Navigation par Fusion Multimodale PSMA-PET/IRM-Ultrasons pour la Prostatectomie Radicale Assistée par Robot Da Vinci : Un Essai Contrôlé Randomisé

Le cancer de la prostate, deuxième tumeur maligne la plus fréquente chez l'homme à l'échelle mondiale, a longtemps été confronté à un dilemme fondamental en chirurgie radicale : trouver l'équilibre entre la préservation fonctionnelle et l'efficacité oncologique. Bien que les techniques d'épargne nerveuse améliorent significativement le contrôle urinaire postopératoire et la fonction sexuelle (la chirurgie robotique permettant des taux de récupération de la continence > 80 %), les approches conventionnelles qui reposent sur l'évaluation visuelle peropératoire des limites tumorales entraînent des taux de marges chirurgicales positives (PSM) de 11 % à 38 %, augmentant le risque de récidive biochimique de plus de 40 % [1,2]. Pour les cas localement avancés, sacrifier les structures fonctionnelles pour garantir la radicalité oncologique conduit à des taux de dysfonction érectile postopératoire allant jusqu'à 95 % et d'incontinence urinaire dépassant 50 % [3]. L'essence de ce conflit réside dans : une résection étendue réduit les taux de PSM mais endommage les faisceaux neurovasculaires (NVB) qui gouvernent la miction et la fonction érectile ; une résection limitée préserve la fonction mais augmente le risque de PSM en raison de lésions microscopiques résiduelles, particulièrement dans les zones anatomiques complexes comme l'apex prostatique et la paroi antérieure, où les erreurs de localisation visuelle dépassent généralement 3 mm.

Les limitations de l'imagerie préopératoire exacerbent ce problème : l'IRM offre une haute résolution anatomique (0,5 mm³) mais ne peut suivre la déformation peropératoire de l'organe ; la TEP/TDM au PSMA détecte les micrométastases avec une sensibilité de 98 %, mais les erreurs de recalage spatial entre les données métaboliques et anatomiques dépassent 2 mm [4]. Les approches actuelles de fusion multimodale sont insuffisantes : la fusion basée sur l'IRM manque les lésions précoces en raison d'un faible contraste tumoral ; la fusion TEP/TDM au PSMA souffre d'un mauvais alignement métabolique-anatomique.

Ainsi, un système de navigation permettant à la fois la détection des lésions subcliniques et la compensation dynamique des déformations est impératif pour résoudre le dilemme fonction contre curabilité.

Nous avons adopté les approches suivantes pour achever la construction du système de navigation peropératoire : (1) Sur la TEP/IRM préopératoire, la prostate et la lésion ont été délimitées : au moins deux médecins nucléaires ont revu indépendamment les images puis fourni un rapport unifié ; le contour externe de la prostate et le schéma tridimensionnel de la lésion ont ensuite été délimités par un urologue ; (2) Sur l'échographie peropératoire, la prostate a été délimitée : l'image de la prostate a été capturée en temps réel par l'échographe BK puis le contour externe de la prostate a été délimité par un urologue ; (3) La fusion multimodale de la lésion tridimensionnelle délimitée par l'échographie BK et la TEP/IRM au PSMA a été réalisée grâce au logiciel MIM intégré à l'échographe BK ; (4) La résection peropératoire a été guidée par le module fonctionnel Da Vinci Tilepro. Jusqu'à présent, 6 cas ont été réalisés avec succès et comparés à 6 patients T3a sélectionnés aléatoirement parmi les chirurgies conventionnelles précédentes. Actuellement, en raison de la petite taille de l'échantillon, bien que les différences dans les marges chirurgicales n'aient pas atteint une différence statistiquement significative, une tendance à la différence a été démontrée. En raison de la courte période de suivi, le PSA postopératoire et les conditions de miction n'ont pas été inclus dans la cohorte statistique.