Navegação por Fusão Multimodal PSMA-PET/RMI-Ultrassom para Prostatectomia Radical Assistida por Robô Da Vinci: Um Ensaio Controlado Randomizado

O cancro da próstata, a segunda neoplasia maligna mais prevalente nos homens a nível global, tem enfrentado há muito um dilema central na cirurgia radical: equilibrar a preservação funcional com a eficácia oncológica. Embora as técnicas de poupança nervosa melhorem significativamente o controlo urinário pós-operatório e a função sexual (com a cirurgia robótica a alcançar taxas de recuperação da continência >80%), as abordagens convencionais que dependem da avaliação visual intraoperatória dos limites do tumor resultam em taxas de margem cirúrgica positiva (MCP) de 11%-38%, aumentando o risco de recidiva bioquímica para além de 40% [1,2]. Para casos localmente avançados, o sacrifício de estruturas funcionais para garantir a radicalidade oncológica leva a taxas de disfunção erétil pós-operatória até 95% e incontinência urinária superior a 50% [3]. A essência deste conflito reside em: A ressecção estendida reduz as taxas de MCP, mas danifica os feixes neurovasculares (FNV) que governam a micção e a função erétil; A ressecção limitada preserva a função, mas aumenta o risco de MCP devido a microlesões residuais – particularmente em zonas anatomicamente complexas como o ápice prostático e a parede anterior, onde os erros de localização visual tipicamente excedem 3 mm.

As limitações da imagem pré-operatória exacerbam isto: A RM oferece alta resolução anatómica (0,5 mm³), mas não consegue rastrear a deformação intraoperatória do órgão; O PSMA-PET/TC deteta micrometástases com 98% de sensibilidade, contudo os erros de registo espacial entre dados metabólicos/anatómicos excedem 2 mm [4]. As abordagens atuais de fusão multimodal são inadequadas: A fusão baseada em RM perde lesões em estádio inicial devido ao contraste limitado do tumor; A fusão PSMA-PET/TC sofre de desalinhamento metabólico-anatómico.

Assim, um sistema de navegação que permita a deteção simultânea de lesões subclínicas e a compensação dinâmica da deformação é imperativo para resolver o dilema função-versus-curatividade.

Adotámos as seguintes abordagens para completar a construção do sistema de navegação intraoperatória: (1) No PET/RM antes da operação, a próstata e a lesão foram delineadas: pelo menos dois médicos de medicina nuclear reviram independentemente as imagens e depois forneceram um relatório unificado; o contorno externo da próstata e o diagrama esquemático tridimensional da lesão foram então delineados por um urologista; (2) Na ecografia intraoperatória, a próstata foi delineada: a imagem da próstata foi capturada em tempo real pela ecografia BK e depois o contorno externo da próstata foi delineado por um urologista; (3) A fusão multimodal da lesão tridimensional delineada pela ecografia BK e pelo PSMA-PET/RM foi alcançada através do software MIM integrado na ecografia BK; (4) A ressecção intraoperatória foi guiada pelo módulo funcional Da Vinci Tilepro. Até ao momento, 6 casos foram concluídos com sucesso e comparados com 6 doentes T3a selecionados aleatoriamente de cirurgias convencionais anteriores. Atualmente, devido ao tamanho reduzido da amostra, embora as diferenças nas margens cirúrgicas não tenham atingido uma diferença estatisticamente significativa, foi demonstrada uma tendência de diferença. Devido ao curto período de seguimento, as condições pós-operatórias de PSA e micção não foram incluídas na coorte estatística.