wurden. Nach der Kanülierung und Platzierung auf LF ECMO werden Blutgase aus dem Patienten, dem XLung und dem Post-XLung gezogen, um die Funktion des Novalung-Systems, die Stabilität des Patienten nach der Initiierung und die Fähigkeit zur effektiven Entwöhnungsunterstützung zu bewerten.

Mehrere Labors werden als routinemäßiger Versorgungsstandard erfasst und dokumentiert, während andere vor der Implementierung von Geräten und während der Therapiedauer für Forschungszwecke gesammelt werden. Das Folgende gilt als Standard der Versorgung (nach Bedarf täglich): arterielle Blutgase, Laktat, Thrombozytenzahl. Die Versicherungsstandards werden in Rechnung gestellt. Die folgenden Forschungskosten gelten als Forschungskosten (vor der Initiierung der Geräte innerhalb einer Stunde nach der Initiierung von Geräten [falls erfasst]): arterielle Blutgase, Laktat, Thrombozytenzahl. Heparin-Dosen, APTT, ACT, Anti-XA, plasmafreies Hämoglobin, Pre- und Post-Membrananalysen sind alle Forschungskosten, zusätzlich zu Entzündungsmarkern und funktionellen Ergebnissen (6MWT, Fragebögen der Lebensqualität). Alle Forschungskosten werden durch das verliehene Stipendium gedeckt.

Biospecimens: In Röhrchen, die mindestens sieben Mal EDTA enthalten, werden ungefähr 2 ml Blut gesammelt (Voreinschmecker, täglich, Post-ECLs, Entladung, 30-, 60-, 90 Tage nach der Entlassung, wie verfügbar). Blut wird vor der Verabreichung einer Anästhesie (falls zutreffend), aus einem bestehenden Katheter oder durch Venenpunktion erfasst. Die Proben werden auf Eis gelegt, und das Blut wird innerhalb von 30 Minuten nach der Sammlung durch Zentrifugation getrennt, um ungefähr 1 ml Plasma zu ergeben. Die Proben werden in einem geeigneten Gefrierschrank gespeichert (langfristig von ≤-80 ° C oder vorübergehend ≤-20 ° C). Der Urin (bis zu 10 ml) wird entweder aus dem Harnretentionskatheter des Probanden oder direkt aus dem Probanden in einem Urinbecher gesammelt und wird bis zur Analyse in geeigneter Gefrierschrank (langfristig von ≤ -80 ° C oder vorübergehend ≤ -20 ° C) gespeichert.