PSMA-PET/MRI-Ultrasound Multimodální Fúzní Navigace pro Da Vinci Robotem Asistovanou Radikální Prostatektomii: Randomizovaná Kontrolovaná Studie

Karcinom prostaty, druhý nejčastější maligní nádor u mužů na celém světě, se dlouho potýkal se základním dilematem radikální chirurgie: nalezení rovnováhy mezi zachováním funkce a onkologickou účinností. Ačkoli techniky šetřící nervy významně zlepšují pooperační kontrolu močení a sexuální funkci (při robotické chirurgii je dosaženo >80% míry obnovy kontinence), konvenční přístupy spoléhající na intraoperační vizuální posouzení hranice nádoru vedou k míře pozitivních chirurgických okrajů (PSM) 11 %–38 %, což zvyšuje riziko biochemické recidivy přesahující 40 % [1,2]. U lokálně pokročilých případů vede obětování funkčních struktur k zajištění onkologické radikality k pooperační míře erektilní dysfunkce až 95 % a k inkontinenci moči přesahující 50 % [3]. Podstata tohoto konfliktu spočívá v tom: Rozšířená resekce snižuje míru PSM, ale poškozuje neurovaskulární svazky (NVB) řídící mikci a erektilní funkci; Omezená resekce zachovává funkci, ale zvyšuje riziko PSM kvůli zbytkovým mikrolezím – zejména v anatomicky složitých zónách, jako je apex prostaty a přední stěna, kde vizuální lokalizační chyby obvykle přesahují 3 mm.

Omezení preoperativního zobrazování to zhoršují: MRI poskytuje vysokou anatomickou rozlišení (0,5 mm³), ale nemůže sledovat intraoperační deformaci orgánu; PSMA-PET/CT detekuje mikrometastázy s 98% senzitivitou, přesto prostorové registrační chyby mezi metabolickými/anatomickými daty přesahují 2 mm [4]. Současné multimodální fúzní přístupy jsou nedostatečné: Fúze založená na MRI přehlíží časná stádia lézí kvůli omezenému kontrastu nádoru; Fúze PSMA-PET/CT trpí metabolicko-anatomickým nesouladem.

Proto je pro vyřešení dilematu funkce versus vyléčitelnost nezbytný navigační systém umožňující současnou detekci subklinických lézí a dynamickou kompenzaci deformace.

K dokončení konstrukce intraoperačního navigačního systému jsme přijali následující přístupy: (1) Na PET/MRI před operací byly vyznačeny prostata a léze: alespoň dva lékaři nukleární medicíny nezávisle zhodnotili snímky a poté poskytli jednotnou zprávu; vnější kontura prostaty a trojrozměrné schéma léze pak byly vyznačeny urologem; (2) Na intraoperačním ultrazvuku byla vyznačena prostata: obraz prostaty byl zachycen v reálném čase ultrazvukem BK a poté vnější kontura prostaty byla vyznačena urologem; (3) Multimodální fúze trojrozměrné léze vyznačené ultrazvukem BK a PSMA-PET/MRI byla dosažena pomocí softwaru MIM vestavěného do ultrazvuku BK; (4) Intraoperační resekce byla vedena funkčním modulem Da Vinci Tilepro. Dosud bylo úspěšně dokončeno 6 případů a porovnáno se 6 pacienty s T3a náhodně vybranými z předchozích konvenčních operací. V současné době, kvůli malé velikosti vzorku, ačkoli rozdíly v chirurgických okrajích nedosáhly statisticky významného rozdílu, byl prokázán trend rozdílu. Kvůli krátkému sledovacímu období nebyly pooperační PSA a močové podmínky zařazeny do statistické kohorty.