Innocuité et efficacité de l'ECMO à faible débit dans une cohorte multimodale d'adultes dans une insuffisance respiratoire

L'objectif des chercheurs est de démontrer la sécurité, la faisabilité et l'efficacité des ECL à faible débit comme traitement pour plusieurs affections respiratoires (y compris le SDRA, la surcharge de volume, les maladies pulmonaires obstructives et restrictives, l'hypoxie) en conjonction avec MV.

ARRIÈRE-PLAN

Les deux essais les plus importants au cours des cinq dernières années étudiant les stratégies concernant les ECL à faible débit dans l'intention de réduction du CO2 / réduction du ventilateur sont les suivants:

• Étude de la phase II multicentrique de Supernova en Europe et au Canada: En 2019, Combes et al ont évalué la faisabilité et la sécurité des dispositifs ECLS d'extraction de CO2 inférieurs (300-500 ml / min) chez les patients atteints de SDRA modérée par rapport aux dispositifs ECLS d'extraction de CO2 plus élevés (800-1000 ml / min, n = 95). Les auteurs ont conclu que l'utilisation des ECL à faible débit pour faciliter la ventilation ultra-protectrice était possible et qu'elle atténue l'acidose respiratoire chez les patients atteints de SDRA modérée.
• Essai clinique randomisé multicentrique Rest (RCT) au Royaume-Uni: en 2021, McNamee et al se sont fixés pour déterminer si le volume de marée MV inférieur à l'aide de l'élimination extracorporelle du CO2 améliore les résultats chez les patients adultes atteints d'hypoxémie aiguë insuffisance respiratoire (n = 202) par rapport au faible volume de marémot conventionnel MV (n = 210). Il y avait significativement moins de jours moyens sans ventilateur dans le groupe d'élimination extracorporel de CO2 par rapport au SOC (P = 0,02). Cependant, le procès a été interrompu en raison de la futilité et de la faisabilité. Bien que la conclusion soit que l'utilisation de l'élimination extracorporelle du CO2 n'a pas réduit de manière significative la mortalité à 90 jours (p = 0,68), l'étude peut avoir été sous-alimentée pour détecter une différence importante. De plus, la limitation la plus notable de l'étude était que la durée des ECL à faible débit était limitée à moins de 7 jours (ce qui a provoqué l'arrêt de l'intervention chez 33 patients). Les auteurs déclarent qu '"il est possible qu'une durée plus longue d'ECCO2R avec une plus grande réduction du volume de marée ait été nécessaire pour démontrer un effet car il a été démontré que des intensités plus élevées de MV invasives sont associées à un risque accru de décès d'une manière dépendante du temps". Des limites supplémentaires de l'étude étaient que (1) seulement 6% des patients dépistés ont été inclus dans l'étude, (2) 8% des sujets randomisés du groupe d'intervention n'ont pas reçu l'intervention, et (3) la plupart des sites n'avaient pas effectué des ECL avant l'initiation de l'étude, ce qui a conduit à l'inexpérience pratique potentiellement influencée négativement les sorties du groupe d'intervention.

Les enquêteurs notent plusieurs différences dans leur protocole qui le différencie de l'essai de repos. Premièrement, les enquêteurs utiliseront un appareil capable d'obtenir des débits sanguins plus élevés avec des cibles initiales plus élevées de flux sanguin (1-2,5 L / minute). Plus précisément, l'étude utilisera un circuit à faible débit pour inclure le système Novalung (Fresenius Medical Care, Waltham MA) en conjonction avec un ensemble de tubes et une canule plus petits (15 - 25 FR contre 23 à 31 pour l'ECMO conventionnel, selon les besoins) pour permettre une utilisation antérieure d'ECLS avec moins d'invasive et de cathéters plus petits. Deuxièmement, la présente étude comprend des limites plus larges à la durée du dispositif (par ex. 28 jours contre 7 jours), ce qui peut être une approche plus pragmatique et généralisable.

Justification La norme actuelle de soins (SOC) pour le traitement des patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), des lésions de l'inhalation, une surcharge de volume et / ou un dysfonctionnement pulmonaire est une ventilation mécanique (MV). Cependant, ces techniques sont associées à plusieurs complications après une utilisation prolongée, notamment le risque d'infection, les besoins accrus de sédation, l'œdème pulmonaire, les lésions pulmonaires induites par le ventilateur (VILI), le barotraumat et la défaillance multi-organes. Le support de vie extracorporel (ECLS) a été utilisé pour minimiser, remplacer ou éviter l'utilisation de MV. Ce concept est essentiel car il permet les paramètres de MV protecteurs ultra-poumones, la mobilisation, la déambulation précoce des patients et l'extubation en temps opportun (le cas échéant).

