Navegación por Fusión Multimodal PSMA-PET/RMN-Ultrasonido para Prostatectomía Radical Asistida por Robot Da Vinci: Un Ensayo Controlado Aleatorizado

El cáncer de próstata, la segunda neoplasia maligna más prevalente en hombres a nivel mundial, ha enfrentado durante mucho tiempo un dilema fundamental en la cirugía radical: equilibrar la preservación funcional frente a la eficacia oncológica. Aunque las técnicas de preservación nerviosa mejoran significativamente el control urinario postoperatorio y la función sexual (con la cirugía robótica logrando tasas de recuperación de continencia >80%), los enfoques convencionales que dependen de la evaluación visual intraoperatoria de los límites tumorales resultan en tasas de margen quirúrgico positivo (PSM) del 11% al 38%, aumentando el riesgo de recurrencia bioquímica por encima del 40% [1,2]. Para casos localmente avanzados, sacrificar estructuras funcionales para garantizar la radicalidad oncológica conduce a tasas de disfunción eréctil postoperatoria de hasta el 95% e incontinencia urinaria superior al 50% [3]. La esencia de este conflicto radica en: La resección extendida reduce las tasas de PSM pero daña los haces neurovasculares (NVBs) que gobiernan la micción y la función eréctil; La resección limitada preserva la función pero aumenta el riesgo de PSM debido a microlesiones residuales, particularmente en zonas anatómicamente complejas como el vértice prostático y la pared anterior, donde los errores de localización visual típicamente exceden los 3 mm.

Las limitaciones de la imagen preoperatoria exacerban esto: La RM ofrece alta resolución anatómica (0,5 mm³) pero no puede rastrear la deformación orgánica intraoperatoria; El PSMA-PET/TC detecta micrometástasis con un 98% de sensibilidad, pero los errores de registro espacial entre datos metabólicos/anatómicos exceden los 2 mm [4]. Los enfoques actuales de fusión multimodal son inadecuados: La fusión basada en RM pierde lesiones en etapas tempranas debido al contraste tumoral limitado; La fusión PSMA-PET/TC sufre de desalineación metabólico-anatómica.

Por lo tanto, un sistema de navegación que permita la detección simultánea de lesiones subclínicas y la compensación dinámica de deformación es imperativo para resolver el dilema función-versus-curatividad.

Hemos adoptado los siguientes enfoques para completar la construcción del sistema de navegación intraoperatoria: (1) En el PET/RM antes de la operación, se delinearon la próstata y la lesión: al menos dos médicos nucleares revisaron las imágenes de forma independiente y luego proporcionaron un informe unificado; el contorno externo de la próstata y el diagrama esquemático tridimensional de la lesión fueron luego delineados por un urólogo; (2) En la ecografía intraoperatoria, se delineó la próstata: la imagen de la próstata fue capturada en tiempo real por ecografía BK y luego el contorno externo de la próstata fue delineado por un urólogo; (3) La fusión multimodal de la lesión tridimensional delineada por ecografía BK y PSMA-PET/RM se logró mediante el software MIM integrado en la ecografía BK; (4) La resección intraoperatoria fue guiada por el módulo funcional Da Vinci Tilepro. Hasta ahora, se han completado con éxito 6 casos y se compararon con 6 pacientes T3a seleccionados aleatoriamente de cirugías convencionales previas. Actualmente, debido al tamaño reducido de la muestra, aunque las diferencias en los márgenes quirúrgicos no han alcanzado una diferencia estadísticamente significativa, se ha demostrado una tendencia de diferencia. Debido al corto período de seguimiento, las condiciones postoperatorias de PSA y micción no se han incluido en la cohorte estadística.