Il a été démontré que les ECL à faible débit empêchent les changements délétères de pH et de PACO2 à un niveau inférieur d'invasivité. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'utilisation d'ECL à faible débit sera une option sûre pour le traitement du dysfonctionnement pulmonaire et du SDRA légère et modéré, qu'il réduira considérablement les paramètres de MV, et qu'il diminuera le besoin d'intubation pour les patients nécessitant un soutien respiratoire pour l'échec de l'oxygénate ou de la ventilation.

Procédures Les sujets répondant aux critères d'inscription seront examinés par le chercheur principal ou tout délégué affecté à l'examen du graphique du patient. Une autorisation HIPAA et un consentement éclairé seront fournis par le sujet ou un représentant (LAR) légalement autorisé avant de mener des procédures de recherche supplémentaires.

Les patients inscrits après l'obtention de consentement seront placés sur l'ECMO à faible débit par des médecins qualifiés. Les sujets seront canulés de deux manières, soit au chevet avec l'utilisation de l'imagerie radiographique pour confirmer le placement précis des canules, soit dans le laboratoire de cathéter sous fluoroscopie avec des mesures de sécurité en place pour surveiller de manière appropriée les signes vitaux du patient, les mesures ventilatoires et les environnements LF Ecmo.

L'initiation de LF ECMO nécessitera un placement de canule et une connexion au circuit extracorporel Novalung Xlung. La taille et le type de canule seront déterminés par l'enquêteur et documentés à la canulation. Le XLUng sera utilisé avec un circuit pour s'adapter aux débits inférieurs nécessaires pour déplacer efficacement 1 à 2,5 LPM de sang à travers l'oxygénateur. Les sujets traités par ECMO à faible débit recevront une anticoagulation systémique par norme de soins pour les patients traités par ECLS. Après la canulation et le placement sur LF ECMO, les gaz sanguins seront tirés du patient, du pré-XLUNG et du post-XLUNG pour évaluer la fonction du système Novalung, la stabilité du patient après l'initiation et la capacité de sevrer efficacement le soutien ventilatoire.

Plusieurs laboratoires seront collectés et documentés comme standard de soins de routine tandis que d'autres seront collectés avant la mise en œuvre des appareils et pendant la durée du traitement à des fins de recherche. Ce qui suit est considéré comme une norme de soins (au besoin, quotidiennement): gaz sanguin artériel, lactate, nombre de plaquettes. Les frais de soins sont facturés à l'assurance. Les coûts de recherche suivants sont considérés comme des coûts de recherche (avant l'initiation de l'appareil, dans l'heure suivant l'initiation du dispositif [si elles sont collectées]): gaz sanguin artériel, lactate, nombre de plaquettes. Doses d'héparine, APTT, ACT, anti-XA, hémoglobine sans plasma, analyses pré et post-membrane sont tous des coûts de recherche, en plus des marqueurs inflammatoires et des résultats fonctionnels (6MWT, questionnaires de qualité de vie). Tous les coûts de recherche sont couverts par la subvention attribuée.

Biospécimens: environ 2 ml de sang seront collectés dans des tubes contenant EDTA au moins sept fois (pré-ECL, quotidien, post-ECLS, décharge, 30, 60, 90 jours après la décharge, comme disponible). Le sang sera prélevé avant l'administration d'anesthésie (le cas échéant), à partir d'un cathéter existant ou par la ponction veineuse. Les échantillons seront placés sur de la glace et le sang sera séparé par centrifugation dans les 30 minutes suivant la collecte pour produire environ 1 ml de plasma. Les échantillons seront stockés dans un congélateur approprié (à long terme de ≤-80 ° C ou temporairement ≤-20 ° C). L'urine (jusqu'à 10 ml) sera collectée soit dans le cathéter de rétention urinaire du sujet, soit directement à partir du sujet dans une coupe d'urine, et elle sera stockée dans un congélateur approprié (à long terme ≤ -80ºC ou temporairement ≤ -20 ° C) jusqu'à l'analyse.